"Медико-экологическая реабилитация и профилактика экопатологии детей. Методические рекомендации. Часть 1"
(утв. Минздравмедпромом РФ 19.10.1994 N 13-16/24-3, Госкомсанэпиднадзором РФ 01.11.1994 N 01-19/51-11)

1. Методические рекомендации (часть 1) посвящены обоснованию принципов, способов медико-экологической реабилитации детей и профилактики экологически обусловленной или экологически зависимой патологии детского возраста.

2. Настоящие методические рекомендации (часть 1) содержат общие принципы и методы медико-экологической реабилитации детей и профилактики экологически обусловленной патологии детского возраста. Конкретные программы лечения и профилактики для отдельных экологически зависимых видов патологии (мочевыделительной, кроветворной, костно-мышечной, эндокринной систем и др.) детализируются как дополнение к настоящим методическим рекомендациям (части 2, 3 и т.д.).

3. Рекомендации предназначены для специалистов, работающих в области педиатрии, гигиены окружающей среды и человека, медицинской экологии, экологической эпидемиологии, мониторинга окружающей среды и здоровья, биомониторинга, экологической токсикологии, фармакологии, клинической и медико-токсикологической диагностики.

4. Рецензент - Президент Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка, зав. кафедрой детских болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, чл.-корр. РАМН, профессор А.А. Баранов.

5. Авторский коллектив: чл.-корр. РАЕН, проф. Н.В. Зайцева, проф. И.П. Корюкина, В.С. Боев, академик АМН РФ, проф. М.Я. Студенкин, проф. А.А. Ефимова, В.К. Мишнев, проф. А.С. Закс, доц. Е.П. Ситченко, Л.И. Мельчукова, ст.н.с. П.З. Шур, ст.н.с. М.А. Землянова, н.с. О.В. Долгих, доц. Т.И. Тырыкина, доц. М.В. Пушкарева, Т.М. Лебедева, И.В. Гельфенбуйм, ст.н.с. Т.С. Уланова, н.с. Т.В. Нурисламова, н.с. Т.Д. Карнажицкая, Г.Н. Суетина, доц. В.Д. Аверьянова, доц. Головская, М.Н. Репецкая, Л.Е. Санкина, доц. В.Д. Медведков, С.М. Степнов, К.Н. Белоконь, А.А. Акатова, Н.Н. Перевозчикова, Т.Е. Базлова, Д.В. Сидоров.

6. Авторский коллектив выражает глубокую благодарность АО "Альфа-Цемент" за финансовую поддержку издания методических рекомендаций.

По данным ВОЗ, в среднем до 30% вклада в изменение здоровья человека вносит состояние окружающей природной среды. В зонах экологического неблагополучия или бедствий (а таких в России не менее 15%) этот вклад много больше (1).

Устранение экологически обусловленных причин преждевременной смертности является одним из основных по значимости приоритетов в проблеме охраны здоровья народа (2).

В настоящее время основное внимание уделяется разработке комплекса мер, направленных на снижение и исключение неблагоприятного влияния факторов окружающей среды на состояние здоровья населения. Это направление природоохранной политики полностью обосновано в качестве радикального способа ликвидации вредных воздействий экологических факторов не только на уровень здоровья населения, но и на другие объекты окружающей природной среды.

Однако при современном состоянии экономики и финансов природоохранные мероприятия внедряются, как правило, поэтапно, и основной медико-экологический эффект будет отсроченным.

В связи с изложенным, становится особо актуальной проблема оздоровления детского населения, проживающего на территориях с неблагоприятной экологической обстановкой, профилактики и снижения риска экологически обусловленных патологических реакций.

В настоящих методических рекомендациях представлены принципы, способы и средства медико-экологической реабилитации детского населения с повышенным риском возникновения экопатологии, разработанные на основе опыта проведения подобных работ в Западно-Уральском регионе.

