"Контроль за развитием и состоянием здоровья детей раннего и дошкольного возраста (Методические рекомендации)"
(утв. Минздравом СССР 22.04.1982 N 08-14/3)

Методические рекомендации разработаны Главным управлением лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения СССР (к.м.н. Дружинина Л.В.), Институтом гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР (к.м.н. Дубинская И.Д., к.м.н. Юрко Г.П., к.м.н. Веремкович Л.В., Шашкова И.А.), Центральным ордена Ленина Институтом усовершенствования врачей (проф. Ямпольская Р.В., к.м.н. Черток Т.Я.), Всесоюзным научно-исследовательским институтом социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко Министерства здравоохранения СССР (к.м.н. Игнатьева Р.К., к.м.н. Келлер И.В.).

Систематический контроль за состоянием здоровья и развитием детей является первым этапом диспансеризации детского населения и осуществляется врачом-педиатром как в условиях детских поликлиник, так и в детских дошкольных учреждениях.

В задачи контроля за развитием и состоянием здоровья детей раннего и дошкольного возраста входят:

1. Определение индивидуальных особенностей развития ребенка и изучение условий его воспитания для правильной организации внешней среды и системы профилактических мероприятий.

2. Раннее выявление отклонений в развитии и здоровье ребенка для организации целенаправленного оздоровления и лечения с целью профилактики формирования хронических заболеваний.

Основными методами контроля за развитием и состоянием здоровья детей являются:

- дородовые патронажи беременной женщины с целью ознакомления с социально-бытовыми условиями семьи, изучения состояния здоровья будущей матери, организации мероприятий по антенатальной профилактике;

- патронажи к новорожденному и детям первого года жизни, наблюдение за условиями воспитания ребенка в семье, организация необходимой профилактической и санитарно-просветительной работы в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава СССР "Организация профилактической помощи детям раннего возраста в условиях детской поликлиники" (М., 1979 г.);

- динамические наблюдения в детской поликлинике за развитием и здоровьем детей участковым педиатром и участковой медицинской сестрой; если ребенок посещает дошкольное учреждение - совместно с врачом дошкольно-школьного отделения и с медицинским персоналом этого учреждения.

В динамическом наблюдении за здоровьем детей участвуют врачи-специалисты детских поликлиник. Сроки обязательных осмотров здоровых детей педиатром и врачами-специалистами утверждены "Методическими рекомендациями по проведению диспансеризации детского населения" (М., 1974 г.).

На 1 году жизни дети осматриваются педиатром в поликлинике в дни приема здорового ребенка 1 раз в месяц (близко к дате рождения ребенка +/- 1 - 2 дня), на 2 году жизни 1 раз в квартал (+/- 3 - 5 дней), на 3 году жизни 1 раз в полгода (+/- 5 - 10 дней), затем от 4 до 7 лет 1 раз в год: в 4 года, 5 лет, 6 лет, 7 лет (+/- 15 дней).

Динамическое наблюдение в указанные сроки проводится путем плановых педиатрических осмотров. Каждый педиатрический осмотр складывается из трех основных разделов:

1. Исследование состояния здоровья ребенка.

2. Комплексная оценка состояния здоровья ребенка с определением группы здоровья.

3. Назначение профилактических, воспитательных, оздоровительных и лечебных мероприятий.

Обследование детей вообще, а детей раннего и дошкольного возраста в особенности, требует специального подхода. Врачебное обследование здоровых детей не должно быть шаблонным, заранее невозможно указать, на какие особенности данного ребенка следует обратить внимание. Во время каждого врачебного обследования педиатр должен уточнить анамнез, проанализировать данные о перенесенных заболеваниях <1> за прошедший период, оценить динамику массы и длины тела, реакцию на профилактические прививки, характер вскармливания и выявить жалобы на отклонения в самочувствии и поведении ребенка (из беседы с родителями, воспитателями дошкольных учреждений, по данным сестринских патронажей).

--------------------------------

<1> По кратности заболеваний различают не болеющих, эпизодически болеющих и часто болеющих. В настоящее время в понятие "часто болеющий" принято относить ребенка с кратностью острых заболеваний 4 и более раз в год.

