Приказ Минздравмедпрома РФ от 03.07.1995 N 194
"Об утверждении "Единого талона амбулаторного пациента"

В целях унификации формирования государственных статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений, работающих в условиях обязательного медицинского страхования, учитывая результаты промышленной эксплуатации автоматизированной системы "Регистр-Статистика-Расчеты" (РЕСТАР, сертификат Минздрава России N 98 от 14.10.93), утверждаю:

1. "Единый талон амбулаторного пациента" - учетная форма N 025-8/у-95 (Приложение 1).

2. Инструкцию по заполнению "Единого талона амбулаторного пациента" (Приложение 2).

3. Список форм первичной медицинской документации, введенной настоящим Приказом Минздравмедпрома России.

Приказываю:

1. Руководителям территориальных органов и учреждений здравоохранения рекомендовать:

1.1. Ввести "Единый талон амбулаторного пациента" - учетная форма N 025-8/у-95 в лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием больных, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования.

1.2. Обеспечить автоматизированную обработку "Единого талона амбулаторного пациента" с использованием системы "РЕСТАР".

1.3. При переходе лечебно-профилактических учреждений на работу с "Единым талоном амбулаторного пациента" отменить в этих учреждениях:

- "Талон на прием к врачу" (учетная форма N 025-4/у-88);

- "Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (учетная форма N 025-2/у-88)".

2. Принять предложения разработчиков системы "РЕСТАР" (головная организация - Российский государственный медицинский университет) о безвозмездном представлении программного обеспечения системы Минздравмедпрому России для тиражирования на территориях России.

3. Контроль за выполнением Приказа возложить на заместителя министра Шабалина В.Н.

Единый талон амбулаторного пациента заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента. При этом регистрируется работа, учитываемая как посещения к врачам и среднему медицинскому персоналу, так и работа, не подлежащая учету как посещение, - в соответствии с "Инструкцией о порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу", утвержденной Министерством здравоохранения от 12.05.88 N 08-14/9-14 (п. п. 1.1, 1.2 и 1.3).

1. В поле "Дата приема" указывается число, месяц, год приема пациента - шестизначным числом.

Например, "третье ноября 1995 года" следует записать: 03.11.95.

2. В поле "Специалист" указывается код специалиста, к которому обратился пациент. Талон приема содержит две строки с такими полями. В случае, если прием ведет врач, работающий вместе со средним медицинским работником, в верхней строке указывается код врача, в нижней - код среднего медицинского работника. Если средний медицинский работник ведет самостоятельный прием (фельдшер, акушерка), в поле "Специалист" указывается его код в первой строке.

3. В поле "Пациент" указывается код пациента.

Принцип формирования кодов специалиста и пациента определяется в каждом лечебном учреждении. В качестве кода пациента может быть использован, например, номер амбулаторной карты, номер полиса и др.

4. В строках с полями "Ф.И.О." - фамилия, имя и отчество медицинского работника (врача, среднего медицинского персонала) и пациента записываются полностью, без сокращений.

Примечание. Для п. п. 1, 2, 3 в каждой клетке указывается одна цифра. Ошибочно проставленный код следует зачеркнуть, "правильный" - аккуратно вписать в этой же строке.

5. В поле "Повод посещения" указывается вид посещения:

- амбулаторное ("амб.") - верхняя строка,

- на дому ("дом") - нижняя строка.

При заполнении данного поля указывается только один из кодов, в одной из строк, соответствующий поводу посещения.

Код повода посещения обводится кружочком.

Код 1 - "заболевание" - указывается при посещении пациентом лечебного учреждения при условии, что врач выявил наличие патологии по своему профилю или продолжает наблюдать больного по поводу данного заболевания. Если врачом патологии не выявлено, в данном поле отмечается пункт 3 - "профосмотр" и в поле "Диагноз" (см. ниже) выставляется код 0.2 - "обследование".

Код 2 - "законченный случай" - указывается, если текущее посещение завершает обслуживание пациента по данному заболеванию, диагноз которого выставлен в поле "Диагноз".

Под законченным случаем следует понимать объем лечебно - диагностических и реабилитационных мероприятий в амбулаторно - поликлинических учреждениях (подразделениях), в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной госпитализируется либо передается под наблюдение в другое медицинское учреждение. Случай смерти также относится к законченному случаю.

Код 3 - "профосмотр" - отмечается при профилактических осмотрах и в случаях, определенных в коде 1. (Если при профилактическом осмотре врач выявил заболевание по своему профилю, отмечается не код 3, а код 1).

Код 0 - "прочие" - отмечается, если посещение не связано с заболеванием или профилактическим осмотром.

Код 4 - "вызов" - отмечается при условии, что врач, вызванный на дом, выявил наличие патологии или продолжает наблюдать больного по поводу данного заболевания. Если врач в процессе посещения больного заболевания не выявил, в данном поле отмечается код 8 - "профосмотр", в поле "Диагноз" выставляется код 0.2 - "обследование".