Гигиеническими критериями для выбора территорий являются:

- высокая антропогенная нагрузка факторов окружающей среды на здоровье населения (многокомпонентность выбросов, наличие веществ 1 и 2 классов опасности, фактические концентрации вредных соединений в объектах окружающей среды, превышающие ПДК свыше 5 - 10 раз, коэффициенты токсичности выбросов более 10 при приведении к веществам 4 класса опасности. При наличии сведений о содержании вредных веществ в объектах окружающей среды целесообразно использовать показатели "Критериев оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия" (3));

- высокий уровень неблагоприятных медико-демографических показателей (заболеваемость, в том числе по отдельным видам патологии, смертность, инвалидизация, "химическое носительство" экзогенных вредных веществ и др.), превышающих фоновые по области (республике) в 2 - 3 раза и более;

- наличие статистически достоверной взаимосвязи степени загрязнения окружающей среды и состояния здоровья детского населения (R² > 0,49; Р < 0,05; F > 4);

- случаи возникновения экстремальных экологических ситуаций на данной территории с выявленными неблагоприятными реакциями детского населения.

В пределах административных районов первоочередной медико-экологической реабилитации подлежит детское население, проживающее в территориально-промышленных зонах, подвергающихся воздействию выбросов крупных промышленных предприятий, автомагистралей с интенсивным движением и других вредных источников.

Выделение основных экологически зависимых видов патологии и факторов окружающей среды производится на основе экспертизы санитарно-эпидемиологического благополучия населения, результатов социально-гигиенического мониторинга, а также по методике расчета относительных пропорций риска, рекомендованных ВОЗ ("Национальные интегрированные программы по здравоохранению и окружающей среде в странах Центральной и Восточной Европы", М., 1993), или при помощи статистического моделирования зависимости "среда - здоровье" в соответствии с "Методическими рекомендациями по определению реальной и допустимой нагрузок вредных факторов окружающей среды на население", М., 1990.

Исходной информацией для моделирования могут служить сведения о состоянии здоровья детского населения за ряд лет (не менее 5) и данные о загрязнении объектов окружающей среды за тот же период.

Обработка информации с помощью математических методов (например, в среде SAS) позволяет выделить факторы экологического риска и определить их вклад в экологически обусловленный уровень заболеваемости или возникновения патологических, в том числе донозологических реакций. Оценка медико-экологического риска воздействия факторов окружающей среды проводится с учетом данных научной литературы и результатов проведенных исследований по критериям, представленным в таблице 1.

Для установления приоритетных факторов экологического риска анализ степени риска каждого фактора проводится отдельно.

Полученные в результате данные используются в обосновании комплекса мер по медико-экологической реабилитации, особенно элиминационной терапии.

Определение степени риска возникновения экообусловленных патологических реакций проводится с целью установления приоритетных диагнозов для направления детей на реабилитацию. Критерии оценки степени риска представлены в таблице 2.

Однако следует учитывать, что существуют виды заболеваний детей с экологической компонентой невысокой значимости (меньше 30%), не поддающихся прямой медико-экологической реабилитации (тиреотоксикозы, сахарный диабет, заболевания нервной системы, коллагенозы, патология с ревматическими изменениями и др.). При наличии на территории статистически достоверной экообусловленности данных болезней основное внимание следует уделять природоохранным и медицинским профилактическим мероприятиям.

В некоторых случаях целесообразно для целей медико-экологической реабилитации группировать диагнозы по патогенетическому принципу. Например, для группы аллергозов, в которую в качестве приоритетных видов патологии входят бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический дерматит, ведущим патогенетическим признаком является изменение аллергологического и иммунного статуса, и его коррекция будет основным направлением реабилитации лиц с данным патологическим состоянием.