При обследовании ребенка в первую очередь определяется его физическое развитие. Для этого учитываются антропометрические показатели: длина тела, масса тела, окружность груди, а у детей 1 года, и головы. Длина тела у детей до 2 лет измеряется в лежачем положении горизонтальным деревянным ростомером, старше 2 лет - вертикальным ростомером.

Масса тела определяется на медицинских весах: детей раннего возраста (до 2 лет) на детских чашечных весах, старше 2 лет - на рычажных весах типа Фербенкса.

Окружность груди измеряется сантиметровой лентой, которая накладывается сзади под нижними углами лопаток, а спереди так, чтобы она покрывала нижние сегменты околососковых кружков. Измерения проводятся при опущенных руках, в состоянии покоя. Окружность головы измеряется при положении ленты сзади на выступе затылочного бугра, а спереди - через глабеллу по надбровным дугам.

Антропометрические исследования проводят детям до года ежемесячно, от 1 года до 3 лет - ежеквартально, от 3 до 7 лет - 1 раз в полугодие. В дошкольном учреждении контроль за массой тела проводится детям до 6 месяцев жизни - 1 раз в десять дней, от 6 месяцев до 1 года - 1 раз в 15 дней, от 1 года до 3 лет - 1 раз в месяц, от 3 до 7 лет - один раз в квартал.

Оценка физического развития ребенка базируется на динамике основных показателей физического развития. Для детей первого года жизни особое внимание следует уделить ежемесячной динамике массы и длины тела, окружности груди и головы, а также перекресту размеров последних (в среднем в возрасте 3 - 4 месяцев). Уровень возрастного развития детей 5 - 7 лет определяется по соответствию "зубному возрасту" (приложение 1), по количеству прорезавшихся постоянных зубов.

В практике оценивается физическое развитие ребенка на момент обследования. Эта оценка включает в себя характеристику физического развития по соотношению тотальных размеров тела с помощью местных стандартов (шкал регресии). Определив рост, который имеет 5 градаций <*>, следует установить соответствие массы тела и окружности грудной клетки росту данного ребенка.

--------------------------------

<*> Средний выше среднего высокий ниже среднего и низкий 

Варианты оценки физического развития (приложение 2) могут быть следующие:

1. Нормальное физическое развитие - при значениях массы тела и окружности грудной клетки в пределах от для детей до 3-х лет и от для детей от 3 до 7 лет при среднем, выше среднего и ниже среднего росте.

2. Дефицит массы тела I или II степени при среднем, выше среднего и ниже среднего росте.

3. Избыток массы тела I или II степени при среднем, выше среднего и ниже среднего росте.

У детей с низким или высоким ростом при любой массе тела возможна общая задержка физического развития или ускоренное созревание организма.

Дети с массой тела ниже т.е. с дефицитом массы тела подлежат наблюдению педиатром. Дети с массой тела выше т.е. с избытком массы тела, направляются на консультацию к эндокринологу, так как у них возможно ожирение.

Дети с низким и высоким ростом также направляются к эндокринологу, так как у них возможна общая задержка физического развития, или имеет место ускоренное развитие.

Общий уровень нервно-психического развития ребенка характеризуется уровнем развития отдельных психических функций, что отражает степень созревания центральной нервной системы. Контроль за нервно-психическим развитием детей раннего возраста проводится в следующие сроки:

1 год жизни - 1 раз в месяц, 2 год жизни - 1 раз в квартал, 3 год жизни - 2 раза в год.

Нервно-психическое развитие ребенка выявляется созданием специальной ситуации, для чего в кабинете врача должны быть игрушки, помогающие определить параметры развития на каждом возрастном этапе. На первом году жизни, оценивая уровень нервно-психического развития, все признаки по линии развития определяет врач. На 2 и 3 году жизни в оценке уровня нервно-психического развития наряду с врачом принимают участие медицинская участковая сестра, медсестра кабинета здорового ребенка при участии родителей, воспитателей дошкольных учреждений.

