"Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения"
(утв. Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030)
(ред. от 29.01.1985)

Список изменяющих документов (в ред. Приказов Минздрава СССР от 10.10.1980 N 1050, от 05.11.1980 N 1149, от 08.12.1980 N 1230, от 25.02.1982 N 175, от 27.05.1982 N 502, от 04.01.1983 N 3, от 20.01.1983 N 72, от 16.05.1983 N 580, от 10.06.1983 N 710, от 11.01.1984 N 37, от 02.02.1984 N 125, от 31.07.1984 N 874, от 19.11.1984 N 1300, от 14.12.1984 N 1412, от 29.01.1985 N 106)

N п/п	Наименование формы	N формы	Формат	Вид документа	Срок хранения
1	2	3	4	5	6
	1.1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах
1.	Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации	001/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	25 лет
Нумерация дана в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 02.02.1984 N 125.
б/н	Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск	001-1/у	А4	Журнал	1 год
(введен Приказом Минздрава СССР от 02.02.1984 N 125)
2.	Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц	002/у	А4	-"-	50 лет
3.	Медицинская карта стационарного больного	003/у	А4	Тетрадь 8 стр.	25 лет <*>
4.	Медицинская карта прерывания беременности	003-1/у	А4	Тетрадь 4 стр.	5 лет
5.	История родов	096/у	А4	Тетрадь 8 стр.	25 лет
6.	История развития новорожденного	097/у	А4	-"-	-"-
7.	Температурный лист	004/у	А4	бланк	-"-
8.	Лист регистрации переливания трансфузионных сред	005/у	А5	-"-	-"-
9.	Журнал регистрации переливания трансфузионных сред	009/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	5 лет
10.	Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре	008/у	А4	-"-	пост.
11.	Журнал записи родов в стационаре	010/у	А4	-"-	25 лет
12.	Журнал учета сбора ретроплацентарной крови	006/у	А4	-"-	5 лет
13.	Журнал отделения (палаты) для новорожденных	102/у	А4	-"-	-"-
14.	Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования	027-2/у	А4	бланк	-"-
15.	Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием	027-1/у	А4	-"-	10 лет
16.	Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии	011/у	А4	-"-	25 лет
17.	Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения	012/у	А4	-"-	25 лет
18.	Протокол (карта) патологоанатомического исследования	013/у	А4	-"-	10 лет
19.	Направление на патологогистологическое исследование	014/у	А5	-"-	1 год
20.	Журнал регистрации поступления и выдачи трупов	015/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	5 лет
21.	Акт констатации биологической смерти	017/у	А5	бланк	25 лет
22.	Карта учета изъятия тканей	018/у	А5	бланк	5 лет
23.	Извещение о случае пересадки органа	019/у	А5	-"-	10 лет
24.	Паспорт на гомотрансплантант	020/у	А5	-"-	1 год
25.	Карта донора (трупа)	021/у	А5	-"-	5 лет
26.	Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении	022/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	3 года
27.	Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации	023/у	А4	-"-	-"-
28.	Журнал учета консервированного костного мозга	024/у	А4	-"-	-"-
29.	Акт об изъятии почки у трупа для трансплантации	033/у	А5	бланк	25 лет
30.	Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания	034/у	А6	-"-	-"-
31.	Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации	041/у	А6	-"-	-"-
32.	Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным	056/у	А4	-"-	50 лет
33.	Статистическая карта выбывшего из стационара	066/у	А5	-"-	10 лет
34.	Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара	066-1/у	А4	-"-	50 лет
35.	Листок учета движения больных и коечного фонда стационара	007/у	А4	-"-	1 год
36.	Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек	016/у	А4	-"-	-"-
	1.2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)
37.	Медицинская карта амбулаторного больного	025/у	А5	Тетрадь в обложке 24 стр.	25 лет
38.	Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного	025-1/у	А5	Тетрадь 6 стр.	25 лет
39.	Медицинская карта студента ВУЗа, учащегося среднего специального учебного заведения	025-3/у	А5	Тетрадь 12 стр.	5 лет
40.	Медицинская карта ребенка	026/у	А5	Тетрадь 11 стр.	10 лет
41.	История развития ребенка	112/у	А5	Тетрадь 8 стр.	25 лет
42.	Медицинская карта больного венерическим заболеванием	065/у	А5	Тетрадь 6 стр.	5 лет
43.	Медицинская карта больного грибковым заболеванием	065-1/у	А5	Тетрадь 4 стр.	5 лет
44.	Медицинская карта больного туберкулезом	081/у	А4	Тетрадь 16 стр.	10 лет
45.	Карта антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом	081-1/у	А5	Тетрадь 5 стр.	10 лет
46.	Индивидуальная карта беременной и родильницы	111/у	А4	Тетрадь 6 стр.	5 лет
47.	Медицинская карта стоматологического больного	043/у	А5	Тетрадь 5 стр.	5 лет
48.	Контрольная карта диспансерного наблюдения	030/у	А5	бланк	5 лет
49.	Контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больным	030-1/у	А5	-"-	5 ЭПК <**>
50.	Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения	030-2/у	А5	-"-	1 год
51.	Контрольная карта диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний)	030-3/у	А5	-"-	5 лет
52.	Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)	030-6/у	А5	-"-	-"-
53.	Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко)	030-5/у	А5	-"-	1 год
54.	Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений	030-4/у	А4	-"-	5 лет
55.	Именной список призывников, направленных для систематического лечения	054/у	А4	-"-	-"-
56.	Лечебная карта призывника	053/у	А4
57.	Карта обратившегося за антирабической помощью	045/у	А5	-"-	3 года
58.	Карта подлежащего периодическому осмотру	046/у	А5
59.	Карта профилактически осмотренного с целью выявления	047/у	А5	-"-	1 год
60.	Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру	048/у	А4	бланк	1 год после составления годового отчета
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 10.06.1983 N 710)
61.	Журнал учета профилактических осмотров полости рта	049/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	-"-
62.	Карта профилактических флюорографических обследований	052/у	А5	бланк	-"-
63.	Карта профилактических прививок	063/у	А5	-"-	5 лет
64.	Журнал учета профилактических прививок	064/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	3 года
65.	Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ	055/у	А5	бланк	10 лет
66.	Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена	061/у	А4	Тетрадь 4 стр.	3 года
67.	Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена	062/у	А5	Тетрадь 28 стр.	5 лет
68.	Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях	067/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	3 года
69.	Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий	068/у	А4	-"-	-"-
70.	Талон на прием к врачу	025-4/у	А8	бланк	1 год после составления годового отчета
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 10.06.1983 N 710)
71.	Карточка предварительной записи на прием к врачу	040/у	А5	-"-	1 год
72.	Книга записи вызовов врача на дом	031/у	А4	Книга в обложке 96 стр.	3 года
73.	Журнал записи амбулаторных операций	069/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	5 лет
74.	Журнал записи родовспоможения на дому	032/у	А4	-"-	-"-
75.	Журнал регистрации посещения изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники	059/у	А4	-"-	3 года
76.	Справка для получения путевки	070/у	А5	бланк	-
77.	Санаторно-курортная карта для взрослых и подростков	072/у	А4	-"-	-
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 16.05.1983 N 580)
78.	Санаторно-курортная карта для детей	076/у	А5	-"-	-
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 16.05.1983 N 580)
79.	Путевка в детский санаторий	077/у	А5	-"-	-
80.	Направление в санаторий для больных туберкулезом	078/у	А5	-"-	-
81.	Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь	079/у	А5	-"-	-
82.	Медицинское заключение на ребенка (подростка) инвалида с детства в возрасте до 16 лет	080/у	А5	-"-	-
83.	Медицинская справка (для выезжающего за границу)	082/у	А5	-"-	-
84.	Медицинская справка для представления в госавтоинспекцию	083/у	А5	-"-	-
Нумерация дана в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 04.01.1983 N 3.
б/н	Журнал медицинской комиссии по освидетельствованию водителей и кандидатов в водители для определения их годности к управлению автомототранспортом и городским электротранспортом	083-1/У	А4	Журнал 18 стр.	10 лет
(введен Приказом Минздрава СССР от 04.01.1983 N 3)
85.	Медицинская справка (врачебное профессиональное заключение)	086/у	А5	-"-	-
86.	Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу	084/у	А5	-"-	-
87.	Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)	116/у	А4	Тетрадь в обложке 24 стр.	5 лет
88.	Карта участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)	085/у	А4	Тетрадь 8 стр.	5 лет
89.	Книга записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения	087/у	А4	Книга в обложке 96 стр.	-"-
90.	Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов	025-2/у	А5	бланк	до конца года
91.	Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении	071/у	А3	-"-	1 год
92.	Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений, травм	071-1/у	А3	-"-	-"-
93.	Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации	039/у	А4	-"-	1 год после составления годового отчета
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 10.06.1983 N 710)
94.	Дневник работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, ФАП, колхозного роддома	039-1/у	А4	бланк	1 год
95.	Дневник учета работы врача-стоматолога	039-2/у	А4	-"-	-"-
96.	Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога	037/у	А4	-"-	-"-
97.	Дневник учета работы врача-стоматолога-ортодонта	039-3/у	А4	-"-	-"-
98.	Дневник работы врача-стоматолога-ортопеда	039-4/у	А4	-"-	-"-
99.	Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда	037-1/у	А4	-"-	-"-
	1.3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)
100.	Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты	028/у	А6	бланк	1 год
101.	Направление на ВТЭК	088/у	А4	бланк	3 года
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 29.01.1985 N 106)
102.	Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции	057/у	А5	-"-
103.	Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного	027/у	А5	-"-	-"-
104.	Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы	113/у	А5	бланк	5 лет
105.	Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры	042/у	А5	бланк	1 год
106.	Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)	044/у	А5	-"-	-"-
107.	Журнал записи рентгенологических исследований	050/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	5 лет
108.	Карта больного, подвергающегося лучевой терапии	051/у	А4	бланк	5 лет
109.	Дневник учета работы рентгенодиагностического отделения (кабинета)	039-5/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	1 год
110.	Журнал учета процедур	029/у	А4
111.	Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)	073/у	А6	бланк	пост.
112.	Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку	058/у	А5	бланк	1 год
113.	Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания	089/у	А5	бланк	3 года
114.	Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования	090/у	А5
115.	Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании	091/у	А5	бланк	1 год
116.	Извещение о спортивной травме	092/у	А5
117.	Извещение о побочном действии лекарственного препарата	093/у	А4
118.	Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью	065-2/у	А5	бланк	5 лет
119.	Журнал учета инфекционных заболеваний	060/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	3 года
120.	Справка о временной нетрудоспособности при заболевании вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также отравления алкоголем	094/у	А4с	бланк	1 год
121.	Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта	095-1/у	А4
122.	Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение	095/у	А4
123.	Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы	100/у	А5	-"-	25 лет
124.	Акт психиатрического освидетельствования осужденного	101/у	А5	-"-	пост.
125.	Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении	104/у	А5
126.	Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы	105/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	50 лет
127.	Журнал для записи заключений ВКК	035/У	А4	-"-	3 года
128.	Книга регистрации листков нетрудоспособности	036/у	А4	Книга в обложке 96 стр.	3 года
129.	Журнал учета санитарно-просветительной работы	038-0/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	1 год
130.	Медицинское свидетельство о рождении (с корешком)	103/у-84	А4	бланк	Корешок свидетельства хранится в учреждении, выдавшем свидетельство, 1 год после календарного года, в котором выдано свидетельство
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300)
131.	Врачебное свидетельство о смерти (с корешком)	106/у-84	А4	бланк	-"-
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300)
132.	Фельдшерская справка о смерти (с корешком)	106-1/у-84	А5	бланк	-"-
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300)
133.	Врачебное свидетельство о перинатальной смерти (с корешком)	106-2/у-84	А4	бланк	-"-
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300)
Нумерация дана в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300.
1.	Сигнальное извещение к врачебному свидетельству (фельдшерской справке) о смерти	106-3/у-84	А6	бланк	-
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300)
134.	Рецепт (взрослый, детский)	107/у	А6	-"-	-
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.02.1982 N 175)
135.	Рецепт (бесплатно, оплата 20% стоимости)	108/у	А6	-"-	-
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.02.1982 N 175)
	1.4. Медицинская учетная документация других типов лечебно-профилактических учреждений
137.	Журнал регистрации амбулаторных больных	074/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	10 ЭПК
138.	Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАП, колхозного роддома	075/у	А4	Тетрадь в обложке 48 стр.	50 лет
139.	Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома	098/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.
140.	История родов для колхозного роддома, фельдшерско-акушерского пункта	099/у	А4	бланк	25 лет
141.	Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи	109/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	3 года
142.	Карта вызова скорой медицинской помощи	110/у	А5	бланк	1 год
143.	Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи	114/у	А4с	-"-	-"-
144.	Дневник работы станции скорой медицинской помощи	115/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	3 года
145.	Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи	117/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	3 года
146.	Задание на санитарный полет	118/у	А5	бланк	1 год
147.	Задание врачу-консультанту	119/у	А4с	-"-	-"-
148.	Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)	120/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	3 года
149.	Журнал учета приема детей в дом ребенка	121/у	А4	-"-	75 лет
150.	Журнал учета приема детей в ясли	122/у	А4	-"-	5 лет
151.	Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях	123/у	А4	бланк	1 год
152.	Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)	124/у	А4	-"-	-"-
153.	Журнал изолятора, изоляционной комнаты	125/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	1 год
154.	Справка, подтверждающая наличие заболевания, дающего право на отмену взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан СССР	126/у	А5с	бланк	50 лет
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 10.10.1980 N 1050)
Нумерация дана в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 05.11.1980 N 1149.
б/н	Контрольный журнал регистрации группы и резус-принадлежности крови	127/у	А4	журнал	10 лет
(введен Приказом Минздрава СССР от 05.11.1980 N 1149)
Нумерация дана в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 08.12.1980 N 1230.
1.	Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний	128/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	3 года
(введен Приказом Минздрава СССР от 08.12.1980 N 1230)
ИС NORMPROD: примечание. Учетная форма 129/у была введена Приказом Минздрава СССР, МВД СССР N 725/237 ДСП от 23.07.1982. Однако в связи с тем, что Приказ не подлежал опубликованию, текст формы не отражен в данной редакции документа.
б/н	Карточка-сообщение о постановке на специальный учет (снятие с учета) психически больного, представляющего общественную опасность	129/у
(введена Приказом Минздрава СССР, МВД СССР N 725/237 ДСП от 23.07.1982)
Нумерация дана в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 20.01.1983 N 72.
б/н	Журнал учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете (центре)	130/У	А-4	Журнал 48	10 лет
(введен Приказом Минздрава СССР от 20.01.1983 N 72)
Нумерация дана в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 11.01.1984 N 37.
1.	Карта учета диспансеризации	131/у	А5	бланк	1 год после закрытия
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 11.01.1984 N 37)
Нумерация дана в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 14.12.1984 N 1412.
1.	Карточка больного сахарным диабетом	132/у	А7	бланк	-
(введена Приказом Минздрава СССР от 14.12.1984 N 1412)
	1.5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы
155.	Заключение эксперта (экспертиза трупа)	170/у	А4	бланк	25 лет
156.	Акт судебно-медицинского исследования трупа	171/у	А4	-"-	-"-
157.	Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого)	172/у	А4	-"-	-"-
158.	Акт судебно-медицинского освидетельствования	173/у	А4	-"-	-"-
159.	Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств)	174/у	А4	-"-	-"-
160.	Акт судебно-медицинского (судебно-химического) исследования	175/у	А4	-"-	-"-
161.	Акт судебно-гистологического исследования	176/у	А4	-"-	-"-
162.	Акт судебно-химического исследования	177/у	А4	-"-	-"-
163.	Направление в судебно-медицинскую лабораторию	178/у	А5	-"-	10 лет
164.	Направление на судебно-химическое исследование	179/у	А5	-"-	-"-
165.	Направление на судебно-гистологическое исследование	180/у	А4	-"-	-"-
166.	Журнал регистрации трупов в судебно-медицинском морге	181/у	А3	Журнал в обложке 96 стр.	10 лет
167.	Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете)	182/у	А3	-"-	-"-
168.	Журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел	183/у	А3	-"-	-"-
169.	Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории	184/у	А3	-"-	-"-
170.	Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории	185/у	А3	-"-	-"-
171.	Журнал регистрации трупной крови в лаборатории	186/у	А3	-"-	-"-
172.	Статистическая карта судебно-медицинской экспертизы трупа	187/у	А4	бланк	10 лет
173.	Заключение (экспертиза по материалам дела) N	188/у	А4	-"-	-"-
174.	Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к "Заключению эксперта" (Акту)	189/у	А5	-"-	-"-
175.	Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении	190/у	А3	Журнал в обложке 96 стр.	-"-
176.	Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге	191/у	А3	-"-	-"-
177.	Этикетка на банку	192/у	А7	бланк	-
	1.6. Медицинская учетная документация лабораторий в составе лечебно-профилактических учреждений
178.	Направление на анализ	200/у	А6	бланк	1 м-ц
179.	Направление на гематологический, общеклинический анализ	201/у	А5	-"-	-"-
180.	Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости	202/у	А5	-"-	-"-
181.	Направление на цитологическое исследование и результат исследования	203/у	А5	-"-	-"-
182.	Направление на микробиологическое исследование	204/у	А5	-"-	-"-
183.	Направление на санитарно-микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования	205/у	А4	-"-	-"-
184.	Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования	206/у	А4	-"-	-"-
185.	Направление для исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования	207/у	А4	-"-	-"-
186.	Этикетка для посуды с биоматериалом	208/у	А7	-"-	-"-
187.	Результат анализа	209/у	А6	-"-	25 лет
188.	Анализ мочи	210/у	А5	-"-	-"-
189.	Анализ мочи по Зимницкому	211/у	А5	-"-	-"-
190.	Анализ мочи - глюкоза и кетоновые тела	212/у	А6	-"-	-"-
191.	Глюкозурический профиль	213/у	А5	-"-	-"-
192.	Анализ мочи - активность альфа-амилазы	214/у	А6	-"-	-"-
193.	Анализ - определение количества форменных элементов мочи	215/у	А6	-"-	-"-
194.	Анализ мокроты	216/у	А6	-"-	-"-
195.	Анализ секрета простаты	217/у	А5	-"-	-"-
196.	Анализ отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки	218/у	А5	-"-	-"-
197.	Анализ кала	219/у	А5	-"-	-"-
198.	Анализ кала - яйца гельминтов, скрытая кровь, стеркобилин, билирубин	220/у	А6	-"-	-"-
199.	Анализ желудочного содержимого	221/у	А5	-"-	-"-
200.	Анализ дуоденального содержимого	222/у	А4	-"-	-"-
201.	Анализ спинномозговой жидкости	223/у	А5	-"-	-"-
202.	Анализ крови	224/у	А5	-"-	-"-
203.	Анализ крови - гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, скорость (реакция) оседания эритроцитов	225/у	А6	бланк	25 лет
204.	Анализ крови - определение диаметра эритроцитов	226/у	А6	-"-	-"-
205.	Анализ пунктата костного мозга	227/у	А4	-"-	-"-
206.	Биохимический анализ крови	228/у	А4	-"-	-"-
207.	Анализ - белковые фракции сыворотки крови (метод электрофореза)	229/у	А6	-"-	-"-
208.	Анализ - липопротеиды сыворотки крови	230/у	А6	-"-	-"-
209.	Анализ крови - содержание глюкозы	231/у	А6	-"-	-"-
210.	Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой, галактозой	232/у	А6	-"-	-"-
211.	Анализ - содержание электролитов	233/у	А6	-"-	-"-
212.	Анализ - активность ферментов сыворотки крови	234/у	А5	-"-	-"-
213.	Анализ крови - содержание гормонов и медиаторов	235/у	А5	-"-	-"-
214.	Анализ мочи - содержание гормонов и медиаторов	236/у	А5	-"-	-"-
215.	Анализ - показатели системы свертывания крови	237/у	А4	-"-	-"-
216.	Анализ - показатели системы свертывания крови (сокращенный анализ)	238/у	А5	-"-	-"-
217.	Результат микробиологического исследования	239/у	А6	-"-	-"-
218.	Результат микробиологического исследования и определение чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам	240/у	А4	-"-	-"-
219.	Анализ крови - реакция Вассермана и др.	241/у	А5	-"-	-"-
220.	Анализ крови - реакция Видаля, Райта, Хеддльсона и др.	242/у	А5	-"-	-"-
221.	Анализ крови - антистрептолизин-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа, С-реактивный белок, ревматоидный фактор	243/у	А6	-"-	-"-
222.	Анализ - иммуноглобулины	244/у	А5	-"-	-"-
223.	Анализ - альфа-фетопротеин, австралийский антиген	245/у	А6	-"-	-"-
224.	Анализ - гемолитическая активность комплемента	246/у	А6	-"-	-"-
225.	Карта динамики лабораторных показателей (анализ мочи)	247/у	А5	бланк	3 года
226.	Карта динамики лабораторных показателей (анализ крови)	248/у	А5	-"-	-"-
227.	Карта динамики лабораторных показателей (биохимический анализ крови)	249/у	А4	-"-	-"-
228.	Журнал регистрации анализов и их результатов	250/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	-"-
229.	Рабочий журнал лабораторных исследований	251/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	1 год
230.	Журнал регистрации микробиологических и паразитологических исследований	252/у	А4	-"-	3 года
231.	Рабочий журнал микробиологических исследований	253/у	А4	-"-	1 год
232.	Журнал регистрации исследований и результатов определения чувствительности микроорганизмов к химио-терапевтическим препаратам	254/у	А4	-"-	3 года
233.	Журнал регистрации микробиологических исследований на туберкулез	255/у	А4	-"-	-"-
234.	Журнал приготовления и контроля питательных сред	256/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	1 год
235.	Журнал контроля работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклава)	257/у	А4	-"-	-"-
236.	Рабочий журнал исследований на стерильность	258/у	А4	-"-	-"-
237.	Журнал регистрации серологических исследований	259/у	А4	-"-	3 года
238.	Журнал регистрации серологических исследований (диагностика сифилиса)	260/у	А4	-"-	-"-
239.	Листок ежедневного учета работы врача-лаборанта	261/у	А4	бланк	1 год
240.	Журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории	262/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	1 год
241.	Журнал приема и выдачи шприцов, инструментария, материалов	263/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	1 год
	1.7. Медицинская учетная документация санитарно-профилактических учреждений
242.	Журнал перечня объектов, подлежащих государственному санитарному надзору	300/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	10 лет
243.	Заключение по отводу земельного участка под строительство	301/у	А4	бланк	до минования надобн.
244.	Журнал регистрации заключений по отводу земельных участков под строительство	302/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	10 лет ЭПК
245.	Заключение по проекту	303/у	А4	бланк	10 лет
246.	Журнал регистрации проектов и заключений по проектам	304/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	10 лет
247.	Карта предупредительного санитарного надзора строящегося, реконструируемого объекта	305/у	А4	бланк	5 лет
248.	Постановление о запрещении, приостановлении	306/у	А4	-"-	-"-
249.	Карта объекта текущего санитарного надзора	307/у	А4	-"-	пост.
250.	Книга для записи санитарного состояния учреждения	308/у	А4	Книга в обложке 48 стр.	3 года
251.	Протокол о нарушении санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил	309/у	А4	бланк	5 лет
252.	Постановление о наложении штрафа	310/у	А4	бланк	3 года
253.	Журнал регистрации постановлений о наложении штрафа	311/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	5 лет
254.	Предложение об удержании неуплаченного штрафа	312/у	А4	бланк	3 года
255.	Повестка для дачи объяснения о нарушении санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил	313/у	А5	-"-	1 год
256.	Предложение об отстранении от работы	314/у	А5	-"-	-"-
257.	Акт санитарного обследования	315/у	А5	-"-	5 лет
258.	Акт по приему оздоровительного учреждения	316/у	А5	-"-	-"-
259.	Разрешение на вывоз детей в оздоровительные учреждения, выданное предприятию (организации), в ведении которого находится данное учреждение	317/у	А5	-"-	1 год
260.	Акт (санитарный паспорт) по приему лагеря студенческого строительного, сельскохозяйственного отряда и отряда трудовых объединений старшеклассников	318/у	А5	-"-	5 лет
261.	Учетная карточка общественного санитарного инспектора	319/у	А5	-"-	1 год
262.	Акт обследования общественным санитарным инспектором	320/у	А5	бланк	1 год
263.	Журнал регистрации подготовки общественных санитарных инспекторов и числа инструктивных занятий с ними	321/у	А5	Журнал в обложке 48 стр.	1 год
264.	Журнал регистрации проб и выдачи результатов исследования	322/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	10 лет
265.	Акт отбора проб воды	323/у	А4	бланк	5 лет
266.	Журнал учета результатов исследований воды, поверхностных водоемов, прибрежных зон морей, сточных вод	324/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	10 лет ЭПК
267.	Протокол исследования воды поверхностных водоемов, прибрежных зон морей и сточных вод	325/у	А4	бланк	10 лет ЭПК
268.	Журнал учета результатов исследований питьевой воды централизованного и нецентрализованного водоснабжения	326/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	10 лет
269.	Протокол исследования питьевой воды	327/у	А5	бланк	5 лет
270.	Журнал регистрации результатов исследования воздуха	328/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	10 лет
271.	Протокол исследования воздуха населенных мест	329/у	А5	бланк	5 лет
272.	Протокол исследования воздуха закрытых помещений	330/у	А5	бланк	10 лет
273.	Журнал регистрации проб и результатов исследования почвы	331/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	10 лет
274.	Протокол исследования проб почвы	332/у	А5	бланк	5 лет
275.	Протокол измерений напряженности электромагнитного поля	333/у	А5	-"-	10 лет ЭПК
276.	Протокол измерений шума и вибрации	334/у	А5	-"-	-"-
277.	Протокол измерений освещенности	335/у	А5	-"-	5 лет
278.	Протокол измерений метеорологических факторов	336/у	А5	-"-	-"-
279.	Акт отбора изделий (посуда, игрушки, одежда и др.) из полимерных и других материалов	337/у	А5	-"-	3 года
280.	Журнал регистрации проб и результатов исследований (посудо-хозяйственных изделий, одежды, игрушек и т.д.) из полимерных и др. материалов	338/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	10 лет ЭПК
281.	Протокол исследования изделий из полимерных и других материалов	339/у	А5	бланк	5 лет
282.	Журнал регистрации кумулятивных свойств вещества	340/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	10 лет ЭПК
283.	Журнал регистрации токсикологических исследований	341/у	А4	-"-	5 лет ЭПК
284.	Акт отбора проб пищевых продуктов	342/у	А5	бланк	3 года
285.	Протокол исследований проб пищевых продуктов	343/у	А5	бланк	5 лет
286.	Акт отбора кулинарных изделий	344/у	А4	-"-	3 года
287.	Протокол исследования готовых блюд и полуфабрикатов	345/у	А4	-"-	5 лет
288.	Журнал учета результатов исследования проб пищевых продуктов	346/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	5 лет ЭПК
289.	Журнал регистрации проб и результатов исследования готовых блюд и рационов на калорийность и химический состав	347/у	А4	-"-	3 года ЭПК
290.	Наряд на эвакуацию инфекционного больного	348/у	А5	бланк	1 год
291.	Журнал учета эвакуации инфекционных больных	349/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	5 лет
292.	Наряд на заключительную дезинфекцию	350/у	А5	бланк	1 год
293.	Сопроводительная в дезкамеру	351/у	А5	-"-	-"-
294.	Акт контроля работы дезинфекционной камеры	352/у	А4	-"-	5 лет
295.	Журнал регистрации дезинфекции (дезинсекции) одежды, постельных принадлежностей, обуви и др. в дезинфекционных камерах	353/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	3 года
296.	Журнал учета дезинфекции в инфекционных очагах	354/у	А4	-"-	-"-
297.	Карта контроля проведения текущей дезинфекции в очаге	355/у	А5	бланк	1 год
298.	Протокол исследования дезинфекционных средств	356/у	А5	-"-	5 лет
299.	Карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания	357/у	А4	-"-	3 года ЭПК
300.	Карта контроля организации и проведения текущей дезинфекции по лечпрофучреждению, детскому, подростковому учреждению и др.	358/у	А5	-"-	1 год
301.	Журнал регистрации лабораторного контроля качества дезинфекции	359/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	3 года ЭПК
302.	Журнал регистрации пищевых отравлений	360/у	А4	-"-	10 лет ЭПК
303.	Журнал регистрации экстренных извещений о пищевых и профессиональных отравлениях	361/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	5 лет
304.	Акт расследования профотравления и профзаболев.	362/у	А5	бланк	пост.
305.	Журнал учета лиц, у которых впервые обнаружено профессиональное отравление или профессиональное заболевание	363/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	10 лет ЭПК
306.	Карта учета носителя бактерий брюшного тифа, паратифов A, B	364/у	А5	бланк	10 лет
307.	Журнал регистрации обследуемых на возбудителей паразитарных заболеваний	365/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	5 лет ЭПК
308.	Журнал учета качества предстерилизационной обработки	366/у	А4	-"-	1 год
309.	Учетно-контрольная карта объекта (строения)	367/у	А4	Тетрадь 12 стр.	пост.
310.	Журнал учета численности членистоногих и результатов экстенсивных обследований на наличие малярийных комаров и клещей - орнитодории	368/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	3 года ЭПК
311.	Журнал учета работы по борьбе с личиночными стадиями малярийных комаров и других кровососущих двукрылых	369/у	А4	-"-	-"-
312.	Журнал учета истребительных мероприятий против имаго кровососущих членистоногих	370/у	А4	-"-	-"-
313.	Сводная ведомость учета результатов рекогносцировочных обследований территории района, области, края на наличие иксодовых клещей - переносчиков КЭ, ОТЛ, КГЛ, КСТА	371/у	А4	бланк	-"-
314.	Журнал учета основных фенологических явлений энтомофауны и клещей в сезон	372/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	-"-
315.	Паспорт водоема по состоянию на _________	373/у	А5	бланк	5 лет
316.	Журнал учета сезонной динамики численности основных представителей энтомофауны и клещей	374/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	3 года ЭПК
317.	Сводная ведомость за сезон (видовой состав группы членистоногих)	375/у	А4	бланк	10 лет ЭПК
318.	Журнал учета показателей прокормления преимагинальных стадий клещей мелкими млекопитающими	376/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	3 года
319.	Карта учета численности иксодовых клещей на крупном рогатом скоте	377/у	А4	бланк	-"-
320.	Направление на исследование	378/у	А5с	-"-	1 год
321.	Журнал регистрации санитарно-микробиологических и санитарно-гельминтологических исследований	379/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	3 года
322.	Рабочий журнал микробиологического исследования воздуха	380/у	А4	-"-	1 год
323.	Рабочий журнал микробиологического исследования смывов	381/у	А4	-"-	-"-
324.	Рабочий журнал микробиологических исследований лекарственных форм	382/у	А4	Журнал в обложке 48 стр.	1 год
325.	Рабочий журнал микробиологических исследований воды по ГОСТ "Вода питьевая"	383/у	А4	Журнал в обложке 96 стр.	-"-
326.	Рабочий журнал микробиологических исследований консервов	384/у	А4	-"-	-"-
327.	Рабочий журнал микробиологических исследований пищевых продуктов	385/у	А4	-"-	-"-
328.	Рабочий журнал вирусологических исследований	386/у	А4	-"-	-"-
329.	Наряд	387/у	А5	бланк	1 год
ИС NORMPROD: примечание. Приказом Минздрава СССР в формы 388/у, 389/у и 390/у были внесены изменения.
330.	Акт отбора проб сельскохозяйственной продукции и продуктов питания для определения остаточных количеств пестицидов	388/У	А5	бланк	3 года
(введен Приказом Минздрава СССР от 27.05.1982 N 502)
331.	Журнал учета результатов исследований проб сельскохозяйственной продукции и продуктов питания на содержание остаточных количеств пестицидов	389/У	А4	журнал в обложке 48 стр.	3 года
(введен Приказом Минздрава СССР от 27.05.1982 N 502)
332.	Информационная карта о результатах анализа на остаточное количество пестицидов в сельскохозяйственной продукции и продуктах питания	390/У	А4	бланк	1 год
(введен Приказом Минздрава СССР от 27.05.1982 N 502)