Критерии, используемые при отборе и формировании приоритетных групп детей, подлежащих медико-экологической реабилитации:

1) экологическая обусловленность развития патологии - проживание детей и посещение детских дошкольных учреждений и школ, расположенных в зоне влияния выбросов промышленных предприятий, содержащих специфические химические компоненты;

2) возрастная группа риска возникновения экологически зависимой патологии (дети в возрасте от 4 до 12 лет);

3) социально-бытовые условия:

- средний уровень материальной обеспеченности;

- наличие в семье 2 - 3 детей;

- полный состав семьи;

- отсутствие профессиональных вредностей у родителей;

4) соматические критерии:

a) аллергозы:

- респираторный (без астмоидного компонента);

- кожный (нейродермит, атопический дерматит);

- дермато-респираторный синдром;

b) анемии (железодефицитная, 1 - 2 степени);

c) минимальный мочевой синдром;

d) нарушения функций вегетативной нервной системы;

e) кардиопатия функциональная;

f) аденориносинусопатия;

g) иммунодефицит;

5) рекомендации участкового педиатра и представителей поликлинической службы района.

Документация, предусмотренная персонально для каждого ребенка:

1) санаторно-курортная карта;

2) выписка из амбулаторной карты ребенка с подробным анамнезом течения беременности, родов, состояние здоровья и поведение ребенка на первом году жизни, характеристика психосоматического и аллергического статуса, наследственность по проявлению синдрома вегетативной дистонии;

3) заключение специалистов: отоларинголога, дерматолога, аллерголога, невропатолога, уролога;

4) кожные пробы;

5) рентгенография черепа.

Медико-экологическая реабилитация детей является составной частью комплексных программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и может быть реализована в виде следующих частных способов:

- улучшение экологической ситуации территории за счет целевых природоохранных мероприятий;

- неспецифическая медико-экологическая реабилитация (профилактическая иммунокоррекция);

- специфическая медико-экологическая реабилитация.

При сложной современной экономической ситуации внедрение технологических, планировочных и санитарно-технических мероприятий потребует значительного времени, и даже при их осуществлении эффект воздействия на здоровье населения проявится в полной мере через достаточно длительные сроки. Последствия клеточной трансформации, обусловленные сочетанным физико-химическим и социальным стрессом в период формирования детского организма, могут проявиться нарушениями механизмов адаптации в виде увеличения числа неблагоприятных, генетически обусловленных состояний, различных видов аллергозов, иммунодефицитных состояний, возрастного углубления хронических патологий.

Другим направлением улучшения медико-демографического статуса территории является неспецифическая медико-экологическая реабилитация населения при помощи профилактической иммунокоррекции с применением препаратов, обладающих общим стимулирующим действием, что приводит к повышению иммунного статуса, адаптационных способностей населения, в первую очередь, детей. Это направление наиболее целесообразно использовать на территориях с малоизученной экологической ситуацией, где представляет затруднения выявление заболеваний, связанных с факторами загрязнения окружающей среды. Следует отметить, что неспецифическая медико-экологическая реабилитация должна проводиться с достаточно большим охватом населения и в комплексе с мероприятиями социального характера, что связано с большими финансовыми затратами.

Специфическую медико-экологическую реабилитацию детского населения целесообразно осуществлять вместе с мероприятиями, направленными на улучшение качества окружающей среды. Сроки проведения специфической медико-экологической реабилитации детей по отдельным видам экологически обусловленных патологий определяются сроками воздействия факторов риска на данные формы нарушения здоровья. В связи с этим, целесообразно поэтапное совместное осуществление экологической и медико-экологической реабилитации территории в рамках комплексных территориальных программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

В зависимости от экологической обстановки возникает необходимость проведения медико-экологической реабилитации различными по интенсивности способами:

1. Периодическое курсовое лечение заболеваний в стационарных условиях детей, проживающих на территориях со стабильно высоким уровнем загрязнения окружающей среды и высоким риском возникновения экопатологии (рис. 1).

Основными задачами стационарного способа реабилитации являются элиминация вредных веществ и их токсичных метаболитов, в том числе и из депо, ликвидация последствий токсического действия ксенобиотиков, коррекция аллергологического, иммунологического и соматического статуса, снятие экострессорных реакций.

Лечебно-профилактические мероприятия предусматривают эффективную элиминационную терапию с восстановлением адаптационных способностей организма. В процессе лечения применяются и индивидуально апробируются преимущественно препараты и способы реабилитации, пригодные для поддерживающей амбулаторной реабилитационной терапии.