Правильную и в достаточной степени полноценную оценку достигнутого на момент обследования уровня нервно-психического развития врач может дать только на основании определения ряда показателей, характеризующих различные стороны этого процесса.

Оценка нервно-психического развития ребенка осуществляется по трем параметрам: "возрасту соответствует", "отстает" или "опережает возраст".

При оценке общего уровня нервно-психического развития детей в возрасте до 3 лет следует руководствоваться общепринятыми в настоящее время показателями нормального уровня по основным линиям нервно-психического развития ребенка (приложения 3, 4, 5).

За норму развития ребенка на первом году жизни принимают овладение умениями в пределах +/- 15 дней от паспортного возраста. Ранним или ускоренным развитием считается, если ребенок овладел умениями в более ранние возрастные сроки (+15 дней). Замедленное развитие - овладение умениями в более поздние возрастные сроки (-15 дней). На 2 году жизни за нормальное развитие принимается формирование умений в пределах квартала. На третьем году жизни за нормальное развитие принимается формирование умений в пределах полугодия.

Для оценки нервно-психического развития детей от 3 до 7 лет следует пользоваться данными наблюдений за поведением ребенка во время различных режимных моментов, при проведении углубленных обследований, а также характеристикой педагога, если ребенок посещает дошкольное учреждение.

Ведущими показателями являются:

1) моторное развитие и зрительная координация (равновесие в ходьбе, статическое равновесие, прыжок и т.д.);

2) развитие речи (звуковая культура речи, грамматически правильная речь, чтение стихов и рассказывание и т.д.);

3) познавательная деятельность: количество и счет, величина, ориентировка в пространстве, ориентировка во времени, знание и ощущение цвета, конструирование, воспроизведение, формирование обобщений;

4) социально-культурное развитие: культурно-гигиенические навыки, самостоятельность и трудолюбие, игровая деятельность, взаимоотношения с окружающими.

При осмотре ребенка отмечается состояние кожи и видимых слизистых, их окраска, наличие воспалительных явлений, сухость или повышенная влажность. У здорового ребенка кожа имеет нормальную окраску, умеренно влажная и эластичная на ощупь, слизистые влажные, бледнорозовые.

Жироотложение определяется как нормальное, избыточное или недостаточное. При нормальном развитии подкожножирового слоя контуры ключиц, плеч и ребер у ребенка сглажены, толщина кожной складки на животе чуть ниже пупка справа или слева - 2 см.

Тургор мягких тканей определяется как нормальный или сниженный. Под тургором понимается субъективно воспринимаемое ощущение сопротивления, получаемое при сдавлении пальцами кожи и подкожной клетчатки, обычно на внутренней стороне плеча и бедра.

При характеристике периферических лимфатических узлов (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) учитывается их количество, консистенция, подвижность, чувствительность.

В норме лимфатические узлы невелики (до 0,5 см), единичны, не спаяны с кожей и между собой, безболезненны.

Мышечная система характеризуется степенью развития мускулатуры, тонусом и силой мышц.

Развитие мышечной системы определяется при наружном осмотре контуров мышц плечевого пояса, туловища, ног и оценивается как хорошее, среднее и слабое.

Тонус считается сниженным, когда при ощупывании мышцы кажутся мягкими, вялыми, и нормальным, когда мышцы упругие, твердые на ощупь. Тонус мышц у детей до 1 года оценивается степенью сопротивления, получаемого при пассивных движениях: при сгибании и разгибании рук и ног.

У здоровых доношенных детей в первые 2 - 3 месяца отмечается физиологическая гипертония мышц, затем их тонус выравнивается.

Сила мышц измеряется с помощью детского ручного динамометра.

При оценке состояния костной системы обращается внимание на форму и размеры головы, грудной клетки, позвоночника, конечностей. Для детей до 1 года имеет значение определение размеров большого родничка и состояние швов.

У доношенного здорового новорожденного ребенка величина большого родничка не превышает 2 - 2,5 см, т.е. ширины двух пальцев. Измерять родничок нужно не по диагонали, а поперек, так как иначе трудно определить его границы.

Позже родничок постепенно уменьшается и в норме закрывается в возрасте 12 - 14 месяцев.