Формат бланков	Доля бумажного листа	Формат бланков после обрезки в мм	Формат полосы набора в кв.
А1	1	576 х 814	30 1/2 х 41 1/2
А2	1/2	407 х 576	20 3/4 х 30
А3	1/4	288 х 407	14 3/4 х 20 1/2
А4	1/8	203 х 288	10 1/4 х 15
А5	1/16	144 х 203	7 х 10 1/4
А6	1/32	101 х 144	4 3/4 х 7
А7	1/64	72 х 101	3 х 4 3/4
А8	1/128	50 х 72	2 х 3 1/4
А9	1/256	36 х 50	1 1/2 х 2
А-п2	1/3	288 х 542	15 x 30
А-п3	1/4	271 х 288	14 x 15
А-п4	1/12	144 х 271	7 x 14
А-п5	1/24	135 х 144	6 1/2 x 7
А-п6	1/48	72 х 135	2 3/4 x 7
А-п7	1/96	67 х 72	2 3/4 x 3 1/2
А-п8	1/192	36 х 67	1 1/2 x 2 3/4

N п/п	Поступление		Фамилия, И., О.	Дата рождения	Постоянное место жительства или адрес родственников, близких и N телефона	Каким учреждением был направлен или доставлен	Отделение, в которое помещен больной
	дата	час
1	2	3	4	5	6	7	8

N карты стационарного больного (истории родов)	Диагноз направившего учреждения	Выписан, переведен в другой стационар, умер (вписать и указать дату и название стационара, куда переведен)	Отметка о сообщении родственникам или учреждению	Если не был госпитализирован		Примечание
				указать причину и принятые меры	отказ в приеме первичный, повторный (вписать)
9	10	11	12	13	14	15

N п/п	Ф.И.О. больного	N мед. карты	Срок лечебного отпуска, установленный лечащим врачом	Время и дата ухода больного в лечебный отпуск	Адрес, по которому будет находиться больной в отпуске	Время и дата прихода больного из лечебного отпуска	Число дней (часов) пребывания больного в отпуске	Подпись м/сестры отделения, принявшей больного	Примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

N п/п	Дата и время поступления (число, месяц, час, мин.)	Фамилия, имя, отчество	Постоянное место жительства (для приезжих, также адрес временного местожительства) N телефона	Каким учреждением направлена или кем доставлена	Диагноз при поступлении	Отделение в которое направлена
1	2	3	4	5	6	7

Дата родов		Сведения о родившихся			Заключительный диагноз	Исход: выписана, переведена (куда), умерла (вписать и указать дату)		Отметки о регистрации в органах ЗАГСа перинатального свидетельства о смерти
число месяц	час мин.	пол	масса (вес)	живой, мертвый (вписать)
						родильница	беременная
8	9	10	11	12	13	14	15	16

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.
Оперировал

Даты	ДНЕВНИК

Дата		Первые сутки	Назначения
Т град. У Т град. В Пульс		Жалобы _________________________________ Общее состояние _________________________ Живот при пальпации: болезненный, безболезненный, мягкий, напряженный Выделения: кровянистые, серозные, обильные, умеренные, незначительные Стул ___________ мочеиспускание __________ Врач _______________
АД
Дата		Вторые сутки	Назначения
Т град. У Т град. В Пульс		Жалобы _________________________________ Общее состояние _________________________ Живот при пальпации: болезненный, безболезненный, мягкий, напряженный Выделения: кровянистые, серозные, обильные, умеренные, незначительные Стул __________ мочеиспускание ___________ Врач _______________
АД
Дата		Третьи сутки	Назначения
Т град. У Т град. В Пульс		Жалобы _________________________________ Общее состояние _________________________ Живот при пальпации: болезненный, безболезненный, мягкий, напряженный Выделения: кровянистые, серозные, обильные, умеренные, незначительные Стул __________ мочеиспускание ___________ Врач _______________
АД

Дата, час	Состояние	Примечание

Дата, час	Состояние	Примечание

Дата	Общее состояние	Состояние молочных желез	Высота дна матки	Лохии	Функция		Назначения
					мочевого пузыря	кишечника
1	2	3	4	5	6	7	8

Дата	Общее состояние	Состояние молочных желез	Высота дна матки	Лохии	Функция		Назначения
					мочевого пузыря	кишечника
1	2	3	4	5	6	7	8

Числа месяца

День пребывания

n

t

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

120

41 град.

110

40 град.

100

39 град.

90

38 град.

80

37 град.

70

36 град.

60

35 град.

	Мать	Отец	Ребенок
Группа крови
Резус-принадлежность

	Число	Месяц	Год	Час.	Мин.	Приемный журнал N ________ Палата ребенка N ___________ Кровать ребенка N __________ Палата матери N ____________ Кровать матери N ___________ Ребенок переведен в палату ___ ____________________________ кровать N ___________________ Дата перевода
Родился
Поступил
Выписан
Умер
Переведен
Куда

Пол	Родился живой, мертвый	Доношенный, недоношенный	Масса (вес)	Рост	Окружность	Асфиксия
					головы груди	продолжит.	меры оживл.

Время после рождения	Сердцебиение	Дыхание	Окраска кожи	Тонус мышц	Рефлексы	Оценка в баллах

Дата

День жизни

Температура

Масса (вес)

Изменение состояния

Активность сосат. рефлекса

Характер стула

Мочеиспускание

Время отпадения пуповины

Состояние пуповичной ранки

Подпись

наличие приступов асфиксии

слизистая

кожных покровов

глаз

рта

1

У

В

2

У

В

3

У

В

4

У

В

5

У

В

6

У

В

7

У

В

Дата	День жизни	Доза	N серии вакцины	Срок годности	Реакция на прививку	Подпись

День жизни		1		2		3		4		5
		грудное	докорм	грудное	докорм	грудное	докорм	грудное	докорм	грудное	докорм
	часы кормления
В	час.
В	час.
В	час.
В	час.
В	час.
В	час.
В	час.
Всего

День жизни		6		7		8		9		10
		грудное	докорм	грудное	докорм	грудное	докорм	грудное	докорм	грудное	докорм
	часы кормления
В	час.
В	час.
В	час.
В	час.
В	час.
В	час.
В	час.
Всего

Дата	День жизни	Данные осмотра, обследования	Назначения

Дата	День жизни	Данные осмотра, обследования	Назначения

Дата	День жизни	Данные осмотра, обследования	Назначения

Дата
День болезни
День пребывания в стационаре			1		2		3		4		5		6		7		8		9		10		11		12		13		14		15
П	АД	Т град.	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в
140	200	41
120	175	40
100	150	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул
Ванна

Дата
День болезни
День пребывания в стационаре			16		17		18		19		20		21		22		23		24		25		26		27		28		29		30		31
П	АД	Т град.	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в
140	200	41
120	175	40
100	150	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул
Ванна

N п/п	Дата	Показания к переливанию трансфузионной среды	Способ переливания	К-во мл	Паспорт трансфузионной среды						Пробы			Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ	Подпись врача (разборчиво)
					трансфузионная среда	групповая принадлежность	резуспринадлежность	N этикетки, серия препарата, завод-изготовитель	дата заготовки	фамилия донора	индивидуальной совместим.		Биологическая
											группа	резус
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

N п/п	Дата	Показания к переливанию трансфузионной среды	Способ переливания	К-во мл	Паспорт трансфузионной среды						Пробы			Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ	Подпись врача (разборчиво)
					трансфузионная среда	групповая принадлежность	резуспринадлежность	N этикетки, серия препарата, завод-изготовитель	дата заготовки	фамилия донора	индивидуальной совместим.		Биологическая
											группа	резус
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Регистрация переливания трансфузионных сред
N п/п	Дата переливания	Переливание первичное или повторное	Фамилия, имя и отчество больного	Возраст (детей до 1-го года - число месяцев, дней)	N карты стационарного больного	Группа крови и резус-фактор больного	Показания к переливанию	Трансфузионная среда
								кровь (групповая и резус-принадлежность	компоненты и препараты крови (групповая и резус-принадлежность	гемодинамические препараты (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Регистрация переливания трансфузионных сред
Трансфузионная среда		Доза перелитой трансфузионной среды (мл)	Паспорт флакона		Способ переливания крови	Трансфузионные реакции (слабая, средняя, сильная)	Осложнения после переливания	Подпись врача (разборчиво)
дезинтоксикационные (гемодез, полидез)	препараты для парентерального белкового питания (гидролизат козеина, гидролизин, аминопептид и т.д.)		N этикетки (серия препарата завод-изготовитель)	дата заготовки (выпуска препарата)
12	13	14	15	16	17	18	19	20

Дата поступления	N п/п	N истории родов	Фамилия, имя, отчество роженицы	Житель города, сельской местности	Которая беременность, которые роды	Психопрофилактическая подготовка к родам. Медикаментозное обезболивание родов (указать чем)	Осложнения беременных в родах. Экстрагенитальные заболевания
1	2	3	4	5	6	7	8

Операции, пособия в родах (указать какие)	Дата и время родов (число, месяц, час, минута)	Сведения о новорожденном				В какое отделение направлена	Кто принимал роды (врач, акушерка, подпись)	Примечание
		родился живой, мертвый (вписать)	пол	масса (вес)	рост
9	10	11	12	13	14	15	16	17

Дата сбора крови	N истории родов	Фамилия, имя, отчество роженицы	Фамилия членов бригады (врача, акушерки, санитарки)	Количество пробирок	Количество		Примечание
					крови	сыворотки
1	2	3	4	5	6	7	8

N п/п	N истории родов и истории развития новорожденного	Откуда ребенок поступил в отделение и дата поступления	Фамилия, имя, отчество матери	Жительница города, сельской местности (указать)	Дата рождения (число, месяц, час., мин.)	Пол	При рождении
							масса	рост	оценка по Апгар
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Ребенок доношенный, недоношенный	Течение периода новорожденного, клинический диагноз для детей, родившихся больными (заболевшими)	Противотуберкулезная вакцинация произведена да, нет	Исход	При выписке (переводе)		Отметка об уведомлении детской поликлиники о выписке ребенка (да, нет)	Примечание (при переводе в др., учреждения - показания; другие сведения
			выписан, переведен (куда), умер, указать дату	состояние (общее состояние), состояние крови, пуповины, остатка и др.	масса (вес) ребенка
11	12	13	14	15	16	17	18

Часы		8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6	8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6
Симпт омы	Состояние У. СТ. Т.
Реан имац ионные мероприятия
Лечение

Часы		8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6	8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6
Лечение
Моча	Диурез
	Белок
	Сахар
	Ацетон
	рН
Кровь	Гемоглобин
	РОЭ мм/час
	лейкоциты
	рН
	О2
	Сахар
Ферменты

	Часы	8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6	8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6
Симптомы	Состояние У. СТ. Т.
Реанимационные мероприятия
	ДФ
	ЭИТ
	ЭКС
	Непр. массаж
	ИВЛ
Лечение

Часы		8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6	8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6
Лечение
Моча	Диурез
	Белок
	Сахар
	Ацетон
	рН
Кровь	Гемоглобин
	Гематокрит
	Лейкоциты
	РОЭ мм/час
	Время сверт. крови
	Протромбин
	Фибриноген
	Холестерин
	Объем цирк. крови
	АЛТ
	АСТ
	АДГ
	КФ
	Сахар
	Калий
	Натрий
	Кальций
	Хлор
	О2
	РО2
	рН
Ферменты	РСО3
	РЕ

Объективные трудности диагностики	Кратковременное пребывание	Недообследование больного	Переоценка данных обследования	Редкость заболевания	Неправильное оформление диагноза

Рост	Вес тела	Вес органов
		мозг	сердце	легкие	печень	селезенка	почки левая/правая

N п/п	Дата поступления трупа	Фамилия, имя, отчество умершего	Название отделения данной больницы или больницы откуда поступил труп	Номер карты стационарного больного	Название кладбища, где будет захоронен умерший	Дата выдачи трупа или захоронения больницей	По чьему распоряжению выдан не вскрытый труп	Расписка родственников или лиц, кому выдан труп для заронения и N паспорта
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Наименование взятых тканей	Кожа (кв. см)	Кости (кв. см)	Нервы (см)	Фасция (кв. см)	Сухожилия (см)	Хрящи (см)	Полусус. ко-во
Количество

Реакция Вассермана	Бакпосев на микобактер. туберкулез	Билирубин	Группа крови	Резус-принадлежность

Кожа	Кости	Нервы	Фасция	Сухожилия	Хрящи	Кровь

Взятие крови			Ткани, разрешенные к взятию
Дата, час	Количество		наименование	количество	дата взятия
	цельной	промывной

Взятие крови			Ткани, разрешенные к взятию
Дата, час	Количество		наименование	количество	дата взятия
	цельной	промывной

N п/п	Фамилия, инициалы донора	Дата замораживания	Режим замораживания	N контейнеров	Место контейнера в хранилище			Кто производил замораживание	Срок хранения костного мозга в жидком азоте	Куда выдан костный мозг	Дата выдачи	Расписка в получении
					бункер	кассета	гнездо
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

N п/п	Фамилия, имя, отчество донора костного мозга	Группа крови	Резус-принадлежность	Дата заготовки	N этикетки	Консервирущий раствор	Объем костно-мозговой взвеси	Количество ядросодержащих клеток в млрд.	Жизнеспособность клеток (эозиновая проба)	Бактериологический контроль	Фамилия врача, производившего заготовку костного мозга	Куда выдан костный мозг	Дата выдачи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

N	Фамилия, имя, отчество донора	Группа крови	Резус-принадлежность	Дата заготовки	N этикетки	Подготовка костного мозга к замораживанию
						охлаждающий раствор	N и дата заготовки крови (сыворотки) АВ (N) группы	N контейнеров	объем костно-мозговой взвеси в контейнере	общее количество ядросодержащих клеток	жизнеспособность клеток (эозиновая проба)	бактериологический контроль костного мозга перед замораживанием	фамилия врача, подготовившего костный мозг к замораживанию
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Дата замораживания	Размораживание							Куда выдан костный мозг	Дата и время (час., мин.) выдачи	Срок годности	Расписка лица, получившего костный мозг
	Дата	N контейнеров	Объем костного мозга, подготовленного к трансплантации и количество флаконов	Количество ядросодержащих клеток в млрд.	Жизнеспособность клеток (эозиновая проба)	Бактериологический контроль	Фамилия врача, проводившего размораживание костного мозга
15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26

ИС NORMPROD: примечание. В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: форма N 041/у в соответствии с Перечнем форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения имеет название "Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации", а не "Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания".