2. Амбулаторные (поддерживающие) медико-реабилитационные мероприятия применяются в отношении лиц, прошедших курс стационарного лечения, или лиц со сравнительно небольшой выраженностью экопатологии, проживающих на территориях со стабильно высокой степенью антропогенной нагрузки на здоровье населения. Основная задача данного вида мер - профилактика рецидивов экологически обусловленных видов патологии и поддерживание защитных приспособительных механизмов. Главную роль при этом способе реабилитации играют меры, способствующие элиминации ксенобиотиков, протекторная и биостимулирующая терапия, а также общеоздоровительные меры.

3. Интенсивная медико-экологическая реабилитация в случае аварийных или экстремальных экологических ситуаций в качестве цели предполагает максимально быстрое освобождение организма от токсических агентов и ликвидацию последствий раздражающего, резорбтивного и общетоксического действия. В случае достижения экологического благополучия территории и успешной ликвидации неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды, повышение адаптационных возможностей организма может проводиться с меньшей интенсивностью, чем при других способах медико-экологической реабилитации.

Составными частями медико-экологической реабилитации являются:

1) Диагностические мероприятия.

2) Лечебно-профилактические мероприятия.

3) Комплекс обеспечивающих мер.

Диагностика экологически обусловленных патологических состояний и оценка эффективности и адекватности комплекса мер по медико-экологической реабилитации населения основывается на следующих видах исследования пациентов:

а) медико-химическое исследование содержания ксенобиотиков в биологических средах организма;

б) врачебный осмотр с целью анализа соматического статуса, анамнеза и выявления специфических для конкретного комплекса загрязнений, изменений в состоянии здоровья;

в) клиническая лабораторная и биохимическая диагностика специфических патологических и предпатологических сдвигов;

г) специальная диагностика, включающая контроль аллергологического и иммунного статуса, физиологические тесты, инструментальные методы исследования.

Основные методы медико-химической и клинической лабораторной диагностики представлены в таблицах 3 - 4.

В таблице 5 рекомендуются основные аллергологические тесты для контроля состояния здоровья лиц, подлежащих медико-экологической реабилитации.

Основные рекомендуемые иммунологические тесты:

1) Т-лимфоциты:

- теофиллинустойчивые;

- теофиллинчувствительные;

- Т-активные клетки.

2) Иммуноглобулины:

- IgM;

- IgA;

- IgL.

3) Комплемент.

4) Циркулирующие иммунные комплексы.

5) Фагоцитоз.

6) Фагоцитарное число.

7) Фагоцитарный индекс.

При проведении врачебных медицинских осмотров целесообразно осуществлять выбор специалистов, участвующих в них, с учетом возможности формирования патологии за счет определенных факторов загрязнения окружающей среды (таблица 6).

Мероприятия по профилактике и терапии последствий отрицательных экологических воздействий на детей реализуются в стационарных или дневных стационарных условиях. Они базируются на данных предварительного исследования состояния физиологических функций, а также наличия в крови, внутренних средах и выделениях избыточных количеств ксенобиотиков. Выбор конкретной тактики терапевтических или профилактических мероприятий является прерогативой педиатра после консультаций, по мере необходимости, с соответствующими специалистами.

В целом, лечебно-профилактический комплекс направлен на устранение или предельно возможное снижение содержания в организме ребенка потенциально опасных экоксенобиотиков, на терапию синдромов острой или хронической интоксикации, на стимуляцию общей сопротивляемости. Им не предусматривается конкретная терапия тех или иных сопутствующих или вновь возникающих заболеваний. Последние сами и меры их интенсивного лечения могут потребовать временной или окончательной отмены дезинтоксикационных мероприятий, что каждый раз требует сугубо индивидуального подхода (6 - 10).

4.2.2. Аскорбиновая кислота и витамины комплекса В в порошках и драже ежедневно по 2 - 3 раза в день как стимуляторы биодетоксикационных процессов.

4.2.3. Диетотерапия, затрудняющая всасывание и способствующая транскишечной элиминации экоксенобиотиков.

