примерно так?
на постановление мирового судьи судебного участка №67 г. Москвы от «31» января 2012 г. по делу № 01-0001/67/2012.
31 января 2012 года мировым судьей ............................... судебного участка №67 г. Москвы в отношении меня был вынесен приговор по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.146 УК РФ.
С вынесенным приговором не согласен.
Мотивированная апелляционная жалоба будет предоставлена позже, после вручения приговора в полном объеме.
Сойдет. Все равно ничего лучшего пока придумать не сможете.