Основной	Осложнения	Сопутствующие заболевания
Клинический заключительный
				10а
Патологоанатомический
				10б

Дата, час	Название операции а	Осложнения б
			11а
			11б

Код

Фактически развернуто коек, включая койки, свернутые на ремонт

В том числе коек, свернутых на ремонт

Движение больных за истекшие сутки

Движение больных за истекшие сутки

На начало текущего дня

Состояло больных на начало истекших суток

Поступило больных (без переведенных внутри больницы)

Переведено больных внутри больницы

Выписано больных

Умерло

Состоит больных

Состоит матерей при больных детях

Свободных мест

Всего

Из них

Из других отделений

В другие отделения

Всего

В т.ч. переведенных в другие стационары

Всего

В т.ч. сельских жителей

Мужских

Женских

Сельских жителей

Детей в возрасте до 14 лет включительно

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Всего

в том числе по койкам

Фамилия, И., О. поступивших	Фамилия, И., О. переведенных из других отделений	Фамилия, И., О. выписанных	Фамилия, И., О. переведенных		Фамилия, И., О. умерших	Фамилия, И., О. больных, находящихся во временном отпуске <*>
			в другие отделения данной больницы	в другие стационары

Число коек в пределах сметы фактически развернутых + свернутых на ремонт на конец отчетного периода

Среднемесячных (годовых) коек

Состояло больных на начало отчетного периода

За отчетный период

За отчетный период

Состояло больных на конец отчетного периода

Проведено больными койко-дней

В т.ч. сельскими жителями

Число койко-дней закрытия

Кроме того, проведено койко-дней матерями при больных детях

поступило больных

переведено больных внутри больницы

выписано больных

умерло

всего

из них

из других отделений

в другие отделения

всего

в т.ч. переведено в другие стационары

сельских жителей

Детей в возрасте до 14 лет включительно

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

За полугодие

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

За год

Взят на диспансерное наблюдение					Перемена адреса и работы
Дата взятия на учет	По поводу	Дата снятия с учета	Причина снятия		Дата	Новый адрес (новое место работы)
Для типографии при изготовлении документа формат А5

Дата (число, месяц, год) обращения	Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
	Заключительные (уточненные) диагнозы	Впервые установленные диагнозы (отметить +)	Подпись врача (фамилию писать разборчиво)

Дата посещения	Амбулаторн., на дому (вписать)	Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов	Назначения и отметки о выдаче листка нетрудоспособности

Дата посещения	Амбулаторн., на дому (вписать)	Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов	Назначения и отметки о выдаче листка нетрудоспособности

		1-е обследование	2-е обследование	3-е обследование
Вес
Рост	стоя
	сидя
Окружность грудной клетки	вдох
	выдох
Половое развитие
РА, МА, МЕ
Физические недостатки
Субъективные жалобы
Кожа, подкожная клетчатка и слизистые
Костно-мышечная система

	1-е обследование	2-е обследование	3-е обследование
Лимфатические железы
Полость рта
Органы пищеварения
Органы дыхания
Органы кровообращения (кровяное давление)

	1-е обследование	2-е обследование	3-е обследование
Мочеполовые органы
Эндокринная система
Нервная система
Психика
Органы зрения
Верхние дыхательные пути и органы слуха

	1-е обследование	2-е обследование	3-е обследование
Данные флюорографии и рентгена
Реакция Пирке
Реакция Манту
Лабораторные исследования
Диагноз
Допущен к занятиям по физкультуре (группа)
Назначения врача
Подпись врача

НАЗВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ	Дата
	назначения	выполнения
1-е обследование
2-е обследование
3-е обследование

Дата взятия на учет	По поводу	Дата снятия с учета	Причина снятия
1	2	3	4

Число, месяц и год обращения	Заключительные (уточненные) диагнозы	Впервые установленный диагноз (отметить +)	Подпись врача (разборчиво)
1	2	3	4

Число, месяц и год госпитализации	Диагноз при направлении в стационар	Диагноз при выписке	Хирургическое вмешательство, было, не было (подчеркнуть), название операции	Число дней в стационаре

	Данные обследования
Соматометрические и физиометрические данные
Рост стоя
Вес
Окружность грудной клетки	вдох
	выход
	пауза
Экскурсия грудной клетки
Спирометрия
Динамометрия	правая кисть
	левая кисть
	становая
Половое развитие (указать формулу - Ме, Ма, Р, А и стадию)

		Примечание

Специалисты		Даты обследования
	По органам и системам
	Жалобы
	Кожа и слизистые
	Жироотложение (пониженное умеренное, хорошее)
	Мускулатура развито слабо, умеренно, хорошо
	Позвоночник (норма, сколиоз, лордоз, кифоз)
	Осанка (нормальная, выпрямленная, сутуловатая, сколиотическая, лордотическая, кифотическая)
Терапевт	Стопа (нормальная, уплощенная, плоская)
	Органы дыхания
	Органы кровообращения
	Грудная клетка, ее форма цилиндрическая, плоская, коническая, патологическая.
	Ноги: норма, О, Х-образные (подчеркнуть).

		Примечание

Специалист		Даты обследования
	По органам и системам
	Функциональная проба - 20 приседаний за 30 секунд
В покое	Пульс
	А.Д.
Первая минута	Пульс
	А.Д.
Вторая минута	Пульс
	А.Д.
Третья минута	Пульс
	А.Д.
Терапевт	Органы пищеварения
	Органы выделения
	Лабораторные анализы Кровь Моча
	Диагноз, рекомендации, подпись

		Примечание

Специалист		Даты обследования
	По органам и системам
Невропатолог	Жалобы
	Анамнез
	Объективные данные
	Диагноз
	Рекомендации
	Подпись врача
Хирург	Жалобы
	Анамнез
	Дефекты развития костно-мышечной системы и суставов
	Диагноз
	Рекомендации
	Подпись врача

		Примечание

Специалист			Даты обследования
	По органам и системам			1	2
Офтальмолог	Жалобы
	Цветоощущение
	Острота зрения	Правого глаза без коррекции
		с коррекцией
		Левого глаза без коррекции
		с коррекцией
	Рефракция
	Диагноз
	Рекомендации
	Подпись врача
Отоларинголог	Жалобы
	Данные осмотра ЛОР-органов
	Острота слуха на шепотную речь		справа
			слева
	Диагноз
	Рекомендации
	Подпись врача

		Примечание
3	4

Специалист		Даты обследования
	По органам и системам		1	2
Стоматолог	Состояние слизистой полости рта, языка и лимфатических узлов подчелюстного треугольника
	Диагноз
	Рекомендации
	Подпись врача
Другие специалисты	Диагноз
	Рекомендации
	Подпись врача

		Примечание
3	4

ДАТЫ ОСМОТРА	9
	8
	7
	6
	5
	4
	3
	2
	1
	8	7	6	5	4	3	2	1
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9

1	2	3	4	5	6	7	8

Даты обследования
Физическое развитие (среднее, выше среднего, высокое, ниже среднего, низкое)
Физкультурная группа (основная подготовительная, специальная)
Состояние здоровья (здоров, имеет функциональные отклонения - указать какие, болен - указать диагноз)
Назначения и рекомендации, их выполнение Подпись врача

		Примечание

Даты	Результаты

Даты	Обследование какого органа	Результаты

Вакцинация

I

II

III

Ревакцинация

дата

серия

доза

дата

серия

доза

дата

серия

доза

дата

серия

доза

Инфекции

1

2

3

4

5

Вакцинация

I

II

III

Ревакцинация

дата

серия

доза

дата

серия

доза

дата

серия

доза

дата

серия

доза

Инфекции

1

2

3

4

5

Дата посещения с отметкой амбулаторно, на дому	Жалобы больного, объективные данные	Диагноз и назначения. Подписи врачей и консультантов	Отметки о выдаче справки о нетрудоспособности

	Год рождения	Образование	Место работы	Телефон
Мать
Отец

	Дата		Дата
Корь		Краснуха
Коклюш		Инфекционный гепатит
Скарлатина		Дизентерия
Дифтерия		Брюшной тиф
Ветряная оспа		Туберкулез
Инфекционный паротит		Ревматизм

Сведения о госпитализации		Санаторном лечении
Дата	Диагноз	Дата	Диагноз

	Дата	Диагноз

Дата		Диагноз	Дата		Диагноз	Дата		Диагноз	Дата		Диагноз
от	до		от	до		от	до		от	до

Диагноз		Дата взятия на учет	Дата снятия с учета, причина		Контроль посещений специалиста
					назн.	яв.	назн.	яв.	назн.	яв.
Дата	Данные осмотра			Рекомендации
1	2			3

Дата	Данные осмотра	Рекомендации
1	2	3

Данные флюорографических (рентгеновских) исследований		Данные лабораторных исследований
Дата	Результат	Анализы	Дата	Результат
		КРОВИ
		МОЧИ
		КАЛА

Дата
Результат
Дата
Результат

Дата
Формула

Данные углубленного
1. Дата обследования
2. Возраст ребенка
3. Класс, группа
4. Рост
5. Вес
6. Субъективные жалобы
7. Осмотры:
педиатром
8. Ревматологом
9. Артериальное давление
10. Ортопедом (хирургом)
11. Офтальмологом
12. Отоларингологом
13. Невропатологом
14. Дерматологом

медицинского обследования

15. Логопедом
16. Стоматологом
17. Оценка физического развития
18. Заключение о состоянии здоровья
19. Группа для занятия физкультурой
20. Рекомендации

Дата	Здоров	Прививка разрешена (какая)	Болен (диагноз)	Мед. отвод до _______	Врач

	Вакцинация				Ревакцинация
	I	II	III		I	II	III		IV
Против полиомиелита
Дата
Серия
Против дифтерии, коклюша, столбняка
Дата
Серия
Против паротита		ВВЕДЕНИЕ ГАММАГЛОБУЛИНА (по показаниям)
Дата
Серия
Против кори		Дата		Причина		Дата		Причина
Дата
Серия

РЕАКЦИЯ МАНТУ:

ПРИВИВКА ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА (БЦЖ)

Дата

Дата

Результат

Доза

Серия

Дата	Рекомендации

Дата	Вид спорта	Заключение

Дата	Данные осмотра	Диагноз	Назначения

Родители и дети (фамилия, и.о.)	Год рождения	Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения)	Наличие хронических заболеваний
Мать
Отец
Дети:

Дата (число, месяц, год) обращения	Возраст	Заключительные (уточненные) диагнозы. Впервые установленный отметить знаком "+"	+	Подпись врача (фамилия разборчиво)	Отметки о госпитализации (название стационара, даты с "__" по "__")

Дата (число, месяц, год) обращения	Возраст	Заключительные (уточненные) диагнозы. Впервые установленный отметить знаком "+"	+	Подпись врача (фамилия разборчиво)	Отметки о госпитализации (название стационара, даты с "__" по "__")

Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка					Учет рентгенологических исследований
Дата назначения	Наименование антибиотика и доза	Продолжительность курса лечения	Реакция на применение антибиотика		Дата исследования	Возраст ребенка	Характер и область исследования (R-графия, R-скопия, Ф-графия)

Дата выписки из роддома N __________		Дата получения извещения о новорожденном из роддома N _______
Число, месяц, год	День жизни	Число, месяц, год	День жизни

Специальность врача (медицинской сестры)	Возраст ребенка при осмотре
	месяцы первого года жизни																кварталы 2-го года				полугодие 3-го года		годы жизни
	1				2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	I	II	III	IV	I	II	4	5	6	7
							дата осмотра ребенка
В поликлинике
1. Педиатр на дому
2. Травматолог-ортопед
3. Невропатолог (психонев.)
4. Офтальмолог
5. Стоматолог
6. Другие специалисты

Профилактика и лечение рахита								Гимнастика в массах
Цель назначения	Назначение витамина Д2					Ультрафиолетовое облучение		Наименование комплекса	Возраст	Дата назначения	Отметка о выполнении
	вид препарата	разовая доза и кратность приема	дата назначения	дата отмены	всего получил на курс
								I комплекс	1,5 - 3 мес.
								II комплекс	3 - 4 мес.
Профилактическая								III комплекс	4 - 6 мес.
								IV комплекс	6 - 9 мес.
Лечебная								V комплекс	9 - 12 мес.

Вскармливание					Срок введения первого прикорма
	Грудное	Смешанное	Искусственное		Дата введения прикорма	Возраст ребенка
С какого возраста
По какой возраст

Причины перевода					Антропометрические данные на первом году жизни
На смешанное вскармливание		На искусственное вскармливание			Возраст (месяцев)	Масса (вес) в гр.	Прирост массы (веса)	Окружность
1	Болезнь матери		1					грудной клетки	головы
2	Отсутствие матери		2		1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3	Гипоталактия		3
4	Отсутствие лактации		4
5	Выход на работу (учебу)		5
6	По желанию матери		6
7	Особенности и патологические состояния ребенка		7
8	Другие причины		8

Общие заключения	К 3-м месяцам Дата	К 6-ти месяцам Дата	К 9-ти месяцам Дата	К 12-ти месяцам Дата
Характер вскармливания
Количество зубов
Размер большого родничка
Уровень физического развития (оценка)
Уровень нервно-психического развития (оценка)
Перенесенные острые заболевания
Наличие хронических заболеваний
Заключение о состоянии здоровья
Подпись врача

Дата осмотра
Возраст ребенка
Масса (вес)
Рост
Окружность груди
Окружность головы
Состояние питания
Физическое развитие
Нервно-психическое развитие
Осмотр педиатром
Осмотр стоматологом
Лабораторные исследования
Заключение
Назначения
Подпись врача

Дата осмотра
Возраст ребенка
Масса (вес)
Рост
Окружность груди
Окружность головы
Состояние питания
Физическое развитие
Нервно-психическое развитие
Осмотр педиатром
Осмотр стоматологом
Осмотр офтальмологом
Лабораторные исследования
Заключение
Назначения
Подпись врача

Дата осмотра
Возраст
Масса (вес)
Рост
Окружность груди
Физическое развитие
Нервно-психическое развитие
Осмотры:
Педиатром
Ортопедом (хирургом)
Офтальмологом
Невропатологом
Логопедом
Стоматологом
Лабораторные исследования
Заключение
Назначения
Подпись врача

Дата и место осмотра	Возраст ребенка	Характер посещения (профилакт., лечебный)	Анамнез, клинические данные	Заключение (диагноз)	Назначения, включая питание	Специальность и подпись врача
1	2	3	4	5	6	7

Дата и место осмотра	Возраст ребенка	Характер посещения (профилакт., лечебный)	Анамнез, клинические данные	Заключение (диагноз)	Назначения, включая питание	Специальность и подпись врача
1	2	3	4	5	6	7

Прививка против			Дата проведения	Возраст ребенка	Доза	Серия	Реакция
							местная	общая
1			2	3	4	5	6	7
Туберкулеза	Вакцинация
	1. Ревакцинация
	2. Ревакцинация
Полиомиелита	Вакцинация	1-я прививка 2-я прививка 3-я прививка
	1 ревакцинация	1 прививка 2 прививка
	2 ревакцинация	1 прививка 2 прививка
	3 ревакцинация	1 прививка
	4 ревакцинация
Дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС)	Вакцинация	1 прививка 2 прививка 3 прививка
	1 ревакцинация
Дифтерии, столбняка (АДС)	1 ревакцинация
	2 ревакцинация
Кори	Вакцинация
Паротита	Вакцинация
	2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки

и реакций на прививки							Противопоказаний к проведению прививок
Название пробы		Дата проведения	Возраст ребенка	Серия	Размер инфильтрата	Результат		Наименование прививки	Отвод прививки
									дата	причина	указать на какой срок
1		2	3	4	5	6
Реакция Манту	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12
	13
	14

Дата посещений	Порядковый N патронажа	Возраст ребенка	Цель посещения (патронаж, выполнение назначений врача, приглашение на прививку и др.)	Отметка о выполнении назначений, совет и др.

Фамилия, имя, отчество	Домашний адрес	Отношение к больному	Дата явки		Диагноз	N мед. карты	Примечание
			вызова	явки
1	2	3	4	5	6	7	8

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Домашний адрес	Отношение к больному	Дата вызова			Диагноз	N мед. карты	Примечание
					первичный	заключительный
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

N курса	Дата		Наименование препарата и суммарная доза	Результаты серологического исследования		Примечание
	начала лечения	окончания лечения
				до начала курса	по окончании курса

Дата самовольного прекращения лечения	Дата		Дата самовольного прекращения лечения	Дата		Дата самовольного прекращения лечения	Дата		Дата самовольного прекращения лечения	Дата
	вызова	явки		вызова	явки		вызова	явки		вызова	явки

Назначено явиться (дата)	Дата		Назначено явиться (дата)	Дата		Назначено явиться (дата)	Дата		Назначено явиться (дата)	Дата
	вызова	явки		вызова	явки		вызова	явки		вызова	явки

Дата	Настоящее состояние и течение болезни	Назначения, методы лечения, выдача листка нетрудоспособности

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес	Место учебы или работы	Отношение к больному	Дата осмотра		Диагноз	Культура грибка
					первичный	повторный
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Дата	Течение болезни	Назначения

Дата явки	Объективные данные	Лабораторные исследования

ИС NORMPROD: примечание. При применении документа следует учитывать, что Приказом Минздрава РФ от 13.02.2004 N 50 утверждена форма N 01-ТБ/у.

Перемена адреса		Перемена места работы		Сколько лет живет в данном городе ___________________________ ___________________________ Если живет временно, то адрес постоянного местожительства __ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
Дата	Новый адрес	Дата	Новое место работы, профессия

Даты
	Диагноз ________________________________________ группа ____________________________________
	Диагноз ________________________________________ группа ____________________________________
	Диагноз ________________________________________ группа ____________________________________
	Диагноз ________________________________________ группа ____________________________________
Перенесенные заболевания		В возрасте	Перенесенные заболевания	В возрасте	МАТЕРИНСТВО Сколько беременностей ________ Родилось живых детей ________ Мертворожденных __________ Абортов искусственных _________ Самопроизвольных ______ Течение последней беременности _____ ________________________________________________________ Менструация с ___________ лет, расстроенная с _____________ лет.
Корь			Воспаление легких
Коклюш			Плеврит
Скарлатина			Малярия		РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей) Который по счету, вес при рождении _________________________ Родился в срок да, нет (подчеркнуть) Грудное вскармливание до ___________________ Прикармливание с _______________________. В настоящее время питание: грудное, искусственное, смешанное (подчеркнуть). Возраст прорезывания зубов _______ Начал сидеть _____________ ходить ____________ Рос слабым, крепким (подчеркнуть) Вакцинация против туберкулеза при рождении _________________ б) в последующие годы (когда) ______________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
Дифтерия			Сифилис
Тифы и паратифы			Операции
Бронхит повторный
Сопутствующие заболевания ___________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Исследование больного					Общее развитие (соответствующее возрасту) _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
Рост	Вес	Окружность	Т град.	Пульс

Группа	Сторона	Размер	Консистенция	Рубцы		Группа	Сторона	Размер	Консистенция	Рубцы
Шейные						Подмышечные
Затылочные						Торакальные
Подчелюстные						Локтевые
Подбородочные						Паховые
Надключичные

Туберкулиновые пробы

Прочие пробы

Градуированные накожные пробы

р. Манту

Даты

Даты

Разведение

Даты

Разведение

Результаты

Результаты

Результаты

Дата	Учреждение, где было исследование	Материал	Метод исследования	Результат при посевах (указать число колоний)	Лекарственная чувствительность

Учет временной нетрудоспособности			Диагноз	Динамика стойкой нетрудоспособности
Дата выдачи больничных листов				Дата освидетельствования во ВТЭК	Группа инвалидности	Вследствие туберкулеза, др. заболеваний (указать)
с _____ по _____	с _____ по ____	с _____ по ____

Дата посещения: амбулаторно на дому	Жалобы больного, объективные данные, течение болезни, подписи врачей и консультантов	Назначения

Год		Курс
Название препарата		Календарные
		I	II	III	IV	V	VI
I ряда:
Тубазид	суточная доза
	число дней лечения
Фтивазид	суточная доза
	число дней лечения
	суточная доза
	число дней лечения
	суточная доза
	число дней лечения
Стрептомицин	суточная доза
	число дней лечения
ПАСК	суточная доза
	число дней лечения
II ряда:
Этоксид	суточная доза
	число дней лечения
Циклосерин	суточная доза
	число дней лечения
Этнонамид	суточная доза
	число дней лечения
	суточная доза
	число дней лечения
	суточная доза
	число дней лечения
Название учреждения, проводившего лечение

лечения
месяцы						Побочные явления (какие, дата)			Полная непереносимость препарата (дата)
VII	VIII	IX	X	XI	XII
			Определение резистентности микобактерий (дата, препарат, результат в гамма/мм)				Результат лечения (1-го года лечения)
							БК + -		Каверна + -
							в начале лечения	на конец 1-го года	в начале лечения	на конец 1-го года

Год		Курс
Название препарата		Календарные
		I	II	III	IV	V	VI
I ряда:
Тубазид	суточная доза
	число дней лечения
Фтивазид	суточная доза
	число дней лечения
	суточная доза
	число дней лечения
	суточная доза
	число дней лечения
Стрептомицин	суточная доза
	число дней лечения
ПАСК	суточная доза
	число дней лечения
II ряда:
Этоксид	суточная доза
	число дней лечения
Циклосерин	суточная доза
	число дней лечения
Этнонамид	суточная доза
	число дней лечения
	суточная доза
	число дней лечения
	суточная доза
	число дней лечения
Название учреждения, проводившего лечение

лечения
месяцы						Побочные явления (какие, дата)			Полная непереносимость препарата (дата)
VII	VIII	IX	X	XI	XII
			Определение резистентности микобактерий (дата, препарат, результат в гамма/мм)				Результат лечения
							БК + -		Каверна + -
							на начало года	на конец года	на начало года	на конец года

N п/п	Год	Чем кончилась беременность и при каком сроке				Ребенок родился живой, мертвый, масса (вес)	Ребенок жив, умер в каком возрасте	Особенности течения предыдущих беременностей
		абортами		родами
		искусственными	самопроизвольными	преждевременными	в срок

Дата
Жалобы
Общее состояние
Масса (вес)
АД	на правой руке
	на левой руке
Отеки
Окружность живота
Высота стояния дна матки
Положение плода
Предлежащая часть
Сердцебиение плода
Шевеление плода
Срок беременности (в неделях)
Патологические отклонения (диагноз)
Листок нетрудоспособности
Назначения:
Госпитализация
Введение стафилококкового анатоксина
Дата следующего посещения
Подпись
Осмотр терапевта
Осмотр стоматолога

Физкультура		Ультрафиолетовое облучение		Школа матерей		Психопрофилактическая подготовка
дата	срок беременности	дата	срок беременности	дата	срок беременности	дата	срок беременности

Дата
Срок беременности
Жалобы
Общее состояние (отеки)
АД	на правой руке
	на левой руке
Положение плода
Сердцебиение плода
Рекомендации
Подпись

Дата	Жалобы	Данные обследования	Советы, назначения

Осмотр полости рта. Состояние зубов Условные обозначения: отсутствует - 0, корень - R, Кариес - С, Пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, Пародонтоз - А, подвижность - I, II III (степень), коронка - К, искусст. зуб - И
	8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

Дата	ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями	Фамилия лечащего врача

Дата	ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями	Фамилия лечащего врача

План обследования	План лечения	Консультации

Назначено явиться

Явился

Назначено явиться

Явился

Дата	Мероприятия

Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился

N п/п

Дата поступления

Дата выбытия

Код диагноза

N п/п

Дата поступления

Дата выбытия

Код диагноза

мес.

год

мес.

год

мес.

год

мес.