Код 5 - "вызов зак. случ." - отмечается, если врач, вызванный на дом, считает, что данное посещение завершает обслуживание пациента по данному заболеванию (диагноз которого выставлен в поле "Диагноз"). При госпитализации, переходе под наблюдение в другое учреждение (переезде), смерти больного также отмечается "законченный случай" (см. п. 2).

Код 6 - "актив" - указывается при условии, если врач осуществляет посещение пациента в связи с данным заболеванием без вызова - активно.

Код 7 - "актив. зак. случ." - отмечается при условии, если врач считает, что текущее посещение завершает обслуживание пациента по данному заболеванию (диагноз которого выставлен в поле "Диагноз"), т.е. имеет место законченный случай - см. п. 2.

6. В поле "Вид оплаты" указывается только один код, который следует обвести кружочком.

7. В поле "Диагноз" указывается шифр заболевания в соответствии с Международной классификацией болезней IX пересмотра. В этой же строке записывается диагноз.

Например:

Исправления ошибочных кодов производятся зачеркиванием и записью правильного кода - справа от сетки для записи кода диагноза.

8. В полях "Медицинские услуги" указываются коды услуг, определяемые специалистом по классификатору медицинских услуг, утвержденному для данной административной территории.

"Единый талон" содержит 14 таких полей - 6 на лицевой стороне и 8 - на оборотной, т.е. специалист может указать от 1 до 14 различных услуг, оказанных пациенту при одном посещении.

Поля заполняются последовательно, без пропусков. Например, если оказана одна услуга, заполняется только верхнее левое поле (лицевая сторона талона), если две - заполняются два верхних поля, если три - три верхних поля и т.д. Не может заполняться поле, если не заполнены соседние с ним - слева и / или верхние.

В первых шести клетках поля указывается код выполненной услуги, в седьмой клетке поля, обведенной жирной линией, - кратность, если данная услуга выполнена несколько раз.

Например:

Без указания кратности услуги:

Исправления ошибочных записей производятся аккуратным зачеркиванием и записью правильных кодов выше соответствующей сетки.

9. Поле "Документ временной нетрудоспособности" заполняется следующим образом.

Код 1 - "открыт" - отмечается при выдаче документа (листка, справки) нетрудоспособности.

Код 2 - "закрыт б./лист." - при закрытии больничного листка.

Код 3 - "закрыта справка" - отмечается при закрытии справки о нетрудоспособности.

Если закрывается документ о нетрудоспособности, выданный в другом лечебном учреждении, то дополнительно отмечается код 1 - "открыт", с указанием даты открытия документа в свободной части этой же строки.

10. "Статистический талон" заполняется на основании записей на листе заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного. Если у больного выявлено (установлено) 2 или более заболеваний, то на каждое из них заполняется свой фрагмент "Статистический талон".

11. В поле "Оборот" ставится знак + (плюс), если имеется информация на оборотной стороне Единого талона.

12. В поле "Характер заболевания" может быть указан только один код. Если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное хроническое заболевание, то указывается код 1. В остальных случаях - код 2.

Выбранный код обводится кружочком.

13. В поле "Диспансерный учет" в верхней строке может быть указан только один из кодов: состоит, взят, снят. Если указан код 3 - "снят", во второй строке следует указать код причины снятия с диспансерного наблюдения.

Выбранные коды обводятся кружочком.

14. В поле "Травма" указывается один код (при наличии травмы) в одной из двух строк, определяющих вид травмы: в верхней строке - "производственная" или в нижней - "не производственная".

Выбранный код травмы обводится кружочком.

15. Нижнее поле на лицевой стороне талона заполняется при условии, что в поле "Диагноз" (см. выше) указан новый диагноз вместо ранее зарегистрированного.

В этом случае в последнем поле записывается код ранее зарегистрированного диагноза и дата его регистрации.

Исправления ошибочных записей производятся зачеркиванием и записью правильного кода справа от сетки.

16. Данный фрагмент талона заполняется при обращении пациента, на которого в регистре лечебно-профилактического учреждения нет информации. Например, пациенты, проживающие на данной территории вне района обслуживания данного учреждения, иногородние или иностранные граждане.

Для жителей территории, в которой находится лечебное учреждение, достаточно заполнить первые пять полей (1. "Пол, дата рождения", 2. "Номер и серия полиса", 3. "Организация, выдавшая полис", 4. "Адрес постоянного места жительства", 5. "Адрес фактического проживания").

При заполнении адреса постоянного места жительства для иногородних пациентов в строке с пометкой "территория" указывается страна, республика (край, область).

Для иногородних пациентов заполняются дополнительно три поля: 6. "Номер и серия паспорта", 7. "Кем и когда выдан паспорт", 8. "Место работы". Поля 6 и 7 заполняются на основании паспорта или документа, его заменяющего. Поле 8 заполняется со слов пациента. При этом для военнослужащих указывается "военнослужащий", для неработающих указывается: "учащийся", "пенсионер", "не работающий", "иждивенец".

Примечание. Ошибочно обведенный кружочком код следует аккуратно зачеркнуть крестиком, затем обвести кружочком правильный код.