При проведении профилактических осмотров обязательно обращается внимание на осанку. Осанка детей раннего возраста имеет свои характерные черты, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями этого возраста: голова немного наклонена вперед, плечевой пояс незначительно смещен кпереди, не выступая за уровень грудной клетки. Линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, последний выступает на 1 - 2 см, физиологические изгибы позвоночника слабо выражены, угол наклона таза невелик.

Методика определения состояния осанки у детей раннего и дошкольного возраста представлена в приложении 6.

Для оценки развития стопы и выявления плоскостопия, кроме осмотра стопы, рекомендуется применять плантографию. Этот метод прост, доступен, объективен и может быть осуществлен средним медицинским персоналом (приложение 7). Плантографию следует проводить один раз в год с 2-летнего возраста.

Хотя плоскостопие в возрасте до 5 лет может рассматриваться как этап формирования свода стопы, дети с выраженным плоскостопием и отсутствием положительной динамики требуют к себе внимания.

Органы дыхания. При оценке состояния органов дыхания определяется характер носового дыхания (свободное, затруднено), частота дыхания, проводится перкуссия и аускультация легких, осмотр зева. Частота дыхания у детей подсчитывается незаметным для ребенка образом, положив ему руку на грудь или живот. Возрастные нормативы частоты дыхания даны в приложении 8. При перкуссии определяется характер звука. У большинства детей раннего возраста он имеет тимпанический оттенок.

При аускультации отмечается характер дыхания (пуэрильное до 2,5 - 3 лет или везикулярное), наличие или отсутствие, характер и локализация хрипов. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при избыточном жироотложении.

При осмотре зева обращается внимание на его окраску, наличие отделяемого на задней стенке глотки, характер миндалин (величину, плотность, спаянность с окружающими тканями миндалин, состояние лакун).

Сердечно-сосудистая система характеризуется на основании данных осмотра, перкуссии, аускультации, определения частоты пульса, артериального давления и функциональных проб.

При общем осмотре отмечается окраска кожных покровов, наличие видимой пульсации в области верхушки сердца, в подложечной области, по ходу крупных сосудов. При перкуссии сердца устанавливаются его границы, которые имеют свои возрастные нормы.

Аускультация сердца проводится обычным стетофонендоскопом в вертикальном и в горизонтальном положении. В норме тоны сердца отчетливые, ритмичные, чистые. Усиление обоих сердечных тонов может быть и у здоровых детей (при психическом, физическом возбуждении ребенка и др.).

При аускультации могут выявиться шумы органического или функционального характера. Функциональный шум исчезает при перемене положения тела и физической нагрузке.

Важным показателем сердечной деятельности является частота пульса, которая определяется в положении сидя при аускультации сердца или пальпаторно на лучевой артерии. Возрастные нормативы частоты пульса даны в приложении 9.

Артериальное давление измеряется в положении сидя, в спокойном состоянии, на правой руке ребенка (по методу Короткова) с использованием специальных манжеток для детей. До 2 лет применяется манжетка М-35; от 2 до 5 лет - М-55; в 6 - 7 лет - М-85 (ширина манжетки в мм). В приложении 10 даны возрастные величины систолического и диастолического артериального давления и степень их отклонений.

Органы пищеварения. Исследование органов пищеварения начинается с опроса о характере аппетита, стула, наличии жалоб и др.

При осмотре полости рта отмечается цвет и характер слизистой оболочки рта, языка. Отмечаются сроки, парность и последовательность прорезывания зубов, состояние тканей зуба, пороки развития зубов, кариес, состояние прикуса, функций жевания, глотания и др. (Приложение 10).

При осмотре и пальпации живота определяется его форма, размеры печени, селезенки, наличие и локализация болевых точек.

У здоровых детей до 5 лет печень выступает из-под реберной дуги на 1,5 - 2 см, край эластичный, ровный, безболезненный, селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система. Для оценки состояния мочеполовой системы выясняются данные анамнеза, жалобы, осматриваются наружные половые органы, обращается внимание на правильность их формирования. У мальчиков к моменту рождения яички, как правило, опущены в мошонку. При опросе выясняется частота и характер мочеиспускания, цвет, прозрачность и запах мочи. Для оценки состояния мочевых и мочевыводящих путей важное значение имеет анализ мочи.