год

Месяц наблюдения	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Клинические осмотры
Бактериологические анализы
Исследование на гельминты и кишечные простейшие
Капрологические исследования

Дата	Мероприятия	Дата	Мероприятия

19__

назначено

явился

19__

назначено

явился

19__

назначено

явился

19__

назначено

явился

19__

назначено

явился

Дата (число, месяц, год)

Клиническая форма туберкулеза и ее шифр

Фаза

Группа учета, учтен ли как бациллоноситель (БК +, БК -)

Этапы и место проведения (амбулаторно, больница, санаторий, другое санаторное учреждение	Даты (число, месяц, год) с __ по __	Продолжит. химио-терапии (химио-профил.) в днях	Курс противорецидивн. лечения (химио-профил.) закончен. Да, нет	Число дней временной нетрудоспособности по туберкулезу	Этапы и место проведения (амбулаторно, больница, санаторий, другое санаторное учреждение	Даты (число, месяц, год) с __ по___	Продолжит. химио-терапии (химио-профил.) в днях	Курс противорецидивн. лечения (химио-профил.) закончен. Да, нет	Число дней временной нетрудоспособности по туберкулезу

Дата (число, месяц, год)	Методика	Результат	Дата (число, месяц, год)	Методика	Результат

Дата (число, месяц, год)	Методика	Результат БК+, БК-	Дата (число, месяц, год)	Методика	Результат БК+, БК-	Дата (число, месяц, год)	Методика	Результат БК+, БК-

Дата (число, месяц, год)	Проба и доза туберкулина	Результат (размер папулы в мм)	Дата (число, месяц, год)	Проба и доза туберкулина	Результат (размер папулы в мм)

Дата (число, месяц, год)	Размер рубчика в мм	Осложнения	Дата (число, месяц, год)	Размер рубчика в мм	Осложнения

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства (подробный адрес)	Место работы	Название болезни	Сроки явки
					назнач. явиться (м-ц, число)	явился (м-ц, число)
1	2	3	4	5	6	7

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства (подробный адрес)	Место работы	Название болезни	Сроки явки
					назнач. явиться (м-ц, число)	явился (м-ц, число)
1	2	3	4	5	6	7

Дата посещ.	Текущие наблюдения	Назначения

NN	Дата прививки	Доза вакцины	N серии вакцины	Подпись лиц, производивших прививки	NN	Дата прививки	Доза вакцины	N серии вакцины	Подпись лиц, производивших прививки

Дата осмотра	Кем осмотрен (перечислить специалистов, проводивших медосмотр)	Проведенные исследования	Заключение и рекомендованные медицинские и оздоровительные мероприятия	Подписи врачей
1	2	3	4	5

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Адрес	Осматривается первично, повторно (вписать)	Диагноз	Состоит ли на учете диспансера: да, нет (вписать)	При выявлении заболевания в какое лечебное учреждение направлен на лечение и дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Возраст	Не нуждается в санации		Нуждается в санации	Санировано
			здоров	ранее санирован

Дата флюорографии	Дата флюорограммы	Результаты оценки флюорограммы								Заключение по флюорограмме
		I чтение				II чтение
		вид патологии	локализация	подпись врача	контр. дообследования	вид патологии	локализация	подпись врача	контр. дообследования
1	2	3,1	3,2	3,3	3,4	4,1	4,2	4,3	4,4	5

1	2	3,1	3,2	3,3	3,4	4,1	4,2	4,3	4,4	5

Дата рентгенологического дообследования	Метод рентгенологического дообследования	Рентгенологический диагноз	Заключительный клинико-рентгенологический диагноз

Туберкулезные пробы			Возраст	Дата	Доза	Серия	Реакция на прививку (местная)	Медицинский отвод (дата, причина)
дата	результат
		Вакцинация
		Ревакцинация

Возраст	Дата	Серия	Возраст	Дата	Серия	Возраст	Дата	Серия

	Возраст	Дата	Доза	Серия	Наименование препарата	Реакция на прививку		Медицинский отвод (дата, причина)
						общая Т	местная
Вакцинация
Ревакцинация

Дата постановки	Доза	Серия	Дата проверки	Результат	Дата постановки	Доза	Серия	Дата проверки	Результат

Возраст	Дата	Доза	Серия	Реакция на прививку		Медицинский отвод (дата, причина)
				общая (Т)	местная

Возраст	Дата	Доза	Серия	Реакция на прививку		Медицинский отвод (дата, причина)
				общая (Т)	местная

	Возраст	Дата	Доза	Серия	Наименование препарата	Реакция на прививку		Медицинский отвод (дата, причина)
						общая Т	местная
Вакцинация
Ревакцинация

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Домашний адрес	Название места работы или учебного заведения	Название препарата (вакцина, анатоксин и пр.)	Вакцинация или ревакцинация	Метод прививок (подкожно, накожно, интреназально и пр.)
1	2	3	4	5	6	7	8

Прививки									Реакция: местная, общая; после какой прививки	Примечание
I-я			II-я			III-я
дата	доза	серия	дата	доза	серия	дата	доза	серия
9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

		1-е обследование		2-е обследование		3-е обследование		4-е обследование
		дата осмотра		дата осмотра		дата осмотра		дата осмотра
		возраст	оценка <*>	возраст	оценка <*>	возраст	оценка <*>	возраст	оценка <*>
Вес
Рост стоя
Окружность грудной клетки	вдох
	выдох
	пауза
	размах
Спирометрия
Динамометрия	пр. кисть
	лев. кисть
	становая

Кожа
Видимые слизистые
Лимф. система
Жироотложение
Мускулатура
Сост. грыж. ворот
Спина
Стопа
Ноги

	1-е обследование	2-е обследование
	Дата осмотра _____	Дата осмотра _____
Краткие данные о тренировках и спортивных выступлениях

Жалобы
Органы дыхания: верхние дыхательные пути, легкие (аускультация)
Органы кровообращения: сердце, (границы, поперечник, аускультация)
Органы пищеварения: язык, живот (пальпация)
Мочеполовая система
Эндокринная система
Нервная система
Осмотр специалистов:
офтальмолога
отоларинголога
хирурга
травматолога
стоматолога
других специалистов (вписать)

3-е обследование	4-е обследование
Дата осмотра _______________	Дата осмотра _______________

Число, месяц, год исследования

До загрузки

Дыхание

Пульс

Характер пульса

Кровяное давление

После нагрузки

Пульс

10

20

30

40

50

60

Давление

Дыхание

Характер пульса

Аускультация

лежа

стоя

Физическое развитие
Состояние здоровья (функциональное состояние)
Медицинская группа
Допуск к занятиям, соревнованиям по
Направлен к специалисту
Повторная явка
Рекомендовано
Примечание

III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО
Дата обследования
1.	Когда и с каким результатом закончил предыдущий спортивный год (сезон)
2.	Продолжительность и характер отдыха после предыдущего года (сезона)
3.	Характеристика тренировок по периодам (когда начал тренироваться, частота, продолжительность и характер тренировок). Изменил ли режим тренировок. Число проведенных соревнований, их масштабы и результаты):
	а) подготовительный период
	б) основной период
	в) активный отдых
4.	Заболевания, спортивные травмы, перетренировки или физическое перенапряжение в этом спортивном году (сезоне)
5.	Как оценивает спортсмен свою тренированность в настоящее время

СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА

			Дата	Оценка <*>
Возраст
Вес
Рост стоя
Рост сидя
	шеи
	плеча правого	спокойн.
		напряж.
	плеча левого	спокойн.
		напряж.
	грудной клетки	вдох
	" "	выдох
	" "	пауза
	" "	размах
	бедра правого
	" левого
	голени правой
	" левой
	плечевой
	гр. фронтальный
	гр. сагитальный
	тазовый
Динамометрия	правой кисти
"	левой кисти
"	становая
Жизненная емкость легких
Общая оценка физического развития и соответствия его указанному возрасту

Дата	Оценка <*>	Дата	Оценка <*>	Дата	Оценка <*>

Дата
Жалобы
Наружный
Кожа
Видимые слизистые
Лимфатическая система
Жироотложение
Мускулатура
Опорно-двигательный аппарат
Данные обследования
Органы дыхания	верхние дыхательные пути
	перкуссия и аускультация легких
Органы кровообращения	сердечный толчок
	граница сердца		правая
			левая
	аускультация		стоя
			лежа
	сосуды
Органы пищеварения	язык
	печень
	Другие органы пищеварения
Мочеполовая система
Эндокринная система

осмотр
внутренних органов

Дата
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ:	Травматолог
	Невропатолог
	Офтальмолог
	Отоларинголог
	Стоматолог
	Гинеколог
	Других специалистов

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ

До нагрузки:

Пульс

Кровяное давление

Дыхание

Дата _____________

20 приседаний

15-секундный бег

3-минутный бег

Оценка ___

Оценка ______

Оценка ________

1'

2'

3'

1'

2'

3'

4'

1'

2'

3'

4'

5'

После нагрузки: Характер пульса

10

20

30

40

50

60

Кровяное давление

Дыхание

Аускультация

Заключение по диспан
Дата
Оценка физического развития
Оценка состояния здоровья (функционального состояния и работоспособности)
Диагноз основной
Диагноз сопутствующий
Допуск к тренировкам
Общие указания по режиму тренировок
Допуск к соревнованиям
Рекомендованные лечебно-профилактические мероприятия
Дата повторного обследования
Подпись врача

серному обследованию

Дата	Текущие и дополнительные наблюдения,

врачебно-педагогические наблюдения, назначения	Подпись врача

N п/п	Дата и час регистрации	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Пол	Домашний адрес	К какой организации или физкультурному коллективу принадлежит пострадавший	Повреждение произошло во время тренировки, занятия, соревнования (вписать)	Вид спорта, упражнения, при котором произошла травма
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Стаж (лет, месяцев) в этом виде спорта	Спортивный разряд или квалификация	Диагноз заболевания, травмы (локализация и характер повреждения	Причина, вызвавшая повреждения	Данная травма первичная или повторная (вписать)	Оказанная медпомощь	Фамилия и должность оказавшего медпомощь	Примечание
10	11	12	13	14	15	16	17

N п/п	Дата и часы проведения мероприятий	Наименование мероприятий	Наименование организации	Название спортивного объекта	Число участников	Санитарная оценка условий проведения мероприятия	Число отстраненных от участия в соревнованиях
1	2	3	4	5	6	7	8

Число обращений на медпункт		Из числа участников получили спортивные травмы		Госпитализировано		Претензии к судейскому аппарату и оргкомитету и как они разрешены	Фамилия врача, медсестры, обслуживавшего мероприятие	Примечание
участников	прочих	тяжелые	средней тяжести	участников	прочих
9	10	11	12	13	14	15	16	17

Очередной N	Часы приема	Фамилия, имя, отчество	Адрес или код

N п/п	Дата и час вызова	Фамилия, имя, отчество больного	Год рождения, возраст	Адрес	Участок N	По какому поводу сделан вызов	Вызов первичный, повторный, посещение активное	Дата выполнения вызова	Кем выполнен вызов	Подпись выполнившего вызов	Диагноз	Оказанная помощь, куда больной направлен (для неотложной помощи)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

N п/п	Дата	Фамилия, имя, отчество больного	Возраст, год рождения	Диагноз	Обезболивание	Описание операции	Фамилии хирурга и операционной сестры
1	2	3	4	5	6	7	8

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Постоянное место жительства	Дата родов (число, месяц, час, минута)	Кем оказана помощь в родах: врачом, акушеркой (вписать и указать фамилию)	Особенности течения родов, оказанное пособие	Роды в сроки или преждевременные	Сведения о новорожденном			Профилактика гонобленореи произведена (да, нет, чем)	Вакцинация против туберкулеза. Прививки. Дата, доза, серия препарата	Отметка о госпитализации в больницу (роддом), указать куда и дату	Отметка о посещениях в послеродовом периоде, состояние родильницы	Примечания. Дополнительные данные
							родился	пол	рост
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

N п/п	Дата	Фамилия, имя и отчество ребенка	Дата рождения	Адрес	Детское учреждение, которое посещает ребенок	Время обращения	Температура	Диагноз	Посещение первичное, повторное при данном заболевании (вписать)	Оказанная помощь (рекомендации)	Подпись врача
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рожения	На какой вид транспортного средства освидетельствуется	Кандидат в водители, стажированный водитель стажированный кандидат	Заполняется только для инвалидов			Заключение	Примечание
					группа инвалидности	номер пенсионного удостоверения	дата выдачи пенсионного удостоверения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

N п/п	Месяц и число	Фамилия, имя и отчество	Дата рождения (год, месяц и число)	Адрес	Назначения	Данные обследования	Отметки о выполнении назначения (рекомендации)	Подпись медицинской сестры (акушерки)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Состав семьи туббольного и перечень лиц, проживающих с ним на общей жилплощади	Год рождения	Дата поступления на учет	Отношение к больному	Место работы (учебы)	Должность	Дата	Диагноз	ВК + -

План оздоровления	Дата выполнения

План оздоровления	Дата выполнения

N п/п	Обращение: первичное, повторное	Фамилия, имя, отчество	Возраст	Адрес или место работы	Семейное положение
1	2	3	4	5	6

Имеет детей	Причина обращения	Вид оказанной помощи	Дата подготовки материала по возбуждению дела	Результаты рассмотрения	Примечание
7	8	9	10	11	12

N п/п	Название болезней	Зарегистрировано заболеваний
		N по международной классификации болезней IX пересмотра	_______ квартал				_______ квартал				_______ полугодие
			у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0 - 14 лет включительно)		у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0 - 14 лет включительно)		у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0 - 14 лет включительно)
			всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом
1.	Бруцеллез	023
2.	Трахома	076, 139.1
3.	Отдаленные последствия острого полиомиелита	138
4.	Доброкачественные опухоли женских половых органов	218 - 221
5.	Доброкачественные опухоли прочих органов	210 - 217 222 - 229
6.	Зоб простой	240
7.	Тиреотоксикоз с зобом или без него	242
8.	Диабет сахарный	250
9.	Железодефицитные анемии	280
10.	Церебральный спастический детский паралич	343
11.	Эпилепсия	345
12.	Болезни нервных корешков и сплетений	353
13.	Глаукома	365
14.	Отиты хронические	381.0 382.0; 4.9
15.	Ревматизм в активной фазе без упоминания о вовлечении сердца	390

16.	Ревматизм в активной фазе с вовлечением сердца	392, 393 - 398
17.	Хорея	392
18.	Хронические ревматические болезни сердца	393 - 398
19.	Эссенциальная гипертония, гипертоническая болезнь <*>	402, 404
20.	Гипертоническая болезнь почек	403
21.	Острый инфаркт миокарда: с гипертонической болезнью	410 (401 - 405)
22.	Острый инфаркт миокарда: без упоминания о гипертонической болезни	410
23.	Грудная жаба: с гипертонической болезнью	413 (401 - 405)
24.	Грудная жаба: без упоминания о гипертонической болезни	413
25.	Другие формы ишемической болезни сердца: с гипертонической болезнью	411 (401 - 405) 412 (401 - 405) 414 (401 - 405)
26.	без упоминания о гипертонической болезни	411.1 412.1 414.1
27.	Церебро-васкулярные болезни с гипертонией	430 - 438 (401 - 405)
28.	Церебро-васкулярные болезни без упоминания о гипертонической болезни	430 - 438
29.	Эндартериит, тромбангиит облитерирующие	440.2 443.0 443.1
30.	Флебит и тромбофлебит нижних конечностей	451
31.	Гипотония	458
32.	Хронический фарингит, назофарингит и синусит	472, 473
33.	Хронические болезни миндалин и аденоидов	474
34.	Пневмония (кроме пневмоний при инфекционных болезнях)	480 - 483 485 - 486
35.	Бронхит хронический и неуточненный, эмфизема	490 - 492
36.	Астма бронхиальная	493
37.	Бронхоэктазия	494
38.	Язва желудка и 12-ти перстной кишки	531 - 533
39.	Гастрит хронический	535.1

N п/п	Название болезней	Зарегистрировано заболеваний
		N по международной классификации болезней IX пересмотра	_______ квартал				_______ квартал				_______ полугодие
			у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0 - 14 лет включительно)		у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0 - 14 лет включительно)		у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0 - 14 лет включительно)
			все го	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом
40.	Функциональные расстройства желудка	536.0, 8
41.	Желчно-каменная болезнь	574
42.	Холецистит без упоминания о камнях	575.1
43.	Нефрит, нефрический синдром, нефроз	580 - 589
44.	Сальпингит и оофорит хронические	614.0 - 614.2
45.	Цервицит (кроме вызванного трихомонадной инфекцией) и эндоцервицит	616.0
46.	Эрозия и эктропион шейки матки	622.0
47.	Лейкоплакия шейки матки, влагалища, крауроз наружных женских половых органов	622.2 623.1, 624.0
48.	Расстройство менструаций	626
49.	Нарушения менопаузы и после менопаузы (климактерические расстройства)	627
50.	Атонический дерматит и родственные состояния	691
51.	Контактный дерматит и другие экземы	692
52.	Ревматоидный артрит и другие воспалительные полиартриты	714
53.	Врожденные аномалии сердца и системы кровообращения	745 - 747
54.	Прочие заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению, не включенные в перечень
55.	Кроме того: Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной неуточненной локализации	465
56.	Грипп	487

N п/п	Характер несчастного случая, отравления, травмы	НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ, ОТРАВЛЕНИЯ И ТРАВМЫ
		у взрослых											у детей
		связанные с производством					не связанные с производством					итого	бытовые	уличные	дорожно-транспорт.	школьные	спортивные	прочие	итого	всего
		в промышленности	в сельском хозяйстве	на строительстве	дорожно-транспортные	прочие	бытовые	уличные	дорожно-транспорт.	спортивные	прочие
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
1.	Переломы черепа, лица, позвоночника, и костей туловища (800 - 809)
2.	Переломы костей верхней конечности (810 - 819)
3.	Переломы костей нижней конечности (820 - 829)
4.	Вывихи (без перелома костей) растяжения, деформации суставов и прилегающих мышц (830 - 848)
5.	Внутричерепные травмы (без перелома черепа) (850 - 854)
6.	Травмы внутренних органов брюшной полости и таза (860 - 869)
7.	Раны, повреждения кровеносных сосудов, поверхностные повреждения, последствия проникновения инородных тел (870 - 897, 900 - 904, 910 - 919, 930 - 939)
8.	Ушибы, размозжения (920 - 929)
9.	Ожоги (940 - 949)
10.	Травмы нервов и спинного мозга (950 - 957)
11.	Отравления лекарствами, медикаментами и биологическими веществами (960 - 979)
12.	Токсические действия веществ, использующихся главным образом не в мед. целях (980 - 989)
13.	Другие и неуточненные воздействия внешних причин (990 - 995)
	Итого (без отделения последствий травм, отравлений, токсических воздействий и других внешних причин (905 - 909)

Числа месяца	Проработано часов		В часы приема в поликлинике и выделенные для профилактических осмотров принято и осмотрено												Из числа осмотренных профилактически принято в часы, специально выделенные для профилактических осмотров (из гр. 4)	Проработано часов по помощи на дому	Сделано посещений на дому			Из общего числа посещений на дому (гр. 18) сделано к детям в возрасте до 14 лет включительно		Проработано часов на прочих работах	Всего проработано часов за день (гр. 2 + 3 + 17 + 23)	Число часов работы в поликлинике и на дому, предусмотренных графиком работы учреждения
	по приему в поликлинике	специально выделенных для профилактических осмотров	всего	в том числе проживающих в районе обслуживания данного учреждения			из общего числа принятых и осмотренных (гр. 4)
				городских жителей	сельских жителей	на участке данного врача (городских и сельских жителей)	принято по поводу заболевания				осмотрено в порядке индивидуальных и массовых профилактических осмотров, обратившихся за справками по поводу прививок и т.д.						всего	в том числе		по поводу заболеваний	профилактических и патронажных
																		к жителям своего участка	из них активных
							городских жителей		сельских жителей		городских жителей		сельских жителей
							взрослых и подростков	детей в возрасте до 14 лет включительно	взрослых и подростков	детей в возрате до 14 лет включительно	взрослых и подростков	детей в возрате до 14 лет включительно	взрослых и подростков	детей в возрате до 14 лет включительно
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25
1
2
3
4
5
6
7
8

Числа месяца	Принято больных и лиц, обратившихся с профилактической целью на самостоятельном приеме <*>	Принято по поводу процедур (включая профилактические прививки)	Сделано посещений на дому
			всего	в том числе
				в порядке оказания самостоятельной медицинской помощи <*>	по поводу процедур по назначению врача	профилактических и патронажных
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

1	2	3	4	5	6	7
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Итого за месяц

Числа месяца

Фактически отработано часов по графику

Число посещений

Из общего числа посещений первичных

Наложено пломб

всего

в том числе

всего

в т.ч. по поводу пульпитов и периодонтитов

городскими жителями

сельскими жителями

городскими жителями

сельскими жителями

взрослыми и подростками

детьми до 14 лет включительно

взрослыми и подростками

детьми до 14 лет включительно

взрослыми и подростками

детьми до 14 лет включительно

взрослыми и подростками

детьми до 14 лет включительно

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Проведено хирургических вмешательств				Санировано					Число лиц, закончивших курс лечения по поводу:
				всего	городских жителей		сельских жителей
удалено зубов всего	в том числе		сделано других операций						заболеваний пародонта	заболеваний слизистой оболочки полости рта
					взрослых и подростков	детей до 14 лет включительно	взрослых и подростков	детей до 14 лет включительно
	осложненного кариеса	пародонтоз
14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24

N п/п	Часы приема	Фамилия, имя, отчество больного	Число полных лет	Место постоянного проживания (город - село)	Порядковый N обращения	N медицинской карты стомат. больного	Диагноз	Проведено лечение	Отметка об окончании лечения, санации, консультации и др.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
3
4

Числа месяца

Фактически отработано часов по графику

Число посещений

Число лиц, осмотренных в плановом порядке

Число лиц, взятых под диспансер. наблюдение

всего

в том числе

всего

в том числе

городских жителей

сельских жителей

городских жителей

сельских жителей

всего

в т.ч. детей до 14 лет включительно

взрослыми и подростками

детьми до 14 лет включительно

взрослыми и подростками

детьми до 14 лет включительно

взрослыми и подростками

детьми до 14 лет включительно

взрослыми и подростками

детьми до 14 лет включительно

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Число лиц, нуждавшихся в ортодонтическом лечении		Объем выполненной работы							Число лиц, которым закончено ортодонтическое лечение						Число лиц, снятых с диспансерного учета
		внутриротовые несъемные аппараты		внутриротовые съемные аппараты		аппараты сочетанного действия	протезы		всего	в том числе
										с аномалиями отдельных зубов	с аномалиями зубных рядов	с сагитальными аномалиями прикуса	с трансверзальными аномалиями прикуса	с вертикальными аномалиями прикуса
							несъемные	съемные
всего	в т.ч. детей до 14 лет включительно	механического действия	функционального действия	механического действия	функционального действия
15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30

Числа месяца	Фактически отработано часов	Принято больных				Объем выполненной
		всего		из них сельских жителей		вкладки	полукоронки	искусственные коронки
								металлические	в том числе литые	пластмассовые	фарфоровые	комбинированные	экваторные	колпачковые
		по обращаемости	в планово-профилак. порядке	по обращаемости	в планово-профилак. порядке
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

работы

штифтовые зубы

мостовидные протезы

съемные протезы

всего

в том числе цельнолитые

из них:

пластиночные

бюгельные

коронок

штифтовых зубов

литых зубов

фасеток

пластмассовых зубов

частичные

полные

паяные

цельнолитые

металлических

эстетических

ф

п

ф

п

ф

п

ф

п

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

Объем выполненной работы								Число лиц, закончивших лечение	Из них с нозологическими
ортодонтические аппараты	избирательное пришлифовывание зубов	непосредственные протезы	временные шины	постоянные шины и шины-протезы	в том числе цельнолитые	сложно-челюстные аппараты	починки протезов		патология твердых тканей	патологическая стираемость	частичное отсутствие зубов
33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44

формами				Из общего количества закончивших лечение
полное отсутствие зубов	болезни пародонта	аномалии и деформации	сложно-челюстнолицевая патология	находящиеся на диспансерном учете	в порядке планово-профилактической помощи	школьники	уч-ся ПТУ, техникумов, ВУЗов	допризывники	беременные	пенсионеры и инвалиды ВОВ	кол-во лиц, получивших протезы с применением драгоценных металлов
45	46	47	48	49	50	51	52	53	54	55	56

N п/п	Часы приема	Фамилия, имя, отчество больного	Число полных лет	N медицинской карты стомат. больного, N наряда	Житель города (г) или села (с)	По обращаемости (о) или в планово-профилак. порядке (п)	Группа населения	Порядковый номер посещения	Диагноз	Комплекс проводимого лечения или его этап, включая смежные специальности	Вид обезболивания	Направлены (лаборатория, рентгенография, биометрия и др.)	Лечение продолжено, закончено, консультация
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1
2
3
4

Дата	Данные обследования	Подпись врача

Дата	До нагрузки			После нагрузки
	пульс	АД	дыхание	пульс	АД	дыхание	реституция

Дата	Рост		Вес	Окружность грудной клетки				Спирометрия	Динамометрия
	стоя	сидя		вдох	выдох	пауза	экскурсия		ручная
									правая	левая