Продукты, богатые пищевыми волокнами: фасоль, бобы, горох, зеленый горошек, свекла, морковь, редька, редис, тыква, кабачки, пшено, греча.

Продукты, богатые пектинами: яблоки, смородина, клубника, виктория, крыжовник, клюква, земляника, облепиха.

Продукты мясные, предпочтительно вываренные.

Продукты молочные (творог, кефир, ором, биолакт).

4.2.4. Термотерапия, направленная на интенсификацию процессов экскреции экоксенобиотиков из организма.

Термотерапия в виде саун и русских бань-парилен, облегчающих экскрецию экоксенобиотиков, осуществляется в сухой камере при температуре 45 - 65 °С по 4 - 6 мин. в 2 - 3 захода 3 раза в неделю, через день.

Последовательность воздействия:

- обмывание тела под душем без смачивания головы;

- потение в термокамере;

- обмывание тела под душем;

- плавание в бассейне;

- обмывание тела.

Рекомендуется дополнительный прием жидкости (питьевая терапия) в объеме 200 - 400 мл.

4.2.5. Процедуры ЛФК и нагрузочные спортивные мероприятия с активацией обмена веществ и потоотделения:

а) лечебная физкультура для коррекции осанки и функциональной недостаточности стоп (ежедневно 15 - 25 мин. в зале ЛФК перед завтраком);

б) лечебная физкультура для коррекции гипоксии и восстановления нарушенной капиллярной сети (ежедневно по 45 мин. 2 раза в день на свежем воздухе);

в) лечебная физкультура для улучшения кровообращения костно-мышечной ткани (ежедневно 15 - 20 мин. в мини-бассейне 2 х 3 м с температурой воды 25 - 26 °С).

4.2.6. Массаж:

- общий массаж тела;

- массаж на область головы и грудной клетки.

Наряду с указанным, специальные показания требуют целенаправленной лекарственной (химиотерапевтические средства, антибиотики, антигистаминные, антиаллергические и антиастматические средства, иммуностимуляторы и пр.) и нелекарственной терапии.

Курс стационарной терапии подбирается индивидуально для каждого пациента с учетом данных диагностических исследований, анамнеза и индивидуальных особенностей адекватно комплексу факторов химический антропогенной нагрузки. Основные способы лечебно-профилактических мероприятий, рекомендуемых для медико-экологической реабилитации населения, проживающего на территориях с высоким уровнем аэрогенного загрязнения, представлены в таблице 7.

Примечание:

+ - рекомендуется для интенсивной реабилитации;

° - рекомендуется для амбулаторной реабилитации.

К обеспечивающим мероприятиям относятся:

- диспансеризация контингентов риска;

- создание и ведение информационной базы данных о способах реабилитации и их эффективности;

- комплекс научных исследований механизма формирования экологически обусловленных патологических реакций (для конкретных экологических ситуаций и общих закономерностей).

Эффективность медико-экологических реабилитационных мероприятий оценивается комплексно с учетом клинически установленных изменений в состоянии здоровья, результатов лабораторных, биохимических, инструментальных, иммунологических, аллергологических и иных исследований.

Оценка эффективности и достаточности элиминационной терапии осуществляется по изменению содержания ксенобиотиков и их метаболитов в различных биосредах. Для токсических веществ, имеющих склонность к депонированию в твердых тканях, необходимо проводить одновременный анализ их содержания в волосах, ногтях и моче.

Динамические изменения количества ксенобиотиков (например, металлов) служат критерием эффективности комплекса мер, направленных на выведение токсичных веществ из организма. Так, уменьшение в течение курса реабилитационной терапии количества токсичных соединений в твердых тканях и увеличение в моче свидетельствует о том, что примененные меры эффективны, но продолжительность лечения недостаточна.

В отношении веществ, не склонных к кумуляции, оценка адекватности и действенности элиминационной терапии производится при помощи сравнения их содержания в биосредах с нормативными величинами или показателями контрольной группы.

Эффективность остальных видов медико-экологического оздоровления анализируется в соответствии с общепринятыми критериями медицинской диагностики.