Нервная система. Для оценки состояния нервной системы ребенка выясняется биологический и социальный анамнез, наличие жалоб, поведенческие реакции ребенка, характер речевой и двигательной активности, особенности вегетативных реакций.

Органы чувств. При обследовании органов зрения и слуха проводится наружный осмотр, позволяющий выявить наличие патологических изменений, определяется острота зрения и слуха. Острота слуха проверяется шепотной речью отдельно на каждое ухо (на расстоянии не менее 5 - 6 метров).

Важным для характеристики состояния здоровья ребенка являются показатели периферической крови, которые определяются у здоровых детей в декретированные сроки и по показаниям.

В приложении 11 представлены некоторые возрастные показатели периферической крови у детей.

В условиях детских амбулаторно-поликлинических учреждений для организации диспансеризации и проведения индивидуальных оздоровительных мероприятий необходимы данные о состоянии здоровья как отдельного ребенка, так и всех наблюдаемых контингентов.

Этим целям отвечает комплексная оценка состояния здоровья ребенка по ряду критериев (признаков), на основании которых дети разделяются на группы здоровья.

В результате научных исследований, апробированных в течение нескольких лет в детских лечебно-профилактических учреждениях ряда территорий страны, предлагается 5 групп здоровья:

к I группе относятся здоровые дети; ко II группе - здоровые, но с наличием риска возникновения патологии; к III, IV и V группам - больные дети в состоянии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации патологического процесса.

Группа здоровья дает более широкое представление о состоянии здоровья каждого индивидуума и контингента детей в целом, чем диагноз. Учет только диагнозов заболеваний, без использования других характеристик, не позволяет выделить угрожаемый контингент детей.

Объединение детей в однородные группы здоровья позволяет:

- обеспечить дифференцированное обслуживание контингентов детей с качественно разными уровнями состояния здоровья;

- осуществлять более правильное планирование работы медицинских учреждений по обслуживанию различных групп детей.

Комплексная оценка здоровья ребенка с определением группы здоровья осуществляется участковым врачом-педиатром при первичном посещении новорожденного после выписки из родильного дома. Затем оценку здоровья детей первого и второго года жизни с определением группы следует проводить один раз в квартал, детей третьего года жизни - один раз в полугодие и детей дошкольного возраста - один раз в год.

Оценка здоровья ребенка и определение группы здоровья проводится на основе анамнестических сведений, уровня физического и нервно-психического развития ребенка, данных клинического осмотра, заключения врачей специалистов, лабораторных исследований, анализа заболеваемости ребенка.

При комплексной оценке состояния здоровья ребенка следует учитывать критерии (признаки), предложенные С.М. Громбахом (1965 г.) в качестве основополагающих:

- наличие или отсутствие хронической (в том числе врожденной) патологии;

- функциональное состояние органов и систем;

- резистентность и реактивность организма;

- уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития.

Оценка состояния здоровья дается на момент обследования. При осмотре функциональное состояние органов и систем определяется клиническими методами с использованием в необходимых случаях функциональных проб. Резистентность и реактивность, отражающие степень сопротивляемости детского организма неблагоприятным факторам, определяются по количеству острых заболеваний (в том числе и обострений хронических болезней), их тяжести и длительности за предшествующий осмотру год.

В практической работе педиатрам удобно пользоваться прилагаемой схемой распределения детей раннего и дошкольного возраста по группам здоровья (приложение 12).

Первая группа объединяет контингент здоровых детей, не имеющих отклонений по всем избранным для оценки признакам здоровья, не болевших или редко болевших за период наблюдения, а также детей, имеющих в соответствии с характеризуемыми признаками здоровья незначительные единичные морфологические отклонения (аномалия ногтей, мало выраженная деформация ушной раковины и др.), не влияющие на состояние их здоровья и не требующие коррекции.