Дата	Сустав	Объем движений		Дата	Сустав	Объем движений

Дата	Пульс		Субъективные данные	Дата	Пульс		Субъективные данные
	до занятий	после занятий			до занятий	после занятий

Дата	Подвижность позвоночника				Силовая выносливость мышц
	вперед	назад	вправо	влево	спины	брюшного пресса	туловища
							слева	справа

Дата	Относительная длина ног		Окружность живота	Величина поясничного лордоза
	правой	левой

Назначение процедуры лечащим врачом или врачом-физиотерапевтом (подчеркнуть)	Дата	Наименование процедуры	Количество	Продолжительность	Дозировка

Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому (подчеркнуть) Виды лечения, назначенные помимо физиотерапии (в том числе и медикаментозные) ____________ ______________________________ ______________________________

N п/п	Дата	Наименование процедуры	Дозировка	Продолжительность процедуры	Подпись медсестры	Прочие отметки

Дата исследования	N п/п	Фамилия, имя, отчество больного	Возраст	Адрес или название отделения стационара	N медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного	Диагноз при направлении в рентгеновский кабинет
1	2	3	4	5	6	7

Область исследования	Виды рентгенологического исследования больного (просвечивание, снимки, диагн. флюор., электрорентгенография, спец. методики)	Число снимков диагностических флюорограмм, электрорентгенограмм (их формат)	Диагноз врача-рентгенолога	Число рентгенологических исследований
8	9	10	11	12

N п/п	Дата	Название			Энергия излучения	Число полей	Число сеансов	Ритм облучения	Очаговые дозы		Подпись врача
		метода лучевого лечения	аппарата	изотопа					однократная	суммарная

Дата

Название аппарата

Область облучения

Название и N поля

N сеанса для данного поля

Размер поля

РИП или РИО

Мощность дозы на поверхности

Фильтр МА

Формирующее устройство

Угол наклона или качания источника

Продолжительность облучения

Доза на поверхности

Очаговые дозы в точках учета

Подпись врача

точ Вл

точ Впр

точ А

Итого за курс лечения:

N п/п

Дата и время

Источники

Дистанция до точек учета

Мощность дозы

Эффективный период полувыведения Тэфф

Продолжительность облучения

Экспозиция (МГ. экв. час)

Суточная доза

Поглощенные дозы (рад) в точках учета

Подпись врача

введения источников

удаления источников

количество

общая активность

удельная активность

активная длина

область размещения

объем или площадь размещения

период полураспада

Итого за курс лечения:

Числа месяца	Общее число рентгенологических исследований	Органов грудной клетки							Органов пищеварения
		всего исследований	при них сделано:						всего исследований	при них сделано:
			просвечиваний	снимков (рентгенограмм)	электрорентгенограмм	флюорограмм (диагностических)	специсследований			просвечиваний	снимков (рентгенограмм)	электрорентгенограмм	флюорограмм (диагностических)	специальных исследований
							всего	в т.ч.
								томографий
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Костно-суставной системы						Прочих органов						Из числа просвечиваний число профил. рентгеноскопий органов грудной клетки	При применении специальных методов сделано:
всего исследований	при них сделано:					всего исследований	при них сделано:
	просвечиваний	снимков (рентгенограмм)	электрорентгенограмм	флюорограмм (диагностических)	специальных исследований		просвечиваний	снимков (рентгенограмм)	электрорентгенограмм	флюорограмм (диагностических)	специальных исследований		просвечиваний	снимков
16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30

N п/п	Фамилия, имя, отчество больного	Наименование процедуры (препарат)	Количество назначенных процедур	Доза	Даты проведения процедур
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24

ВНИМАНИЮ БОЛЬНОГО!

Рекомендации при неотложных случаях

Больной с кардиостимулятором может вести обычный образ жизни в соответствии с возрастом и выполнять легкую физическую работу. Рекомендуется еженедельная проверка аппарата по пульсу или с помощью транзисторного приемника (считать обязательно в течение минуты). У управляемых аппаратов контрольный ритм измерять при наложении на кожу магнита. Изменение контрольного ритма на 8 импульсов в минуту от исходного свидетельствует о необходимости замены аппарата. Противопоказаны тяжелые физические нагрузки, резкие движения, работа, связанная с вибрацией, повышенные электромагнитные помехи.

При резком замедлении ритма сердечных сокращений, появлении приступов с потерей сознания до оказания экстренной хирургической помощи необходимо принимать симпатомиметические препараты, например, изадрин под язык 1/4 - 1/2 таблетки через 3 часа. Подкожно ввести 0,1% раствор атропина или эфедрина по 0,5 мл. Адрес ближайшей больницы для оказания неотложной медицинской помощи (заполняется по месту диспансерного наблюдения).

АД	Частота импульсов ЭКС и ЭКГ	Фамилия врача

Дата осмотра	Общее состояние больного	Пульс

N п/п	Дата и часы сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения, кто передал, кто принял	Наименование лечебного учреждения, сделавшего сообщение	Фамилия, имя, отчество больного	Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения)	Домашний адрес (город, село, улица, дом N, кв. N)	Наименование места работы, учебы, дошкольного детского учреждения, группа, класс, дата последнего посещения
1	2	3	4	5	6	7

Дата заболевания	Диагноз и дата его установления	Дата, место госпитализации	Дата первичного обращения	Измененный (уточненный) диагноз и дата его установления	Дата эпид. обследования. Фамилия обследовавшего	Сообщено о заболеваниях (в СЭС по месту постоянного жительства, в детское учреждение, по месту учебы, работы и др.)	Лабораторное обследование и его результат	Примечание
8	9	10	11	12	13	14	15	16

N п/п	Дата поступления	Фамилия, имя, отчество	Пол	Год рождения	Кем и когда вынесено постановление (определение) о производстве экспертизы	Характеристика испытуемых (следственные, осужденные, по гражданским делам)	Ст. УК (ГК)	По данному делу экспертиза первичная, повторная, дополнительная
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Дата комиссии	N акта	Диагноз	Экспертное решение	Рекомендованные медицинские меры	Для стационарной экспертизы
					куда направлен	дата выписки из стационара	число проведенных койко-дней
10	11	12	13	14	15	16	17

N п/п	Дата	Наименование лечучреждения или фамилия врача, направившего больного	Фамилия, имя, отчество больного	Год рождения	Адрес больного	Место работы (название предприятия и цеха, учреждения)	Профессия (выполняемая работа, должность)
1	2	3	4	5	6	7	8

Диагноз или повод, по которому больной представлен на ВКК	N листка нетрудоспособности	Число дней нетрудоспособности по данному диагнозу	Заключение комиссии (диагноз, направление на спецлечение, перемена работы, число дней продления листка нетрудоспособности и прочее)	Который раз представляется на ВКК	Подписи членов комиссии	Дата направления на ВТЭК	Заключение ВТЭК
9	10	11	12	13	14	15	16

N п/п	N листка нетрудоспособности, выданного данным лечучреждением		N листка нетрудоспособности, выданного другим лечучреждением		Фамилия, имя, отчество больного	Возраст	Адрес больного	Место работы и выполняемая работа
	первый	продолжение	первый	продолжение
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Диагноз		Фамилия врача		Освобожден от работы		Всего календарных дней освобождения от работы	Отметка о направлении больного в другие лечебные учреждения
первичный	заключительный	выдавшего листок нетрудоспособности	закончившего листок нетрудоспособности	с какого числа	по какое число
10	11	12	13	14	15	16	17

N п/п	Дата	Форма работы: лекция, беседа, вечер вопросов, кино, радиоинформация, выступление по телевидению, распространение литературы	Тема	Фамилия и должность лектора	Место проведения (наименование предприятия, учреждения, клуба и т.д.)	Адрес	Число слушателей (посетителей)
1	2	3	4	5	6	7	8

Минздрав СССР Наименование учреждения <*>			Код формы по ОКУД
			Код учреждения по ОКПО
			Мед. документация. Форма N 107/У утверждена Минздравом СССР
РЕЦЕПТ (взрослый, детский - ненужное зачеркнуть) "__" _______________ 19__ г. (дата выписки рецепта)
Ф.И.О. больного Возраст Ф.И.О. врача
руб.	коп.	Rp:
руб.	коп.	Rp:
		М.П.
Подпись и личная печать врача Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяца (ненужное зачеркнуть)

	- код лечебно-профилактического учреждения печатается типографским способом или ставится штамп; - рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво, четко, чернилами или шариковыми ручками, исправления запрещаются; - на одном бланке: одно лекарство, содержащее ядовитое или наркотическое вещество или два - простые и сильнодействующие средства; - разрешаются только принятые правилами сокращения обозначений; - в случае необходимости на курс лечения выписывается несколько рецептов; - твердые и сыпучие вещества - в граммах (0,001; 0,5; 1,0) жидкие - в миллилитрах, граммах и каплях; - способ применения - на русском или русском и национальном языках; запрещается ограничиваться общими указаниями: "внутреннее", "известно" и т.п.; - подпись врача должна быть заверена его личной печатью
			Штамп аптеки
	N лекарств индивидуального приготовления
	Принял	Приготовил	Проверил	Отпустил

МИНЗДРАВ СССР						Код формы по ОКУД
Наименование учреждения <*>
						Код учреждения								2
Порядковый N рецепта в пач.						1			Мед. документация. Форма N 108/у Утверждена Минздравом СССР
3
Бесплатно																	Оплата
Детям до года						1	ИОВ		2	Пр. катег.						3	20%				4
Пенсионное удостоверение N									Рецепт N			4
Дата выписки рецепта																5		6		7
Ф.И.О. больного						возраст, диаг.										8		9
Ф.И.О. врача						должность, личный N врача							10						11
руб.			коп.		Rp.
12					13
14											М.П.
15		16		17		Подпись и личная печать врача
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяца (ненужное зачеркнуть)

	Инструкция по кодированию рецептурного бланка Графы 1 и с 12 по 17 кодируются в аптеке: Графы со 2 по 11 кодируются в лечебно-профилактическом учреждении. В разделе "наименование учреждения" должен быть поставлен штамп учреждения. 1 - порядковый номер рецепта в пачке, 2 - код лечебно-профилактического учреждения, 3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный код подчеркнуть, 4 - номер рецепта, 5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта, 8 - возраст больного, 9 - диагноз, 10 - должность врача, 11 - личный номер врача, 12 - стоимость лекарственного средства, 13 - количество отпущенных больному единиц готового лекарственного средства, 14 - код готового лекарственного средства по ОКП, 15 - число, 16 - месяц, 17 - год отпуска лекарственного средства аптекой
			Штамп аптеки
	Номер лекарства индивидуального изготовления
	Принял	Приготовил	Проверил	Отпустил

N п/п	Числа месяца	Принятый больной первичный, повторный (вписать)	Фамилия, имя, отчество	Пол	Год рождения (для детей до 1 г. дата рождения)	Домашний адрес
1	2	3	4	5	6	7

Место работы (для колхозников - название колхоза, для школьников - название школы, в каком классе учится)	Диагноз	Назначенное лечение	Примечание
8	9	10	11

Дата посещения	Посещение ФАПа (колхозного роддома) или патронажное на дому - указать	Течение беременности (послеродового периода)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Возраст	Постоянное место жительства, адрес	Диагноз	Дата		Состояние при выписке или причина смерти	Дата родов	Сведения о новорожденных
					поступления	выбытия или смерти			родился		умер в колхозном роддоме; доношенный, недоношенный (вписать)
									живым, доношенным, недоношенным (вписать)	мертвым
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Числа месяца	День после родов	Температура матери	Течение послеродового периода	Состояние новорожденного	Назначения
					матери	новорожденному

N п/п	Дата и время (час., мин.) вызова	Фамилия, имя, отчество больного	Возраст	Подробный адрес	По какому поводу был вызов	Фамилия лица, вызывающего скорую помощь, его должность и N телефона
1	2	3	4	5	6	7

Диагноз	Оказанная помощь, куда направлен	Подпись врача, оказавшего помощь	Фамилии фельдшера, санитара и шофера	Время (число, часы, мин.)		Сколько времени потрачено на выезд	Через сколько минут выехали на вызов	Отметки
				выезда	возвра щения			Подпись старшего дежурного врача, опись документов и ценностей
8	9	10	11	12	13	14	15	16

Числа месяца	Число обращений					Отказано по необоснованности вызова	Выполнено вызовов					Количество безрезультатных вызовов	Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах
	всего	в том числе					всего	в том числе					всего	в том числе				Из них в сельских населенных пунктах
		по оказанию скорой помощи по поводу			по перевозке больных			по оказанию скорой помощи по поводу			по перевозке больных			по оказанию скорой помощи по поводу			по перевозке больных	всего	в том числе по оказанию скорой помощи по поводу			по перевозке больных
		несчастных случаев	внезапных заболеваний	родов и патологий беременности				несчастных случаев	внезапных заболеваний	родов и патологий беременности				несчастных случаев	внезапных заболеваний	родов и патологий беременности			несчастных случаев	внезапных заболеваний	родов и патологий беременности
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23

Количество выездов, выполненных от момента вызова		Число лиц, которым оказана помощь бригадами													Число больных, доставленных в лечебные учреждения	Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь на станции
		врачебными общепрофильными		фельдшерскими		специализированными
до 4-х минут	позже 15 минут	всего	в т.ч. по оказанию помощи детскому населению	всего	в т.ч. по перевозке больных	всего	в том числе
24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40

N п/п	Дата и время вызова	Откуда и кем сделан вызов	Фамилия, имя, отчество больного	Диагноз или причина вызова	Место нахождения больного
1	2	3	4	5	6

Консультант или сопровождающий		Вид транспорта	Время вылета (выезда)	Налет часов	Оказанная помощь	Подпись выполнившего вызов
фамилия, имя	должность, специальность
7	8	9	10	11	12	13

Маршрут полета	Пункт посадки	Фамилия, имя, отчество медицинского работника	Цель полета
1	2	3	4

N п/п	Пункты отправления и прибытия по фактическому маршруту полета	Время				Пройдено километров	Время стоянки в пунктах посадки	Налет часов
		прилета		вылета
		час.	мин.	час.	мин.
1	2	3	4	5	6	7	8	9

N п/п	Фамилия, и., о. больного	Амб., стац.	Диагноз установлен лечебным учрежден.	Диагноз консультанта	Оказанная помощь
1	2	3	4	5	6

N п/п	Дата	Место направления бригады (специалиста)	Для какой цели	Кто направляется (фамилия)	Дата фактического вылета (выезда)	Вид транспорта	Причина отмены вылета (выезда)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

N п/п	Дата поступления	Фамилия, имя и отчество ребенка	Дата рождения (год, число, месяц)	Кем направлен	Причина направления	С какими документами направлен в дом ребенка	Фамилия, имя, отчество и адрес родных ребенка (отца, матери, других близких родственников)
1	2	3	4	5	6	7	8

Куда переведен, кто принял ребенка из дома ребенка	Дата перевода или выписки ребенка	Адрес учреждения и лица, принявшего ребенка	По каким документам выписан ребенок и расписка лица, принявшего ребенка	Кто выписал ребенка из дома ребенка	Подпись выписавшего	Отметки в случае смерти (указать дату и где умер: в больнице, на патронате, в доме ребенка)
9	10	11	12	13	14	15

N п/п	Фамилия и имя ребенка	Фамилия, имя и отчество матери	Девочка	Дата рождения ребенка	Дата поступления ребенка в ясли	Домашний адрес и телефон
			мальчик
1	2	3	4	5	6	7

Место работы, должность		Дата выбытия ребенка	Причина выбытия	Примечание
матери	отца
8	9	10	11	12

N п/п	Фамилия, имя ребенка	Код	Дни посещений																															Пропущено дней		Причины непосещения (основание)
			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	всего	в том числе засчитываемых

N п/п	Фамилия, имя ребенка	Код	Дни посещений																															Пропущено дней		Причины непосещения (основание)
			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	всего	в том числе засчитываемых

		1	2	4	5	6	7	8	9	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Всего детей
Должно было присутствовать детей по списочному составу
Фактически присутствовало детей
Из них на удлиненном пребывании - до 12 - 14 часов
Круглосуточно
Отсутствовало детей - всего
Из них:
1. По болезни
2. По карантину	в яслях
	на дому
3. По прочим причинам

Поступило вновь				Выбыло
Всего	из них в возрасте			Всего	из них в возрасте
	до 1 года	от 1 года до 3-х лет	3 года и старше		до 1 года	от 1 года до 3-х лет	3 года и старше

Назначения врача			Числа месяца
Назначено		Часы кормления	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
			Отметки сестры о выполнении назначения
наименование продуктов	Количество
		1-ое кормление
		2-ое кормление
		3-е кормление
		4-ое кормление
		5-ое кормление
		6-ое кормление
Вес
T°	утро
	вечер
Стул

Назначения врача			Числа месяца
Назначено		Часы кормления	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
			Отметки сестры о выполнении назначения
Наименование продуктов	Количество
		1-ое кормление
		2-ое кормление
		3-е кормление
		4-ое кормление
		5-ое кормление
		6-ое кормление
Вес
T°	утро
	вечер
Стул

N п/п	Фамилия, имя ребенка	Из какой группы	Возраст	Когда принят	Длительность пребывания (в течение дня)	Диагноз	Когда и куда выбыл	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

	КОД ФОРМЫ ПО ОКУД ____________________
	КОД УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО ______________

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР						МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ФОРМА N 127/У УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР __________ N ________
Наименование учреждения
КОНТРОЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ регистрации группы крови и резус-принадлежности
Начат "__" _______________ 19__ г.						Окончен "__" ______________ 19__ г.
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Точный адрес местожительства	Дата внесения отметки в документ, название и N документа		Группа крови		Резус-принадлежность	Из каких, документов взяты данные о группе и резус-принадлежности	Подпись лица, сделавшего отметку в документе, удостоверяющем личность

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Возраст	Адрес	Первичный или повторный	Причина обращения (указать первичный диагноз, по контакту, реконвалесцент, на дополнительные лабораторно-инструментальные методы обследования и другие)	Заключение по данным клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования	Заключение и назначения врача кабинета инфекционных заболеваний

N п/п	Дата и время регистрации ЭКГ	Наименование лечебного учреждения, передавшего ЭКГ	Фамилия, имя, отчество больного	Год рождения больного	Домашний адрес больного	Краткий анамнез и жалобы больного
1	2	3	4	5	6	7

Данные ЭКГ	Заключение врача-кардиолога и рекомендации по ведению и лечению больного	Дата и время передачи консультации	Фамилия, имя, отчество и подпись давшего заключение	Фамилия, имя, отчество и должность принявшего заключение
8	9	10	11	12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Код формы по ОКУД |_5_|_1_ Код учреждения по ОКПО

1

Министерство здравоохранения СССР

Медицинская документация Форма N 131/у Утверждено Минздравом СССР от 11.01.84 г. N 37

1

Наименование учреждения

2

КАРТА УЧЕТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ N |_|_|_|_|_|_| (МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N |_|_|_|_|_|

2

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ 2. Пол ___________________

3

3. Дата рождения __________________ телефон служ. ___________ 4. Адрес: район ______________________ число, м-ц, год

3

город (село) _____________________ ул. __________________ дом N ___ корп. N ________ кв. N __________

5. Место работы (учебы) __________________________ 6. Профессия, должность ________________________

4

7. Прикреплен для диспансеризации:

4

7.1. В данном учреждении: участок N ______________________________________________ (название)

7.2. В другом учреждении Минздрава СССР, другого ведомства ________________________ (название)

Год проведения диспансеризации

1

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Прикреплен для диспансеризации

2

._.

._.

._.

._.

._.

._.

Врачебный осмотр проведен (число, месяц):

Терапевтом

3

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Педиатром

4

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Хирургом

5

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Акушером-гинекологом

6

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Стоматологом (зубным врачом)

7

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Отоларингологом

8

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Офтальмологом

9

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Невропатологом

10

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Осмотр акушеркой смотрового кабинета

11

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Лабораторно-инструментальные исследования (число, месяц):

Год проведения диспансеризации

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Анализ крови

12

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Исследование мочи:

общее

13

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

на глюкозу

14

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

на белок

15

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Анализ кала на яйца гельминтов

16

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Цитологическое исследование мазков

17

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Флюорография

18

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Тонометрия глаз

19

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Острота зрения

20

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Острота слуха

21

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

ЭКГ

22

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Маммография

23

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Туберкулиновые пробы

24

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Дата завершения первичного диспансерного обследования

25

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Направлен(а) на дообследование

26

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

._._._._.

Впервые выявленные при диспансеризации заболевания:

198_ г. _____________________________________ 198_ г. _____________________________________ 198_ г. _____________________________________

198_ г. _______________________________ 198_ г. _______________________________ 198_ г. _______________________________

ЗАПИСИ В КАРТЕ МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ ТОЛЬКО НЕПОСРЕДСТВЕННО В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ И ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И СОСТАВЛЕНИИ ОТЧЕТОВ УСТАНОВЛЕННОЙ ФОРМЫ

Органы (какие отделы)		Количество кусочков	Особые отметки (форма кусочков, локализация и т.п.)
Мозг с оболочками	кора
	подкорковая обл.
	ствол
	спинной мозг
Сердце
Аорта
Легкое
Дыхательные пути	гортань
	трахея
	бронхи
Печень
Почка
Селезенка
Кишечник
Эндокринные железы	гипофиз
	надпочечники
	правый
	левый
	щитовидная железа
	зобная железа
	половые железы
	поджелудочная железа
Кожа
Другие органы и ткани, в том числе микрочастицы
Отпечатки органов
Мазки

N п/п	Фамилия, имя, отчество умершего	Пол	Дата рождения	Место постоянного жительства и N паспорта умершего	Труп доставлен в морг		Откуда труп поступил в морг (из дома, с улицы и пр.)	Кем и когда вынесено постановление о производстве экспертизы	Кем и когда произведена экспертиза трупа
					дата	время
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Причина смерти (краткий диагноз, в соответствии с врачебным свидетельством о смерти)	Какие объекты (внутренние органы и кусочки, мазки, кровь и т.п.) и куда направлены на дополнительное исследование	Дата		Когда и кому направлено или передано "Заключение эксперта" ("Акт"). Расписка в получении	Дата выдачи или погребения трупа и N свидетельства о смерти	Кому выдан труп (фамилия, имя, отчество, серия и N паспорта, место постоянного жительства) и место захоронения
		получения результатов анализов из лаборатории	получения "Заключения эксперта" ("Акта")
11	12	13	14	15	16	17

N п/п	Фамилия, имя, отчество свидетельствуемого	Пол	Дата рождения	Профессия	Адрес	Кем направлен на экспертизу
1	2	3	4	5	6	7

Дата проведения экспертизы	Время происшествия	Вид экспертизы	Результаты экспертизы	Номер "Заключения экспера" ("Акта")	Фамилия судебно-медицинского эксперта	Фамилия, должность, N служебного удостоверения лица, получившего "Заключение эксперта" ("Акт"), его подпись, дата (или N и дата почтовой квитанции)
8	9	10	11	12	13	14

N п/п	Дата поступления	Номер и дата основного сопроводительного документа	Наименование учреждения, направившего дело	Наименование дела с указанием фамилий, инициалов и возраста потерпевших и обвиняемых	Краткое содержание дела	Количество томов и листов дела	Докладчик по делу
							Фамилия судебно-медицинского эксперта	дата вручения дела	дата возвращения всех материалов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Дата производства экспертизы	Состав комиссии	Краткое изложение результатов экспертизы	Номер "Заключения эксперта" ("Акта")	Дата, фамилия, имя, отчество и подпись лица
				получившего "Заключение эксперта" ("Акт"), сопроводительный документ к нему и материалы дела (или номер и дата почтовой квитанции)	которому сданы документы, поступившие с материалами дела и дубликаты "Заключения эксперта" ("Акта")
11	12	13	14	15	16

N п/п	Дата поступления вещественных доказательств и документов	Номер и дата основного сопроводительного документа	Количество листов поступивших документов	Наименование учреждения, направившего вещественные доказательства	Фамилия, имя, отчество потерпевших и обвиняемых	Перечень (характер) вещественных доказательств и образцов, представленных для сравнения	Краткие обстоятельства дела
1	2	3	4	5	6	7	8

Цель экспертизы	Фамилия и подпись эксперта, которому поручено проведение экспертизы	Дата производства экспертизы		Краткое изложение результатов экспертизы	Номер "Заключения эксперта ("Акта")	Дата, фамилия, и., о., подпись лица
		начала	окончания			получившего "Заключение эксперта" ("Акт") и вещественные доказательства (или номер и дата почтовой квитанции)	которому сданы остающиеся вещественные доказательства и документы
9	10	11	12	13	14	15	16

N п/п	Фамилия эксперта, направившего мазок, тампон и пр.	N и дата направления	Дата поступления	В каком виде поступил мазок, тампон и пр.	Даты исследования		Принадлежность мазков, тампонов и пр.	Возраст	Результаты исследования	Фамилия эксперта, производившего исследование	Примечание
					начала	окончания	фамилия, имя, отчество
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

N п/п	Фамилия, имя, отчество, возраст лица, из трупа которого взята кровь	Фамилия эксперта, направившего кровь	N "Заключения эксперта ("Акта")	Даты			Упаковка, количество крови, состояние, в котором она поступила	Исследование изосерологических
				смерти	поступления крови в отделение	исследования крови		АВО
								тест-эритроциты		изосыворотки		иммунные сыворотки
								А	В	бета	альфа	анти-А	анти-В	анти-Н
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

систем тест-эритроцитами, сыворотками, лектинами и пр.

