11. Профессиональное заболевание (отравление) возникло при
следующих обстоятельствах и условиях: ____________________________
(дается детальное описание
__________________________________________________________________
конкретных фактов несоблюдения технологических регламентов
__________________________________________________________________
производственного процесса, нарушения паспортного режима
__________________________________________________________________
эксплуатации технологического оборудования, приборов, рабочего
__________________________________________________________________
инструментария; нарушения режима труда, аварийной ситуации, выхода
__________________________________________________________________
из строя защитных средств и механизмов, систем вентиляции,
__________________________________________________________________
экранировки, сигнализации, освещения, кондиционирования воздуха;
__________________________________________________________________
несоблюдения правил техники безопасности, производственной
__________________________________________________________________
санитарии; отсутствия (неиспользования) средств индивидуальной
__________________________________________________________________
защиты, несовершенства технологии, механизмов, оборудования,
__________________________________________________________________
рабочего инструментария; неэффективности работы систем вентиляции,
__________________________________________________________________
кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, СИЗ;
__________________________________________________________________
отсутствия мер и средств спасательного характера и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Непосредственной причиной профессионального заболевания
(отравления) послужило: длительное, кратковременное (в течение
рабочей смены), многократное, однократное воздействие на организм
человека следующих вредных производственных факторов (нужное
подчеркнуть):
12.1. Повышенная запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация
пыли, в том числе содержание свободной SiO2 - среднее ___________,
максимальное ___________________
12.2. Повышенная загазованность воздуха рабочей зоны вредными
веществами (концентрации веществ: средние - ___ максимальные ____)
12.3. Повышенная (средние и максимальные температуры ____________)
пониженная (средние и максимальные температуры __________________)
температура поверхностей оборудования, материалов, воздуха рабочей
зоны: __________________________
12.4. Повышенный уровень шума (параметры в дБА и по частотной
характеристике ___________________________________________________
_________________________________________________________________)
12.5. Повышенные уровни общей или локальной вибрации (параметры по
частотной характеристике, корректированные или корректированные
эквивалентные ____________________________________________________
_________________________________________________________________)
12.6. Повышенный уровень инфразвуковых колебаний, ультразвука,
электромагнитных излучений _______________________________________
__________________________________________________________________
12.7. Повышенное, пониженное барометрическое давление (параметры
давления в рабочей зоне и его изменения, время действия на
организм _________________________________________________________
_________________________________________________________________)
12.8. Повышенная, пониженная влажность, подвижность воздуха
(параметры _______________________________________________________
_________________________________________________________________)
12.9. Повышенный уровень ионизирующих излучений (параметры и виды
излучений ________________________________________________________
_________________________________________________________________)
12.10. Повышенный уровень ультрафиолетовой, инфракрасной радиации
(параметры ______________________________________________________)
12.11. Контакт с источниками инфекционных заболеваний (указывается
наименование заболевания _________________________________________
_________________________________________________________________)
12.12. Воздействие на организм человека физических перегрузок
(параметры, степень тяжести работы _______________________________
_________________________________________________________________)
12.13. Другие вредные производственные факторы (расшифровать в
соответствии с ГОСТ 12.0.00-74) __________________________________
__________________________________________________________________
13. Фамилия, имя, отчество, должность лиц, ответственных за
организацию работы и контроль за выполнением санитарно -
гигиенических правил и норм, требований охраны труда и техники
безопасности в цехе, на участке __________________________________
__________________________________________________________________
13.1. Ответственными лицами выполнялись, не выполнялись свои
должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать конкретно,
что не выполнялось) ______________________________________________
__________________________________________________________________
14. Фамилия, имя, отчество, должность лиц, ответственных за
непосредственное выполнение санитарно - гигиенических правил и
норм, правил охраны труда и техники безопасности _________________
__________________________________________________________________
14.1. Ответственным лицом выполнялись, не выполнялись свои
должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать конкретно,
что не выполнялось) ______________________________________________
__________________________________________________________________
15. На основании результатов расследования комиссией установлено,
что настоящий случай профессионального заболевания (отравления) с
числом заболевших (пострадавших) _____ человек возник в результате
__________________________________________________________________
(указываются конкретные обстоятельства и условия)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
непосредственной причиной заболевания (отравления) послужило
__________________________________________________________________
(указывается конкретный вредный производственный фактор)
__________________________________________________________________
Ответственность за возникновение данного случая профессионального
заболевания (отравления) возлагается: прямая на __________________
(фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, должность)
которым не выполнялись требования ________________________________
(указать конкретные наименования
__________________________________________________________________
нормативных документов и пунктов)
__________________________________________________________________
косвенная на ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность)
которым не обеспечено выполнение требований ______________________
(указать наименование
__________________________________________________________________
нормативных документов и пунктов)
16. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных
заболеваний (отравлений) предлагается ____________________________
(указывается фамилия, имя,
__________________________________________________________________
отчество, должность лица, которому адресуется предложение,
__________________________________________________________________
дается конкретная формулировка организационных, технических и
__________________________________________________________________
санитарно - профилактических мероприятий, указывается срок их
__________________________________________________________________
выполнения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи членов
комиссии: ________________
________________
________________
________________
Предложения по ликвидации и предупреждению профессиональных
заболеваний имеют обязательную силу.
Главный государственный
санитарный врач _______
_____________ (подпись)
Вернуться в "Каталог нормативных документов"
Источник информации: https://internet-law.ru/documents/dop_documents/67/metod_98736/0/prika.html
На правах рекламы:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||