Результат определения групп по исследованным системам

Подпись эксперта, проводившего исследование

Примечание

Льюис

Другие системы

лектин

анти-Lea

анти-Leв

анти-Lea

анти-Leв

анти-Н

с полными антителами

с неполными антителами

16

17

18

19

20

21

22

23

24

N п/п	Дата поступления	Номер и дата основного сопроводительного документа	Кем направлен материал	Фамилия, имя, отчество умершего	Пол	Дата		Номер "Заключения эксперта" ("Акта")	Перечень кусочков, их количество
						рождения	смерти
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Макроскопический (патологоанатомический) диагноз	Фамилии врача и лаборанта, производивших исследование	Дата исследования		Количество изготовленных препаратов, их окраска, способ изготовления	Результат исследования (микроскопический диагноз, заключение)	Номер акта исследования	Дата и подпись лица, получившего акт исследования (или номер и дата почтовой квитанции)	Данные об израсходовании или остатке кусочков органов, тканей
		начала	окончания					оставлены в отделении	отосланы вместе с актом	уничтожены (когда)
11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

N п/п	Дата поступления трупа	Фамилия, имя, отчество умершего	Кем доставлен труп	Перечень и краткое описание носильных вещей, вещественных доказательств и других предметов, доставленных с трупом	Перечень и краткое описание документов и ценностей, доставленных с трупом
1	2	3	4	5	6

Фамилия, имя, отчество, подпись лица:		Основание для выдачи вещей, документов, ценностей, вещественных доказательств, доставленных с трупом	Перечень выданных вещей, документов, ценностей, вещественных доказательств; сведения о получателе: фамилия, имя, отчество, наименование и N личного документа, постоянное местожительство; подпись получателя, дата	Сведения о судьбе носильных вещей, вещественных доказательств, документов, ценностей и других предметов, не взятых из морга
доставившего труп, вещи, документы, ценности	принявшего труп, вещи, документы, ценности
7	8	9	10	11

Номер порции	Часы	Относительная плотность	Количество мочи в л.
1
2
3
4
5
6
7
8

	Результат
	единицы СИ	единицы, подлежащие замене
Относительная плотность
Глюкоза	ммоль/л	г%

Часы сбора мочи	Количество мочи в л	Относительная плотность	Глюкоза ммоль/л (г%) <*>	Реакция на кетоновые тела

	Единицы СИ мкг/(с-л)	Единицы, подлежащие замене мг (час-мл)
Результат
Норма

	Результаты	Норма
Лейкоциты
Эритроциты
Цилиндры

	Отделяемое из:
	шейки матки	мочеиспускательного канала	влагалища	прямой кишки
эпителий
лейкоциты
эритроциты
микрофлора
трихомонады
гонококки
клетки с признаками атипии

N порции	Количество сока в мл	Титрационные единицы (ммоль/л HCl)				слизь	желчь	кровь	пепсин
		общая кислотность	свободная соляная кислота	связанная соляная кислота	кислотный остаток
0
1
2
3
4

5
6
7
8

70
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
	0		5		10		15		20		25		30		35		40		45		50		55		60		65		70		75		80		85		90		100		110		120 мин.

		Результат	Норма
			Единицы СИ		Единицы, подлежащие замене
Гемоглобин	М		130,0 - 160,0	г/л	13,0 - 16,0	г%
	Ж		120,0 - 140,0		12,0 - 14,0
Эритроциты	М		4,0 - 5,0	·1012/л	4,0 - 5,0	млн. в 1 мм3 (мкл)
	Ж		3,9 - 4,7		3,9 - 4,7
Цветовой показатель			0,85 - 1,05		0,85 - 1,05
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците			30 - 35	пг	30 - 35	пг
Ретикулоциты			2 - 10	0/00	2 - 10	0/00
Тромбоциты			180,0 - 320,0	·109/л	180,0 - 320,0	тыс. в 1 мм3 (мкл)
Лейкоциты			4,0 - 9,0	·109/л	4,0 - 9,0	тыс. в 1 мм3 (мкл)

Н е й т р о ф и л ы	Миелоциты			-	%	-	%
				-	·109/л	-	в 1 мм3 (мкл)
	Метамиелоциты			-	%	-	%
				-	·109/л	-	в 1 мм3 (мкл)
	Палочкоядерные			1 - 6	%	1 - 6	%
				0,040 - 0,300	·109/л	40 - 300	в 1 мм3 (мкл)
	Сегментоядерные			47 - 72	%	47 - 72	%
				2,000 - 5,500	·109/л	2000 - 5500	в 1 мм3 (мкл)
Эозинофилы				0,5 - 5	%	0,5 - 5	%
				0,020 - 0,300	·109/л	20 - 300	в 1 мм3 (мкл)
Базофилы				0 - 1	%	0 - 1	%
				0 - 0,065	·109/л	0 - 65	в 1 мм3 (мкл)
Лимфоциты				19 - 37	%	19 - 37	%
				1,200 - 3,000	·109/л	1200 - 3000	в 1 мм3 (мкл)
Моноциты				3 - 11	%	3 - 11	%
				0,090 - 0,600	·109/л	90 - 600	в 1 мм3 (мкл)
Плазматические клетки				-	%	-	%
				-	·109/л	-	в 1 мм3 (мкл)
Скорость (реакция) оседания эритроцитов		М		2 - 10		2 - 10
		Ж		2 - 15	мм/час	2 - 15	мм/час

		Результат
Гемоглобин	Единицы СИ		г/л
	(единицы, подлежащие замене)		г%
Эритроциты	Единицы СИ		·1012/л
	(единицы, подлежащие замене)		млн. в 1 мм3 (мкл)
Лейкоциты	Единицы СИ		·109/л
	(единицы, подлежащие замене)		тыс. в 1 мм3 (мкл)
Скорость (реакция) оседания эритроцитов	Единицы СИ		мм/час
	(единицы, подлежащие замене)		мм/час

Диаметр эритроцитов в микрометрах (мкм)
Количество эритроцитов с данным диаметром в %

Клеточные элементы		Содержание в %		Клеточные элементы	Содержание в %
		норма	результат		норма	результат
Недифференцированные бласты		0,7 - 1,3		Проэритробласты	0,8 - 1,4
Миелобласты		0,1 - 0,3		Эритробласты базофильные	1,7 - 4,3
Промиелоциты		0,9 - 1,6		Эритробласты полихроматофильные	9,0 - 15,0
Нейтрофильные	Миелоциты	8,9 - 13,9		Эритробласты оксифильные	0,3 - 0,7
	Метамиелоциты	11,2 - 14,6		Нормобласты полихроматофильные	1,6 - 4,4
	Палочкоядерные	12,0 - 18,0		Нормобласты оксифильные	0,3 - 0,5
	Сегментоядерные	17,9 - 26,1		Промегалобласты
Эозинофильные	Миелоциты	0,5 - 0,9		Мегалобласты базофильные
	Метамиелоциты	0,1 - 0,3		Мегалобласты полихроматофильные
	Палочкоядерные	0 - 0,2		Мегалобласты оксифильные
	Сегментоядерные	0,4 - 1,6		Мегакариобласты
Базофильные	Миелоциты			Промегакариоциты
	Метамиелоциты			Мегакариоциты	0 - 0,2
	Палочкоядерные			Ретикулярные клетки	0 - 0,5
	Сегментоядерные	0 - 0,6		Плазмобласты
Лимфобласты				Проплазмоциты
Пролимфоциты				Плазматические клетки	0,1 - 0,9
Лимфоциты		9,4 - 14,4		Митоз клеток гранулопоэза	0,2 - 0,4
Монобласты				Митоз клеток эритропоэза	0,2 - 1,0
Промоноциты				Заключение: ____________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
Моноциты		0,5 - 1,9
Лейко-эритробластическое отношение		3:1 - 4:1
Индекс созревания нейтрофилов		0,62 - 0,78
Индекс созревания цитоплазмы эритробластов и нормобластов		0,73 - 0,85

Исследуемый компонент. Относительная атомная или молекулярная масса	Единицы СИ			Единицы, подлежащие замене			Коэффициент пересчета в единицы СИ
	результат	норма <*>		результат	норма <*>
Общий белок			г/л			г/100 мл	10,000
Альбумин 69000			мкмоль/л			г/100 мл	144,93
Альбумин			г/л			г/100 мл	10,000
Глобулины			г/л			г/100 мл	10,000
			%			%
			%			%
			%			%
			%			%
Фибриноген			мг/л			мг/100 мл	10,000
Остаточный азот 14,0067			ммоль/л			мг/100 мл	0,7140
Мочевина 60,06			ммоль/л			мг/100 мл	0,1665
Индикан 295,30			мкмоль/л мг/л			мг/100 мл мг/100 мл	33,863 10,000
Креатинин 113,12			ммоль/л			мг/100 мл	0,0880
Мочевая кислота 168,11			ммоль/л			мг/100 мл	0,0590
Липиды общие			г/л			г/100 мл	10,000
Холестерин общий 386,64			ммоль/л			мг/100 мл	0,0260
Эфиры холестерина			ммоль/л			мг/100 мл	0,0260
Триглицериды 875			ммоль/л			мг/100 мл	0,0110
Фосфолипиды общие ср. 774			ммоль/л			г/л	1,2920
бета-липопротеиды			%			%	1,0000
Билирубин общий 584,65			мкмоль/л			мг/100 мл	17,104
Билирубин связанный			мкмоль/л			мг/100 мл	17,104
Билирубин свободный			мкмоль/л			мг/100 мл	17,104
Калий 39,102			ммоль/л			мэкв/л мг/100 мл	1,0000 0,2557
Натрий 22,989			ммоль/л			мэкв/л мг/100 мл	1,0000 0,4350
Кальций 40,08			ммоль/л			мэкв/л мг/100 мл	0,5000 0,2495
Магний 24,312			ммоль/л			мэкв/л мг/100 мл	0,5000 0,4113
Железо 55,847			мкмоль/л			мкг/100 мл	0,1790

Исследуемый компонент. Относительная атомная или молекулярная масса	Единицы СИ			Единицы, подлежащие замене			Коэффициент пересчета в единицы СИ
	результат	норма <*>		результат	норма <*>
Хлор 35,453			ммоль/л			мэкв/л ------------ мг/100 мл	1,0000 0,2820
Фосфор неорганический 30,973			ммоль/л			мг/100 мл	0,3230
Аланин-аминотрансфераза (АлАТ)			нмоль/(с · л)			мкмоль ------------ (час · мл)	278,00
Аспартат-аминотрансфераза (АсАТ)			нмоль/(с · л)			мкмоль ------------ (час · мл)	278,00
-амилаза			мкг/(с · л)			мг/(час · мл)	278,00
Фруктозо-1,6-дифосфат альдолаза			мкмоль/(с · л)			мкмоль ------------ (мин. · мл)	16,667
Фруктозо-1,6-монофосфат альдолаза			мкмоль/(с · л)			мкмоль ------------ (мин. · мл)	16,667
Креатинфосфокиназа (КФК)			мкмоль/(с · л)			мкмоль ------------ (мин. · мл)	16,667
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)			нмоль/(с · л)			мкмоль ------------ (час. · мл)	278,00
Изоферменты ЛДГ:			%			%
ЛДГ1			%			%
ЛДГ2			%			%
ЛДГ3			%			%
ЛДГ4			%			%
ЛДГ5			%			%
Фосфатаза кислая (ФК)			нмоль/(с · л)			мкмоль ------------ (час. · мл)	278,00
Фосфатаза щелочная (ФЩ)			нмоль/(с · л)			мкмоль ------------ (час. · мл)	278,00
Холинэстераза сывороточная (ХЭсыв.)			мкмоль/(с · л)			мкмоль ------------ (час. · мл)	0,2780
Глюкоза 180,16			ммоль/л			мг/100 мл	0,0555
Сиаловые кислоты 309,28			ммоль/л			мг/100 мл	0,0320
Серомукоид			мг/л			мг/100 мл	10,000
Гексозы			мг/л			мг/100 мл	10,000
Тимоловая проба						экстинкция
Сулемовая проба						мл
Бромсульфалеиновая проба			%			%

			Альбумины	Глобулины
Относительное содержание в %		результат
		норма
Абсолютное содержание	Единицы СИ (г/л)	результат
		норма
	Единицы, подлежащие замене (г/100 мл)	результат
		норма

	Результат	Норма

Время	Результат
	единицы СИ ммоль/л	единицы, подлежащие замене мг/100 мл

	Результат
	Единицы СИ ммоль/л	Единицы, подлежащие замене мг/100 мл
Глюкоза натощак
Нагрузка первая
Через ____ мин. после нагрузки
Через ____ мин.
Через ____ мин.
Через ____ мин.
Нагрузка вторая (через ____ мин. после первой нагрузки)
Через ____ мин. после ____ нагрузки
Через ____ мин.
Через ____ мин.
Через ____ мин.
Через ____ мин.

мг/100 мл
250
240
230
220
210
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
	0		30		60		90		120		150		180 мин.

		Единицы СИ ммоль/л		Единицы, подлежащие замене мэкв/л		Коэффициент пересчета в единицы СИ
		результат	норма	результат	норма
Плазма (сыворотка)	Калий					1,0000
	Натрий					1,0000
	Кальций					0,5000
Эритроциты	Калий					1,0000
	Натрий					1,0000
Моча	Калий					1,0000
	Натрий					1,0000
	Кальций					0,5000

	Результат	Единицы СИ	Норма	Коэффициент пересчета в единицы СИ
		Единицы, подлежащие замене
Аланинаминотрансфераза (АлАТ)		нмоль/(с · л)		278,00
		мкмоль/(час · мл)
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)		нмоль/(с · л)		278,00
		мкмоль/(час · мл)
-амилаза		мкг/(с · л)		278,00
		мг/(час · л)
-глутамилтранспептидаза		нмоль/(с · л)		278,00
		мкмоль/(час · мл)
Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ)		нмоль/(с · л)		16,667
		мкмоль/(мин · л)
Креатинфосфокиназа (КФК)		нмоль/(с · л)		16,667
		мкмоль/(мин · л)
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) (изоферменты ЛДГ - см. на оборот.)		нмоль/(с · л)		278,00
		мкмоль/(час · мл)
Липаза
Сорбитолдегидрогеназа (СДГ)		нмоль/(с · л)		278,00
		мкмоль/(час · мл)
Фосфатаза кислая (ФК)		нмоль/(с · л)		278,00
		мкмоль/(час · мл)
Фосфатаза щелочная (ФЩ)		нмоль/(с · л)		278,00
		мкмоль/(час · мл)
Фруктозо-1,6-дифосфат альдолаза		мкмоль/(с · л)		16,667
		мкмоль/(мин · мл)
Фруктозо-1-монофосфат альдолаза		мкмоль/(с · л)		16,667
		мкмоль/(мин · мл)
Холинэстераза сывороточная (ХЭ сыв.)		мкмоль/(с · л)		0,2780
		мкмоль/(час · мл)

	Результат	Норма
Изоферменты лактатдегидрогеназы:

	Единицы СИ			Единицы, подлежащие замене
	результат		норма	результат		норма
11-оксикортикостероиды:		мкг/л			мкг/100 мл
суммарные
свободные
Через 2 часа
после АКТГ
Через 4 часа
после АКТГ
17-оксикортикостероиды:		мкмоль/л
суммарные
свободные
Через 2 часа
после АКТГ
Через 4 часа
после АКТГ
Серотонин		мг/л
Гистамин		нмоль/л

	Единицы СИ			Единицы, подлежащие замене
	результат		норма	результат		норма
Экстрагируемый бутанолом йод		нмоль/л			мкг/100 мл
Йод, связанный с белком
Ацетилхолин		мкмоль/л

	Единицы СИ			Единицы, подлежащие замене
	результат		норма	результат		норма
17-оксикортикостероиды:		мкмоль			мг
суммарные
свободные
17-оксикортикостероиды:
суммарные
Прегнандиол
Эстрогены		нмоль			мкг
суммарные
Эстрон
Эстрадиол

	Единицы СИ			Единицы, подлежащие замене
	результат		норма	результат		норма
Эстриол		нмоль			мкг
Адреналин		мкмоль			мг
Дофамин
ДОФА
Ванилил миндальная кислота
5-оксиндолил-уксусная кислота

Наименование исследования	Единицы СИ
	Результат	Норма <*>
Время свертывания крови (венозной)			мин.
Время кровотечения			мин.
Количество тромбоцитов		180,0 - 320,0	·109/л
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)			с
Протромбиновое время (индекс)			с (%)
Пробы на ингибицию:			с
			с
			с
			с
Коррекционные пробы:			с
			с
			с
			с
Тромбиновое время (ТВ)			с
Рентилазное время			с
Фибриноген плазмы			мг/л
Растворимые комплексы фибринмономера (РКФМ)
Фибринолитическая активность			мин.
Плазминоген
Антиплазминовая активность
Продукты распада фибриногена (ПРФ)
Фактор II (протромбин)			%
Фактор V (проакцелерин)			%
Фактор VII (проконвертин)			%
Фактор VIII (антигемофилический глобулин "А")			%
Фактор IX (антигемофилический глобулин "Б")			%
Фактор X (Стюарта-Прауэра)

Наименование исследования	Единицы СИ
	Результат	Норма <*>
Фактор XI (РТА)
Фактор XII (Хагемана)
Фактор XIII (фибринстабилизирующий)
Тест генерации тромбопластина:
тромбоциты			с
плазма			с
сыворотка			с
Ретракция кровяного сгустка
Тромбоэластограмма (ТЭГ):
r			мин.
К			мин.
ma			мм
S			мин.
Адгезия (ретенция) тромбоцитов			%
Агрегация тромбоцитов:
с АДФ
с коллагеном
с адреналином
с ристомицином
Антиген фактора VIII			%
Антитромбин III			%

	Результат	Норма <*>
Время свертывания:
венозная кровь	мин.	мин.
капиллярная кровь	мин.	мин.
Время кровотечения	мин.	мин.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)	с	с
Протромбиновое время (индекс):
Плазма крови	с (%)	с (%)
Капиллярная кровь	с (%)	с (%)
Тромбиновое время (ТВ)	с	с
Фибриноген плазмы	мг/л	мг/л
Тромбоциты	·109/л	·109/л

Наименование микроорганизмов

Ассоциация микроорганизмов

Выделены:

1

2

3

4

Наименование препаратов

Чувствительность <*> микроорганизмов

устойчив

малочувств.

чувствителен

МИК в мкг/мл

устойчив

малочувств.

чувствителен

МИК в мкг/мл

устойчив

малочувств.

чувствителен

МИК в мкг/мл

устойчив

малочувств.

чувствителен

МИК в мкг/мл

Антибиотики:

Пенициллин

Метициллин

Оксациллин

Диклоксациллин

Ампициллин

Карбенициллин

Эритромицин

Олеандомицин

Линкомицин

Ристомицин

Рифамицин

Левомицетин

Тетрациклин

Стрептомицин

Канамицин

Чувствительность <*> микроорганизмов

1

2

3

4

Мономицин

Гентамицин

Неомицин

Полимиксин

Цепорин

Сульфаниламиды:

Сульфадиметоксин

Норсульфазол

Нитрофураны:

Фуразолин

Фурациллин

Фурадонин

Фурагин

Фуразолидон

Прочие:

Реакция		Титр
		1:50	1:100	1:200	1:400	1:800	1:1600
Реакция Видаля с диагностикумами:
брюшного тифа О
брюшного тифа ОН
Сальмонеллезные группы
	А (1,2)
" "	В (4,5)
" "	С (6,7)
" "	Д (1,9)
" "	Е (3,10)
Реакция агглютинации с эритроцитарными диагностикумами:
Зонне
Флекснера
Ньюкестл
Реакция Райта
Реакция Хеддльсона

	Результат	Норма
Антистрептолизин-О
Антигиалуронидаза
Антистрептокиназа
С-реактивный белок
Реакция Ваалер-Розе
Латекс-тест

Наименование исследований	Даты исследований
Количество
Цвет
Относительная плотность
Прозрачность
Реакция
Белок
Глюкоза
Кетоновые тела
Реакция на кровь
Билирубин
Уробилиноиды
Желчные кислоты
Индикан

Наименование исследований	Даты исследований
Эпителий:
плоский
переходный
почечный
Лейкоциты
Эритроциты:
неизмененные
измененные
Цилиндры:
гиалиновые
зернистые
восковидные
эпителиальные
Слизь
Соли
Бактерии

Наименование исследований

Даты исследований

Гемоглобин

Эритроциты

Цветовой показатель

Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците

Ретикулоциты

Тромбоциты

Лейкоциты

Нейтрофилы

Миелоциты

Метамиелоциты

Палочкоядерные

Сегментоядерные

Эозинофилы

Наименование исследований	Даты исследований
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Плазматические клетки
Скорость (реакция) оседания эритроцитов
Анизоцитоз
Пойкилоцитоз
Эритроциты с базофильной зернистостью
Полихроматофилия
Тельца Жолли, кольца Кебота
Эритробласты (на 100 лейкоцитов)
Нормобласты (на 100 лейкоцитов)
Мегалобласты
Гиперсегментация ядер лейкоцитов
Токсогенная зернистость лейкоцитов

Наименование исследований	Даты исследований
Общий белок
Альбумины
Глобулины
Фибриноген
Остаточный азот
Мочевина
Индикан
Креатинин
Мочевая кислота
Липиды общие
Холестерин общий
Эфиры холестерина
Триглицериды
Фосфолипиды общие
бета-липопротеиды
Билирубин общий
Билирубин свободный
Билирубин связанный
Калий
Натрий
Кальций
Магний
Железо

Наименование исследований	Даты исследований
Хлор
Фосфор неорганический
АлАТ
АсАТ
Фруктозо-1,6-дифосфат альдолаза
Фруктозо-1,6-монофосфат альдолаза
КК
СДГ
ЛДГ
Изоферменты ЛДГ:
ЛДГ1
ЛДГ2
ЛДГ3
ЛДГ4
ЛДГ5
Фосфатаза кислая ФК
Фосфатаза щелочная ФЩ
ХЭсыв.
Глюкоза
Сиаловые кислоты
Серомукоид
Гексозы
Тимоловая проба
Сулемовая проба
Бромсульфалеиновая проба

Дата поступления	N п/п	Фамилия, имя, отчество больного	Отделение, палата, участок	Диагноз	Название и
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

результат анализа																Примечание
15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31

Дата	Регистрационный N анализа	Показания прибора		Результат	Примечание
1	2	3	4	5	6

Дата	N п/п	Регистрационный номер	Учреждение, направившее материал	Дата, время		Фамилия, и.о. Медицинская карта N	Возраст	Домашний адрес	Место работы, должность (для детей наименование детского учреждения, школы)
				взятия материала	поступления в лабораторию
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Отделение, палата, участок	Диагноз. Дата заболевания	Показания к обследованию	Обследование: первичн., повторн., контрольное	Исследуемый материал	Цель исследования	Результат исследования <*>	Подпись лица, проводившего исследов.	Дата выдачи ответа	Фамилия лица, получившего ответ
11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

Дата	N п/п	Регистрационный N	Наименование среды и характер роста	Микроскопия	Тесты для
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

идентификации													Результат исследования	Дата окончания исследования. Подпись лица, проводившего исследование
14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28

Дата	N п/п	Регистрационный N	Фамилия, имя, отчество. Возраст. Медицинская карта N	Учреждение, отделение, палата	Диагноз. Дата заболевания	Материал	Выделено: (название микроорганизма)
1	2	3	4	5	6	7	8

Чувствительность микроорганизмов																					Дата выдачи ответа
																					подпись лица, проводившего исследование
9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30

Дата		N п/п	Регистр. N	Фамилия, имя, отчество обследуемого	Учреждение, отделение, палата	Материал	Консервант	Диагноз	Группа диспансерного учета	Цель исследования	Результат исследования		N культуры
взятия	пост.										культурального	бактериоскопического
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

N п/п	Дата приготовления среды	Дата контроля	Наименование среды	Количество приготовленной среды в литрах	Серия и дата изготовления препарата, из которого приготовлена среда	Тесты, применяемые для контроля сред					Заключение о пригодности	Дата и подпись врача
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Дата	Марка, N стерилизатора воздушного, парового (автоклава)	Стерилизуемые изделия		Упаковка	Время стерилизации в мин.		Режим		Тест-контроль			Подпись
		наименование	кол-во
					начало	конец	давление	температура	биологический	термический	химический
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Дата	N п/п	Регистрационный номер	Материал	Учреждение, место взятия материала	Обработка материала и дата посева	Исследование									Результат исследования	Дата окончания исследования. Подпись лица, провод. исслед.
						в аэробных условиях				в анаэробных условиях
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Дата	N п/п	Регистрационный N	Фамилия, имя, отчество. Медицинская карта N	Учреждение, отделение, палата	Диагноз. Дата заболевания	Наименование исследования, кратность	Наименование антигена	Результаты исследования											Дата окончания исследования, подпись лица, провод. исслед.
								1:50	1:100	1:200	1:400	1:800	1:1600	1:3200	КС	КА
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

Дата	N анализа	Фамилия, имя, отчество	Учреждение, отделение, палата, участок	Медицинская карта N	Диагноз	Исследуемый материал	Реакция Вассермана			КС
							с антигенами (указать серию, титр)
							трепонемным	неспецифическим	кардиолипиновым
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Цитохолевая реакция	Реакция Кана	Количественный титр									РСК				Дата выдачи ответа. Подпись врача
12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27

N п/п	Название анализа	Количество выполненных анализов по дням месяца																															Итого за месяц
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31

N п/п	Название анализа	Количество выполненных анализов по дням месяца																															Итого за месяц
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31

N п/п	Название анализа	ЛЕЧЕБНЫЕ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ											Итого за
											месяц	год
12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23

ПОЛУЧЕНО

СДАНО

ОСТАТОК

N п/п	Полное наименование предприятия (учреждения), зарегистрированного в исполкоме местных Советов народных депутатов	Адрес, номер телефона	Организация, которой подчинено учреждение (предприятие), министерство	Количество работающих	Номер карты объектов
1	2	3	4	5	6

N п/п	N заключения	Дата	Наименование объекта	Ведомственная принадлежность	Место нахождения участка	Результаты рассмотрения	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

N п/п	Дата получения проекта	Наименование проекта	Заказчик Министерство (ведомство) предприятие	Наименование и адрес проектной организации, разработавшей проект	Учреждение, давшее экспертное заключение, N, дата	Заключение (проект согласован, отклонен) N, дата

N п/п	Содержание работы (обследование, запросы, лабораторные и инструментальные методы исследования и т.д.)	Выявленные нарушения действующих норм и правил	Принятые меры	Ф.И.О. специалиста санэпидстанции
1	2	3	4	5

ТЕКУЩИЙ САНИТАРНЫЙ НАДЗОР
Дата обследования	Цель обследования (плановое, проверка выполнения предложений, рассм. жалобы, взятие проб и т.д.)	Результаты обследования (акт, запись в сан. журнал, составление протокола и т.д.)	Обследование проведено			Дополнительные меры (обращение в вышестоящие организации, письма, запросы, справки и т.д.)
			врачом	пом. врача	инженером
1	2	3	4	5	6	7

Дата посещения	Обнаруженные нарушения санитарного состояния и противоэпидемического режима	Предложенные мероприятия	Назначенный срок выполнения	Фамилия санитарного врача	Дата и результат проверки выполнения
1	2	3	4	5	6

N постановления	Дата вынесения постановления	Кем вынесено постановление (должность, фамилия, имя, отчество)	Фамилия, имя, отчество оштрафованного	Занимаемая должность, наименование предприятия учреждения, его подчиненность, адрес	Домашний адрес	Сумма штрафа	Существо нарушения по протоколу
1	2	3	4	5	6	7	8

Кем составлен протокол (должность, ф., и., о., наименование органа или учреждения санитарно-эпидемиологической службы)	Дата составления протокола о санитарном нарушении и акта санитарного обследования	Дата вручения постановления (лично, послано заказным письмом по адресу)	Доведено до сведения общественности по месту работы или жительства	Срок добровольного внесения штрафа	Обжалование постановления в народный суд и принятое решение	Предложения о взыскании штрафа из заработной платы оштрафованного и через народный суд (обращение взысканию на имущество)	Отметка о взыскании штрафа
9	10	11	12	13	14	15	16

Ном. п/п	Наименование мероприятия	Срок исполнения	Ответственный исполнитель

ПРОВЕДЕННАЯ РАБОТА
Дата обследования	Цель обследования	Результат обследования	Принятые меры	Отметки санэпидстанции
1	2	3	4	5

А. Учет подготовки общественных санитарных инспекторов
Порядковый N группы	Дата проведения занятия (год, месяц, число)	Наименование профиля подготовки	Число слушателей в группе
1	2	3	4

Б. Учет инструктивных занятий с общественными санитарными инспекторами
N п/п	Дата проведения занятий	Наименование инструктивного занятия (семинар, конференция и т.д.)	Ф.И.О., занимаемая должность проводившего занятие	Число ОСИ
1	2	3	4	5

Лабораторный номер	Дата, время		Название пробы (образца и др.)	Количество, объем	Место отбора проб (образца и др.)	Особые условия при отборе	Цель исследования	Применяемые при отборе консерванты, стабилизаторы и др.	Дата			Подпись проводившего исследование	Дата и подпись получившего результат исследования
	отбор проб	поступления в лабораторию							начала исследования	окончания исследования	уничтожения пробы
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

N пробы	Наименование объекта (артскважина, колодец, водоем и др.)	Адрес	Место отбора, глубина отбора	Расстояние от берега	Упаковка, объем пробы	Метеоусловия при отборе. Т воды в град. C	Вид пробы (разовая, средняя и др.)

N п/п	Лабораторный номер	Дата	Место отбора пробы и адрес	Температура в градусах C		Запах			Цветность в градусах	Цвет (описать)	Порог исчезновения цвета (в разведении)	Муть, осадок (описать)	Прозрачность в см	Плавающие примеси, пленка	Взвешенные вещества мг-куб. дм	PH	Растворенный кислород мг-куб. дм	БПК-5 мг O2-куб. дм	БПК-20 мг O2-куб. дм	Окисляемость мг O2-куб. дм	ХПК мг O2-куб. дм
						интенсивность в баллах	характер (описать)	порог исчезновения (в развед.)
				воздуха	воды
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23

Кислотность мг-экв. куб. дм	Жесткость общая мг-экв. куб. дм	Сухой остаток мг-куб. дм	Кальций мг-куб. дм м	Магний мг-куб. дм	Железо общее мг-куб. дм	Хлориды мг-куб. дм	Сульфаты мг-куб. дм	Азот мг-куб. дм		Фтор мг-куб. дм	СПАВ мг-куб. дм	Специфические вещества, характерные для местных условий, мг-куб. дм										Количество исследований, проведенных в пробе	Примечание	Подпись
								аммиака	нитритов			нефтепродукты	фенолы	цианиды	медь	свинец	цинк	хром трехвалентный	хром шестивалентный
24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44	45	46	47	48

N п/п	Лабораторный номер	Дата	Место отбора пробы	ГОСТ 3351-74					Осадок (описать)	Прозрачность в см	PH	Остаточный хлор мг-куб. дм ГОСТ 18190-72		Остаточный озон мг-куб. дм ГОСТ 18301-72	Окисляемость мг O2-куб. дм	Азот, мг-куб. дм			Общая жесткость мг-экв. куб. дм ГОСТ 4151-72	Сухой остаток мг-куб. дм ГОСТ 18164-72	Хлориды мг-куб. дм ГОСТ 4245-72
				запах в баллах		привкус в баллах при 20 гр. C	цветность в градусах	мутность мг-куб. дм по станд. шкале								аммиака ГОСТ 4192-48	нитратов ГОСТ 18826-73	нитритов ГОСТ 4192-48
				20 гр. C	60 гр. C
												свободный	связанный
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22

Сульфаты мг-куб. дм ГОСТ 4889-72	Железо мг-куб. дм ГОСТ 4011-72	Медь мг-куб. дм ГОСТ 4388-72	Цинк мг-куб. дм ГОСТ 18293-72	Молибден мг-куб. дм ГОСТ 18308-72	Мышьяк мг-куб. дм ГОСТ 4152-72	Свинец мг-куб. дм ГОСТ 18293-72	Фтор мг-куб. дм ГОСТ 4386-72	Остаточный алюминий мг-куб. дм ГОСТ 18165-72	Полиакриламид мг-куб. дм ГОСТ 19413-74	Полифосфаты мг-куб. дм ГОСТ 18309-72	Бериллий мг-куб. дм ГОСТ 18294-72	Селен мг-куб. дм ГОСТ 19413-74	Марганец мг-куб. дм ГОСТ 4974-72	Стронций стабильный мг-куб. дм ГОСТ 23950-80	Специфические вещества, характерные для местных условий, мг-куб. дм								Количество исследований, проведенных в пробе	Примечание
23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44	45	46	47

Лабораторный номер	Дата отбора	Время отбора	Наименование обследуемого объекта	Определение метеорологических условий						Источник загрязнения и расстояние от источника загрязнения и места отбора	Определяемые вещества
				атмосферное давление	Т гр. воздуха	влажность	ветер		состояние погоды
							направление	скорость
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Обнаруженная концентрация		ПДК		НТД, согласно которой проводилось исследование	Количество исследований в пробе	Подписи
Максимально разовая концентрация	Среднесуточная концентрация	Максимально разовая концентрация	Среднесуточная концентрация			Проводившего исследование	Получившего результат исследования
13	14	15	16	17	18	19	20

Номера		Точка отбора проб	Метеофакторы						Время отбора (час., мин.)
поглотителей фильтров	точек отбора по эскизу		атмосферное давление в мм рт. ст.	температура воздуха в гр. C	влажность в проц.	ветер		состояние погоды
									начало	конец	скорость аспирации в л-мин.
						направление	скорость в м-сек.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Наименование определяемого вещества, ингредиентов	Результат исследования концентрации в единицах измерения				НТД на методики исследования
	максимально-разовая		среднесуточная
	обнаруженная	ПДК	обнаруженная	ПДК
13	14	15	16	17	18

Результаты измерения метеорологических факторов атмосферного воздуха:
Температура град. С			Относительная влажность						Давление мм рт. ст.
Номера		Точка отбора проб	Условия отбора воздуха помещений
поглотителей и фильтров	точек отбора по эскизу		Метеофакторы				Расстояние в м, см		Время отбора час., мин.		Скорость аспирации л-мин.
			температура град. С показан. термометр.		относительная влажность	скорость движения воздуха	от пола	от источника загрязнения	начало	окончание
			сухом	влажном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Наименование определяемого показателя, ингредиента вещества в мг-куб. м	Результат исследования в мг-куб. м		НТД на методику исследования
	обнаруженная концентрация	ПДК, ОБУВ и др. по НТД в мг-куб. м
13	14	15	16

N пробы	Даты		Место отбора, адрес	Наименование
	отбора	доставки в лаборатор.		внешний вид	запах	примеси проц.	влажность	азот
								нитритов	нитратов	аммонийный
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Определяемых показателей									Фамилия проводившего анализ
азот			Микроэлементы
белковый	органический	почвенно-белковый
12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

N проб	Место и точка отбора	Количество в гр.	Глубина отбора в см	НТД на метод отбора
1	2	3	4	5

Наименование показателей		НТД на метод исследования	Результат исследования в пробах в ед. измерения
			N 1	N 2	N 3	N 4
1	2	3	4	5	6	7

Результаты измерений
N п/п	N точек по эскизу	Место измерения	Расстояние от источника в м	Высота от пола в м	Время пребывания в зоне эмп в течение смены	Напряженность элктромагнитного поля				Плотность потока энергии Вт/кв. м, МкВт/кв. см
						по электр. составл. В-м		по магнитной сост. А-м
						измеренная	предельно допустимая	измеренная	предельно допустимый уровень	измеренная	предельно
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Перечни и параметры установок, излучающих энергию ЭМП
Примечание: указать наличие рентгеновского излучения, высокой температуры воздуха выше 28 град. С и др. вредных производственных факт.
13		14	15	16	17	18	19	20	21

N п/п	N точки по эскизу	Место замера (для промышленных предприятий и с/х объектов указать тип, марку и др. паспортные данные оборудования, инструментария)	Дополнительные сведения (условия замера, продолжительность воздействия вибрации в течение рабочей смены)	Характер шума						Вид вибрации
				по спектру		по временным характеристикам				Общая
				широкополосный	тональный	постоянный	колеблющийся	прерывистый	импульсный	транспортная	транспортно-технологическая	технологическая	локальная
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Уровни звукового давления (колебательной скорости) в дБ и октавных полосах со среднеметрическими частотами в Гц													Уровень звука (эквивалентный уровень звука в БА)	Допустимое значение (ПС или дБА) по норме
2	4	8	16	31,5	63	125	250	500	1000	2000	4000	8000
15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29

N п/п	N точек по эскизу	Место измерений	Разряд работы	Подразряд	Система освещения (комбинированная, общая)	Вид (люминисцентная, накаливания и тип) марка ламп	Освещенность в люксах			Допустимая по нормам
							1	2	3
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

N п/п	N точек по эскизу	Место измерений	Разряд работы	Время суток проведения замеров	При верхнем и комбинированном освещении				При боковом освещении
					освещен. внутри помещения	наружная освещенность	КЕО среднее значение	допустимая по нормам	освещен. внутри помещения	наружная освещенность	КЕО среднее значение	допустимая по нормам
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

N п/п	N точек по эскизу	Место проведения измерений	Категория работ по тяжести	Время суток проведения измерений	Температура возуха град. С		Относительная влажность воздуха проц.		Скорость движения воздуха м-с.		Тепловое излучение ккал-куб. м ч.			Примечание
					Измеренная	Допустимая по нормам	Измеренная	Допустимая по нормам	Измеренная	Допустимая по нормам	Наименование источн. теплоиз.	Расстояние от источн. в см	Показания актинометра
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

N п/п	Дата		Место отбора, наименование предприятия, его ведомственная принадлежность	Наименование изделия	НТД, по которой проводилось исследование
	начала анализа	окончания анализа
1	2	3	4	5	6

Результаты исследования			Подпись лица, проводившего исследование
органолептические		физико-химические
изделия	вытяжки
7	8	9	10

Наименование показателя ингредиентов и др.	Обнаруженная концентрация	Единицы измерений	НТД на методы исследований

Лабораторный номер

Дата исследования

Число животных в эксперименте

Дни от начала эксперимента

Доза в долях, ЛД50

Суммарная

Погибло животных

Кумулятивная гибель

Эффект

Разность между 7 и 9

Слагаемые для х2

Коэффициент кумуляции

Подпись проводившего исследование

обнаруженный

ожидаемый

однократная

от ЛД50

кумулятивная доза

пробиты

проц.

пробиты

проц.

ЛД50

мг-кг

Лабораторный номер

Наименование вещества, его состав

Исследуемая доза (концентрация)

Вид животных

Характеристика животных

Дата исследования

Подпись проводившего исследование

начало

окончание

вид

вес

групповая метка

индивидуальная метка

N пробы	Наименование пробы (вид, сорт)	Завод-изготовитель	Дата выработки и N смены	Величина и N партии	Вес, объем пробы	N документа, по которому получен продукт	Вид тары, упаковки	НТД, в соответствии с которой отобрана проба	Цель исследования	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Наименование показателей ингредиентов и др.	Обнаруженная концентрация	Единицы измерений	НТД на методы исследований

1	2	3	4

N п/п	Наименование блюд	Вес порции в граммах	Вес в граммах			Химический состав в единицах измерения						Минеральный состав в единицах измерения				Калорийность			Витамины
			плотной части	гарнира	мяса, рыбы	сухие вещества	белки + углеводы	белки	углеводы	жиры	золы	кальций	магний	фосфор	железо	теоретическая	минимальная, допустимая	фактическая	количество заложенных таблеток на порцию	С		В
																				по рецептуре	фактическое	по рецептуре	фактическое
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24

N п/п	N по регистрационному журналу	Дата проведения анализов		Место отбора, адрес и наименование предприятия, ведомственная принадлежность	Наименование пробы	Номер исследования (определения)	Перечень исследуемых показателей	НТД на метод определения	Результаты исследований		Норма по НТД на продукт	Подпись проводившего исследования
									органолептические показатели	физ.-хим. показатели
		начало	конец
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Даты		Наименование организации, где взята проба	Наименование блюд	Вес порции		Вес			Химический состав
выработки	поступления								сухие вещества		белки + углеводы		раздельно				жиры		зола
													белки		углеводы
									по раскладке	по анализу	по раскладке	по анализу	по раскладке	по анализу	по раскладке	по анализу	по раскладке	по анализу	по раскладке	по анализу
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

Минеральный состав								Калорийность				Витамины				НТД, согласно которой проводилось исследование	Фамилия проводившего исследование	Примечание
кальций		фосфор		магний		железо		теоретическая	минимально допустимая	фактическая	коэффициент выполн.	С		В
по раскладке	по анализу	по раскладке	по анализу	по раскладке	по анализу	по раскладке	по анализу					по рецептуре	по анализу	по рецептуре	по анализу
22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40

N п/п	Наименование учреждения или фамилия медработника, от которого поступила заявка	Эпидемический номер <*>	Фамилия, имя, отчество больного	Возраст	Адрес больного	Дата
						заболевания	обращения
1	2	3	4	5	6	7	8

Диагноз		Дата, час., мин.		N машины	Фамилия лица, получившего наряд	Дата, час., мин. выполнения наряда	Госпитализирован (указать наименование больницы, отделения)	Причина		Примечание
								поздней эвакуации	не состоявшейся эвакуации
предварительный	подтвержденный	поступления заявки на эвакуацию	выдача наряда исполнителю
9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Выполнение наряда					Причины не состоявшейся или поздней дезинфекции
"__" ____________ 19__ г. Дезинфекция начата _____ час. _____ мин. окончена ________ час. _______ мин.
Перечень объектов	единица измерения	выполнено	наименование израсходованных дезсредств	количество в кг
Жилых помещений	кв. м
Мест общего пользования	кв. м
Уборных дворовых	шт.
Мусорных ящиков	шт.

	Наименование вещей	Кол-во
1.
2.
3.

	Наименование вещей	Кол-во
1.
2.
3.

	Наименование вещей	Кол-во
1.
2.
3.

Время (час., мин.)	Процесс работы	Показания					Примечание
		термометров			манометров
		углового	углового влажного	на исходящей трубе	на распределительной гребенке	на котле

Дата проведения дезинфекции (дезинсекции)	Фамилия, инициалы больного, адрес, N квитанции (учреждение, отделение, корпус)	Инфекция (инсекция)	Объекты дезинфекции (дезинсекции), их количество или вес	Условное обозначение камеры	Режим дезинфекции (дезинсекции)	Время прогрева незагруженной камеры		Время прогрева загруженной камеры		Температура дезинфекции (дезинсекции), град. C	Время дезинфекционной выдержки		Расход формалина	Расход аммиака	Подпись дезинструктора (дезинфектора)
						начало час., мин.	конец час., мин.	начало час., мин.	конец час., мин.		начало час., мин.	конец час., мин.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

N п/п	Дата регистрации (час., мин.)	Наименование учреждения или медработника, от которого поступила заявка	Эпид. номер <*>	Фамилия, имя, отчество больного	Возраст	Адрес больного	Наименование и адрес детского учреждения, школы, (класс, группа и др.)	Диагноз	Дата госпитализации (час., мин.)	Номер наряда на дезинфекцию	Фамилия лица, получившего наряд	Сроки обработки с момента госпитализации (одномоментно с госпитализацией, до 6 час., от 6 до 12 час., позднее 12 час.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Причина невыполнения или несвоевременного выполнения дезинфекции	Подвергнуто дезинфекции: жилые помещения, места общего пользования, надворные установки и т.д. (шт., кв. м)	Дезинфекция вещей			Дератизация, кв. м	Дезинсекция, кв. м	Санитарная обработка, чел.		Израсходовано дезредств (в кг)			Фамилия, имя, отчество проводившего дезинфекцию, подпись	Контроль качества проведен
		камерным методом, кг	влажным методом, кг	кипячением, кг			подлежало	обработано	хлорная известь	хлорамин	др. средства		дата	указать вид контроля (визуально, лабораторно)
															результаты лаб. контроля
14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29

14. Бактериологический контроль			Химический контроль
Дата посещения очага мед. работником	Число отобранных проб	Из них неудовлетворительных	Число отобранных проб	из них
				заниженных концентраций	завышенных концентраций

N пробы	Место отбора проб	Агрегатное состояние вещества	Содержание активного хлора в проц.

17. Дата заболевания	18. Дата обращения	19. Дата установления диагн., по поводу кот. присл. экстр. изв.	20. Дата госпитализации	21. Дата оконч. диагноза

только клинически		Дата		результат обследования
		1
лабораторно:	бактериологич.	2
	микроскопически	3
	серологически	4
	биохимически	5
Другими методами		6

Нет сведений (1)	Больной привит
	По схеме (2)		С нарушением интервалов между прививками (3)	С нарушением сроков после перенес. заболев. (4)		С др. нарушениями схемы прививок (5)
Больной не привит
по мед. показаниям (7)		из-за отказа (8)			по другим причинам (9)

	Адрес, место	Период времени, дата
Нахождение в другом населенном пункте
Посещение родственников, знакомых
Выезд на строительные, сельскохозяйственные и другие работы
Отдых в природных условиях (турпоход, охота, рыбн. ловля, купание и т.д.)
Пребывание в пионерском лагере, на даче
Нахождение в стационаре
Переливание крови, плазмы
Медицинские манипуляции (какие)
Общение с животными (птицами)
Аварии на водопроводе, канализации
Прочие

Фамилия, имя, отчество	Диагноз и клиническая форма (или донорство)	Место, время и характер общения, адрес донора	Результат обследования

Наименование продукта, вид водоисточника	Дата и место приобретения	Дата и место употребления	Условия хранения	Качество со слов больного или других лиц

Дата	Наименование объекта, вид членистоногого, животного	Материал	Число проб	Вид исследования и результат

Фамилия, имя, отчество	Возраст	Адрес	Место и характер выполняемой работы	Сведения об иммунности	Характер ограничительных мер

Кому об этом сообщено. Дата	Профилактика последовательных заболеваний				Лабораторное обследование			Результат наблюдения
	дата	препарат	доза	серия	дата	результат	дата получения

Наименование коллектива	Адрес	Число общавшихся	Подлежало специфич. профилак.	Получили спец. профилак. препарат	Обследовано лабораторно		Выявлено		Дата выявлен.
					дата	число лиц	больн.	б-н

Мероприятия	Вид, препарат	Время проведения		Исполнители	Контроль исполнения (включая лабораторный) и результат
		по месту жительства	по месту работы и т.д.
Карантин
Текущая дезинфекция
Заключительная дезинф.
Дезинсекция

Неизвестно	По месту жительства	По месту работы	В дошк. детском учрежд.	В школе	В летнем дет. оздоров. учрежд.	В специализ. учебном заведении	В стр. отряде лагер. труд. и отд.	Лечебн. стационаре	В пункте общест. питан.	По пути следования	В природных условиях	В проч. местах времен. пребывания
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12	13

Источн. выявить не удалось	Человек (Ф.И.О.)				Животное (вид)
	больной острой формой болезни	больной хронич. формой болезни	реконвалесцент	носитель инфекции	домашние животные	дикие животные	грызуны	птицы	прочие
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10

Не установлен	Вода				Напитки, соки	Молоко	Сметана, сливки	Творожные изделия	Проч. молоч. продукты	Мясные продукты	Рыбные продукты
	водопроводная	колодезная	открыт. водоемов	канализацион.
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12

Винегрет, салаты	Готовые горячие блюда	Др. кулинарные изделия	Фрукты, овощи, годы	Др. пищ. продукты	Контактно-быт. путь передачи	Возд.-кап. путь	Кровь, плазма, сывор.	Жив. сырье	Животн. переносчик	Др. факторы передачи
13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23

Обстоятельства выявить не удалось	Несвоевременное выявление и изоляция источника	Переуплотненность	Несоблюдение дезрежима	Несвоевр. проведения иммунизации	Др. наруш. противоэпидемич. правил	Выход в природный очаг
01	02	03	04	05	06	07

Нарушение санитарных правил при							Аварии на водопроводно-канализ. сети	Несобл. правил личной гигиены	Др. обстоятельства
изгот. пищ. прод.	хранение и трансп.	пригот. пищи	реализац. пищ. пр.	обработке сырья	обработ. инструм.	содержан. помещен.
08	09	10	11	12	13	14	15	16	17

Даты посещений объекта (месяц, число)	Бактериологический контроль		Химический контроль
	число отобранных проб	из них с неудовлетворительным результатом	число отобранных проб	заниженной концентрации	завышенной концентрации

7. При проверке установлено	Предложено (с уточнением сроков)	Проверил (должность, фамилия)

N п/п	Дата поступления контролируемого материала	Фамилия лица, проводившего лабораторный контроль	Вид дезинфекции (текущая, заключительная)	Адрес контролируемого очага объекта	N наряда на дезинфекцию (час., мин. окончания дезинфекции)
1	2	3	4	5	6

Диагноз	Вид контроля						Результат исследования	Примечание
	количество поступивших смывов (проб)	порядковый номер смыва (пробы)	наименование контролируемого предмета (дезсредства)	срок взятия смыва после дезинфекции (час., мин.)	срок поступления в лабораторию после взятия смыва (час., мин.)	дата посева
7	8	9	10	11	12	13	14	15

N п/п	Дата	Наименование населенного пункта	Место, где произошло пищевое отравление (столовая, ресторан, буфет, больница, на дому и т.п.)	Ведомственная принадлежность предприятия	Число пострадавших <*>	Число госпитализированных <*>	Число умерших	Продукт, вызвавший пищевое отравление	Данные пищевых продуктов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Лабораторного исследования				Санитарные и технологические нарушения, повлекшие возникновение пищевых отравлений	Дата извещения о случае пищевого отравлен.	Дата направления окончательных материалов расследования пищевых отравлений	Принятые меры, в т.ч. меры административно-дисциплинарного воздействия и т.д.
выделений больных	крови	смывов	трупных материалов
11	12	13	14	15	16	17	18

N п/п	Дата получения экстренного извещения	Фамилия, имя, отчество, возраст, адрес пострадавшего	Наименование предприятия, учреждения, где произошло отравление	Дата отравления	Причина отравления	Дата и место госпитализации	Фамилия лиц, проводивших обследование	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

6. Список пострадавших
N п/п	Фамилия и инициалы	пол	возраст	Детальная профессия	Стаж работы			Диагноз	Исход профотравления (остался на работе, освобожден от работы, отправлен в больницу, умер)	Примечание
					в данном цехе	в даннной профес.	предшествовавшие производственные работы
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

N п/п	Фамилия, имя, отчество заболевшего	Название цеха, отдела, мастерской	Детальная профессия	Диагноз	Острое или хроническое (вписать)	Наименование токсического вещества	Выдан листок нетрудоспособности (число дней)	Госпитализирован или направлен на амбулаторное лечение (вписать)	Предоставлено: дополнительный отдых, дополнительное питание (вписать)	Направлен в санаторий, на курорт, в дом отдыха, в профилакторий (вписать)	Исход и дата выздоровления, переведен на другую работу	Примечание (отметка об отсылке извещения в СЭС
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Фамилия	Семья, квартира, место работы и др.	Дата заболевания	Фаготип

N анализов	Бактериологические				Серологические
	дата	материал исследования (кал, моча, желчь)	результат	фаготип	дата	Брюшной тиф
						Н	О	ВИ

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Домашний адрес	Место работы, учебы, наименование детского дошкольного учреждения	Дата и результат обследования, вид возбудителя	Дата лечения и доза препарата	Наименование препарата	Дата контрольного обследования и результат	Дата повторного лечения и доза препарата	Наименование препарата при повторном лечении	Результаты обследования семьи
											число членов семьи	из них			Примечание
												обследовано, дата	выявлено	пролечено
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Дата	Способ обработки	Применяемое средство	Результаты выборочного химического контроля обработанных изделий				Фамилия лица, проводившего контроль
			наименование изделий	количество (штук)	из них загрязненных
					кровью	моющими средствами
1	2	3	4	5	6	7	8

Номер договора	Срок договора	Телефон	Виды работ		Площадь кв. м
					физическая	оперативная
			Дератизация
			Дезинсекция	Борьба с тараканами
Работающая бригада: Дезинфектор ___________ Дезинструктор _________ Биолог (врач-дезинфекционист) ____				Борьба с клопами
			Противомушиные мероприятия	В помещениях кв. м
				В надворных установках	шт.	шт.
				В мусоросборниках

Учетные данные			январь	февраль	март
Дата обработки
Площадь		обработанная
		проконтролированная
Проверено квартир, цехов
Наименование и количество израсходованных дезсредств		ядов (без приманки)
		приманки
Количество долгодействующих точек отравления
Опылено нор
Другие методы обработок
Сделано контрольно-истребительных и контрольных площадок
Количество заслеженных площадок
Расставлено	вершей
	капканов
Выловлено	крыс
	мышей
Дата контроля
Площадь, проверенная контрольными площадками, капканами и другими объективными методами
Количество и площадь строений, заселенных грызунами
Количество и площадь строений, освобожденных от грызунов
Предложения по достижению грызунонепроницаемости
Выполнение этих предложений
Подпись проводившего работы
Подпись проводившего контроль

апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь

Учетные данные	январь	февраль	март
Дата
Количество и площадь освобожденных строений
Количество и площадь заселенных строений
Где обнаружены насекомые (помещение, место)
Фактически обработанная площадь
Примененные дезсредства и их количество
Предложения по улучшению сан. состояния объекта
Выполнение предложений
Подпись выполнившего работу
Дата контроля
Применяемые объективные методы контроля
Результаты контроля
Подпись проводившего контроль

апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь

3. Противомушиные мероприятия		январь	февраль	март
Учетные данные
Дата обследования
Результат обследования
Дата обработки
Применяемые методы обработки
Обработано кв. м
Применены дезсредства	наименование
	количество
Предложения по улучшению санитарного состояния
Выполнение предложений
Подпись проводившего работу
Дата контроля
Разложено листов липкой бумаги
Число мух (в среднем на один липкий лист)
Расставлено ловушек вне помещений
Число мух (в среднем на одну ловушку)
Подпись проводившего контроль

апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь

	По месяцам в течение сезона
Даты обработок
Неканализованных уборных
Мусоросборников
Наименование и количество израсходованных дезсредств
Взято проб почвы
Обнаружено личинок и куколок
Предложения по улучшению санитарно-технического состояния объекта
Выполнение предложений
Подпись проводившего работу

январь
февраль
март
апрель
май
июнь
июль
август
сентябрь
октябрь
ноябрь
декабрь

Группы членистоногих

Мухи

Москиты

Комары р. Анофелес

Клещи-орнитодорины

объекты

всего категорийных объектов

некатегорийные объекты

итого обследовано объектов

помещения

итого обследовано объектов

помещения

помещения

в природе

итого обследовано объектов

детские

лечебные

пищевые

коммунальные

прочие

жилые

нежилые

жилые

нежилые

в т. числе помещения со стоком

итого обследовано объектов

жилые

нежилые

1-ый учет

Число обследованных объектов

из них с членистоногими

средний показатель численности на учет

2-ой учет

Число обследованных объектов

из них с членистоногими

средний показатель численности на учет

N п/п	Дата обследования	Порядковый N водоема	Физическая площадь водоема, га	Обследование водоема		Обработка водоема						Контроль эффективности			Примечание (прочие рекомендуемые мероприя тия)	Подпись
				показания к обработке	заселенная площадь водоема, га	индекс обилия личинок (на 1 кв. м водоема)	дата обработки	наименование препарата	форма применения (наземная, авиа)	дозировка по препарату (к-во на ед. площади)	фактический расход препарата	дата обследования	индекс обилия личинок (на 1 кв. м)	наличие личинок 3 - 4 возраста и куколок
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

N п/п	Характеристика объекта с указанием адреса и кратким описанием биотопа	Показания к работе			Проведение истребительных мероприятий						Контроль эффективности		Примечание	Подпись
		эпидпоказания	санитарно-энтомологические показания	жалобы населения	дата обработки	обработанная площадь, га, кв. м	наименование препарата	форма его применения	дозировка по препарату (к-во на ед. площади)	фактический расход препарата, кг	дата обследования	данные учета численности членистоногих
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

N п/п	Ландшафтная характеристика района	Тип стации	Объем обследований в км	Виды клещей	Собрано клещей		Показатели численности клещей на 1 км учета		Данные лабораторного исследования
					в абсолютных числах	проц. от сбора	имаго	другие фазы	число обследованных партий клещей	выделенные патогенные агенты	проц. положительных партий клещей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Итого		км ___		___ видов	экз.	100 проц.	-	-	партий	агентов

Основные феноявления		Анофелес	Аедес	Кулекс	Мошки	Слепни	Москиты	Прочее
Для кровососущих двукрылых
1. Начало вылета с зимовок			Х		Х	Х	Х
2. Массовый вылет с зимовок			Х		Х	Х	Х
3. Первые самки с кровью			Х		Х	Х	Х
4. Массовое появление самок с кровью			Х		Х	Х	Х
5. Первые самки с созревшими яичниками			Х		Х	Х	Х
6. Первые личинки 1 возраста						Х	Х
7. -"-	2 возраста					Х	Х
8. -"-	3 возраста					Х	Х
9. -"-	4 возраста					Х	Х
10. Первые куколки					Х	Х	Х
11. Вылет первой генерации
12. Начало массового кровососания						-
13. Конец массового кровососания		Х					Х
14. Пик численности личинок					Х	Х	Х
15. Последние самки с кровью			Х		Х	Х	Х
16. Последние личинки в водоемах					Х	Х	Х
17. Первые диапаузирующие самки			Х		Х	Х	Х
18. Массовый уход в диапаузу			Х		Х	Х	Х
19. Сроки последней регистрации
Мухи		в помещении			в открытых стациях
1. Появление летающих мух
2. Личинки первой генерации		Х
3. Вылет мух первой генерации		Х
4. Сезонный максимум численности
5. Конец активности
Клещи		биотопы
1. Первые клещи на маршруте
2. Начало массовой активности
3. Пик численности
4. Конец массовой активности
5. Период массовой активности (в днях)
6. Последние клещи в природе
7. Период активности за сезон (в днях)

Порядковый номер водоема	Место расположения водоема, район, населенный пункт			Тип водоема		Физическая площадь
Площадь с личинками, в т.ч.		анофелогенная			неанофелогенная
Видовой состав личинок
Хозяйственное назначение			Расстояние от жилых домов
			м.

Глубина водоема: у берегов____________________ м в середине __________________ м	Дно: глинистое, песчаное, илистое (нужное подчеркнуть)
Зарастание: есть, нет (нужное подчеркнуть)	Характер растительности

Финансирует ___________________________	Срок проведения работ плановый ___________________
Выполняет	фактический ________________

Обработка	Доступность; с берега, с лодки, с самолета (нужное подчеркнуть)
	Способ: ручной, механизированный, комбинированный (нужное подчеркнуть)

Схема водоема:	Год	Площадь в га
		максимум	минимум

Группы членистоногих

Фаза развития

Род, вид

Способ учета

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

Ср. сезон. показатель числен.

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

комары

имаго

анофелес

на дневках

кулекс

на дневках

на себе

сачком

аедес

на себе

сачком

личинки

анофелес

водным сачком

кулекс

водным сачком

аедес

кюветой

мошки

имаго

сачком

ловушка Скуфьина

личинки

на "веничек"

слепни

имаго

сачком около с/х животных

ловушка Скуфьина

мокрецы

имаго

сачком

на себе

москиты

имаго

на липкий лист

на себе

мухи

имаго

на липкий лист в помещении

сетчат. мухоловкой, сачком вне помещения

клещи иксодовые

имаго

на флаго - км

на учетчика

с 1 головы кр. рогатого скота

преимагинальные стадии (личинки, нимфы)

на флаго и учетчика

с одного зверька

Название вида членистоногого	Ежедневные сборы по датам											Всего собрано
												в абсолютных числах	Проц.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Итого видов:													100 проц.

Дата отлова зверьков (декада, месяц)	Число ловушко-ночей	Общее число пойманных зверьков	Виды отловленных зверьков	Число зверьков каждого вида на 100 лов.-ночей	Число зверьков		Виды собранных клещей	Обилие		Число клещей на 100 лов.-ночей (показатель прокормления)
					личинками	нимфами		личинок	нимф
										личинок	нимф
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Собрано клещей

Вид клещей

Вид клещей

Вид клещей

Вид клещей

Вид клещей

Примечание

всего

самцов

самок

всего

самцов

самок

всего

самцов

самок

всего

самцов

самок

всего

самцов

самок

голодн.

полуголодн.

сытых

голодн.

полуголодн.

сытых

голодн.

полуголодн.

сытых

голодн.

полуголодн.

сытых

голодн.

полуголодн.

сытых

N пробы	Наименование пробы, образца	Количество	Место и точка отбора

N пробы	Наименование пробы, образца	Количество	Место и точка отбора

Дата	N п/п	Регистрационный N	Учреждение, направившее образец, ф., и., о. лица, отобравшего образец	Наименование образца. Тара, упаковка, маркировка, число образцов	Место отбора образца	Дата и время		Цель и показания к исследованию	Особые отметки <*>	Результат исследования <**>	Дата выдачи ответа	Подпись лица, проводившего исследования	Фамилия лица, получившего ответ
						отбора образца	поступления образца в лабор.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Дата и время отбора	N п/п	Регистрационный номер	Учреждение, место и метод отбора	Наименование питательных сред	Экспозиция, скорость	Объем пропущенного воздуха	Общее число колоний на чашке	Исследование на:				Результат исследования		Другие микроорганизмы	Дата окончания исследования. Подпись лица, провод. исслед.
								стафилококки			другие микроорганизмы	количество микроорганизмов в 1 куб. м воздуха
												общее	золотистый стафилококк
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Дата	N п/п	Регистрационный номер	Наименование объекта исследования	Место взятия смыва	Наименование дезинфицирующего вещества, его концентрация	Исследование кишечной
						наименование сред
1	2	3	4	5	6	7	8

на группу палочки		Исследование на стафилококки							Исследование на другие микроорганизмы			Результаты исследования	Дата окончания исследования. Подпись лица, проводившего исследование
тесты для идентификации		наименование сред				тесты для идентификации
9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22

Дата	N п/п	Регистрационный номер	Учреждение, место взятия образца	Наименование образца. Тара, упаковка, маркировка, число образцов	Исследование на:											Результаты исследования				Дата окончания исследования. Подпись лица, провод. исслед.
					микробную обсемененность (наимен. сред)		группу кишечной палочки (титр) (наименование сред)			стафилококки (тесты дифференциации)			другие микроорганизмы			колич. микроорг. в 1 мл	группа кишечн. палочки титр	золотистый стафилококк	другие микроорганизмы
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

Регистрационный номер	Дата и время			Наименование проб воды, цель исследования	Место нахождения объекта, кем взята проба воды	Общая обсемененность		Коли-индекс							Прямой посев на пл. средах характер роста	Среда накопления: магниевая, селенитовая, др.	Высев со сред на В-сульфит, агар, плоскирева и др., характер роста	Морфология, окраска по Граму	Ср. Олькеницкого или Рессель
	забора	поступления пробы	начало исследования					характер роста на среде Эндо	микроскопия	оксидазный тест	среды коли
						количество выросших колоний	микробное число												лактоза	сахароза
											с глюкозой	с лактозой	титр	индекс
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

Ср. Олькеницкого, Рессель с моч.			Подвижность	4 - 10 проц. Ферментация										Образование индола	Разложение малоната	Декарбоксил		Дезаминирование фенилаланина	Среда Симонсона	Среда Кристенсена	Раголизис	Доб. тесты, не указ. выше	Агглютинация	Результат и дата окончания анализа
глюкоза	мочевина	сероводород		лактоза	сахароза	маннита	ксилозы	рамнозы	нальтозы	дульцита	глицерин	салицина	иноцита			лизина	глютам кислоты
22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44	45	46

N п/п	Дата	Наименование продукта	Откуда доставлена и кем взята проба	Выявление аэробных микроорганизмов
				МП разведенный бульон, МПБ или рыбопептонный бульон (сутки)							среда тариции с 0,15 проц. агар-агар, 1 - 2 проц.
											прогрет., непрогрет., материал					микроскопия	Среда Вильсон-Блера
				1-е	2-е	3-е	4-е	5-е	микроскопия	высев на кровяном агаре
											учет роста (сутки)
											1-е	2-е	3-е	4-е	5-е
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

Глюкозы		Термофильные бактерии			Возбудители ботулизма, среда Тароцци				Дата окончания исследования	Результаты исследования	Подпись проводившего исследование
молоко	среда Робинсона	0,04 проц. стерильно-водный раствор бром крезол	микроскопия	проц. МПА с 1 проц. глюкозы 0,004 проц. бром крезол	28 град. С		35 град. С
					не прогретый материал	прогретый при 60 град. С	не прогретый материал	прогретый при 60 град. С
19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30

Регистрационный номер	Дата и время			Наименование продукта, местонахождение объекта, кем взята проба	Общая обсемененность				Определение коли-титра						На протей (по Шукевичу)	Исслед. на энтеропатоген. кишечную палочку				Исслед. на шигеллы, сальмонеллы, условно-патогенную микрофлору
	забора	поступления	начала исследован.		засеваемый объем разведения	количество выросших колоний	микробное число	бактериоскопия	засеваемые объемы (среда Кесслера)	среда Эндо, Хейфица, характер роста	микроскопия	среда Кодера	глюкоза	коли-титр
																среда Эндо или Левина, колич. колоний	реакция агглютинации на стекле			прямой посев на плотные среды, характер роста	реакция агглютинации на стекле			среда накопления (магниево-селикат. и др.)	высев со среды накопления на ср. Плоскирева, Левина, характер роста	мартологическая окраска по Граму
																		с живой культ.	с гретой культ.			с живой культ.	с гретой культ.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27

Среда Олькеницкого, Рессель с мочевиной					подвижность	4 - 10 проц. Ферментация										Образование индола	Разложение малонита	Декарбоксидирование		Дезаминирование фенилаланита	Ср. Симонсона (Козера)	Ср. Кристенсена	Фаголизис	Агглютинация	Добавочные тесты, не указанные выше	На стафилококки							Дата окончания исследования	Результаты исследования	Подпись проводившего исследование
						лактоза	сахароза	маннита	ксилозы	рамнозы	мальтозы	дульцита	глицерина	салицина	инозита											прямой посев на желточносолевой (молочносолевой) агар	кровяной агар гемолиз	среда накопления (сах. Бульон 4 - 10 проц. солевой бульон)	высев на ср. накопл.		микроскопия	коагулазная проба
лактоза	сахароза	глюкоза	мочевина	сероводород														лизина	глюталиновой к-ты
																													желточно-солевой (молочносол.) агар	кровяной агар (гемолиз)
28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44	45	46	47	48	49	50	51	52	53	54	55	56	57	58	59	60	61	62	63

N п/п	Регистрационный номер	Вид биологического обогащения	Первичное заражение								Дата заражения	Первый пассаж
			Дата заражения	Дни и результаты наблюдения								Дни и результаты наблюдения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Дата заражения	Второй пассаж									Результат индентификации								Подпись проводившего исследование	Примечание
	Дни и результаты наблюдения							Титр вируса	Контроль	Наим. диагност. сыворотки, разведение, серия, срок годности	Дни и результаты наблюдения
20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39

Обработаны помещения	Расход инсектицидов
	наименование	количество (кг)

Министерство здравоохранения					Медицинская документация Форма N 388/У Утверждена Минздравом СССР Приказ N 502 от 27.05.82
Наименование учреждения
АКТ N ___ отбора проб сельскохозяйственной продукции и продуктов питания для определения остаточных количеств пестицидов
Область Хозяйство			Район Предприятие				Село Дата отбора
Пробы направляются для анализа в
N пробы	Наименование продукта	Место отбора проб	Величина пробы	Примененные пестициды		Дата обработки	Расход пестицида	Причины вероятного загрязнения
			Величина партии продукта	Метод обработки		Дата получения продукта	Кратность обработки
1	2	3	4	5		6	7	8
Дополнительные сведения
Должность, фамилия отобравшего пробы Подпись
Должность, фамилия представителя обследуемого объекта, в присутствии которого отобраны пробы Подпись
Проба опломбирована Подпись
Партия ________________________ может быть реализована
Партия ________________________ должна быть задержана до получения результатов анализа при соблюдении следующих условий хранения: Подпись

Министерство здравоохранения СССР			Медицинская документация Форма N 389/У Утверждена Минздравом СССР Приказ N 502 от 27.05.82
Наименование учреждения
ЖУРНАЛ УЧЕТА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРОБ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОЙ ПРОДУКЦИИ И ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ НА СОДЕРЖАНИЕ ОСТАТОЧНЫХ КОЛИЧЕСТВ ПЕСТИЦИДОВ
Начат "__" ___________ 19__ г.		Окончен "__" ___________ 19__ г.

N п/п

Наименование продукта

Дата отбора пробы

Место отбора пробы

Вес (объем) пробы

Исследуемые пестициды

Пробы, отобранные в хозяйствах

Количество анализов

Органолептические показатели

Среднее содержание пестицида (мг/кг)

Предполагаемые причины загрязнения

Подпись проводившего исследования

время после обработки

расход пестицида

кратность обработки

N акта отбора пробы

N пробы

Дата проведения анализа

Адрес и наименование хозяйства, предприятия

Вес (объем) партии, площадь участка

Метод обработки

регламент

регламент

регламент

Метод анализа

норматив

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14