Вторую группу составляют здоровые дети, имеющие отягощенный биологический и социальный анамнез, некоторые функциональные и морфологические изменения, часто (4 и более раз в году) или длительно болеющие острыми заболеваниями, а также здоровые дети с "риском" возникновения у них хронической патологии.

Наличие следующих основных показаний позволяет врачу-педиатру отнести ребенка ко II группе здоровья:

- отягощенный акушерский анамнез для детей 1 года жизни: токсикоз и другая патология беременности, в том числе хронические заболевания матери: осложненное течение родов, многоплодная беременность, недоношенность без резких признаков незрелости и др.;

- неблагополучный семейный анамнез: алкоголизм родителей, неполная семья и др.;

- рахит I степени, начальный период; выраженные остаточные явления рахита;

- гипотрофия I степени для детей до 1 года; дефицит или избыток массы тела I и II степени;

- аллергическая предрасположенность к пищевым, лекарственным и другим веществам с кожными проявлениями экссудативного диатеза;

- пилороспазм без явлений гипотрофии;

- некоторые врожденные аномалии, не требующие оперативного вмешательства: расширение пупочного кольца, расхождение прямых мышц живота, неполный крипторхизм (на 1 - 2 году жизни) и др.;

- малые размеры большого родничка при рождении; дефекты осанки, уплощенная стопа;

- функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, шумы функционального характера, тенденция к понижению и повышению артериального давления, изменения ритма и частоты пульса, неблагоприятная реакция на функциональную пробу с мышечной нагрузкой;

- гипертрофия аденоидов I - II степени, гипертрофия миндалин II степени, искривление носовой перегородки при отсутствии нарушения носового дыхания; повторные заболевания бронхитами или пневмониями; частые острые респираторные вирусные инфекции;

- понижение содержания гемоглобина в крови;

- тимомегалия;

- субкомпенсированная форма кариеса (6 - 8 кариозных зубов), пороки развития зубов и аномалии прикуса, не требующие немедленной коррекции;

- отдельные невротические реакции, патологические привычки, задержка нервно-психического развития, косноязычие;

- дисфункции желудочно-кишечного тракта: периодические боли в области живота, тошнота, рвота, нарушение аппетита и др.;

- миопия слабой степени, дальнозоркость средней степени, аккомодационное косоглазие без амблиопии при остроте зрения с коррекцией на оба глаза не менее 1,0 без нарушения бинокулярного зрения;

- вираж туберкулиновой пробы;

- состояние реконвалесценции после перенесенных острых инфекционных и неинфекционных заболеваний с длительным нарушением общего самочувствия и состояния.

Третья группа объединяет больных детей с наличием хронических заболеваний или врожденной патологии в состоянии компенсации, с редкими, нетяжелыми по характеру течения обострениями хронического заболевания без выраженного нарушения общего состояния и самочувствия, с редкими интеркурентными заболеваниями (1 - 3 раза в год).

Состояние компенсации определяется наличием функциональных отклонений только одной патологически измененной системы или органа без клинических проявлений функциональных отклонений других органов и систем.

Четвертая группа - включает детей с хроническими заболеваниями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, выраженными признаками незрелости, с частыми, нетяжелыми по характеру течения обострениями основного заболевания, с нарушениями общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжным реконвалесцентным периодом после острых интеркурентных заболеваний.

Состояние субкомпенсации определяется наличием функциональных отклонений не только патологически измененного органа, системы, но и других органов и систем.

Пятая группа включает детей, больных тяжелыми хроническими заболеваниями, с тяжелыми врожденными пороками развития в состоянии декомпенсации, т.е. угрожаемых по инвалидности или инвалидов. Состояние декомпенсации определяется тяжелыми морфологическими и функциональными отклонениями как патологически измененного органа, системы, так и других органов и систем.

Для отнесения детей к III - V группам не обязательно наличие отклонений по всем четырем признакам здоровья, достаточно по одному из них. Группа здоровья определяется по самому тяжелому отклонению или диагнозу.

При заключении о состоянии здоровья ребенка в "Истории развития" ф. 112 следует отразить группу здоровья условным обозначением (I, II, III, IV, V) и краткие показания, определяющие его группу здоровья.

Например: группа здоровья II (часто болеет острыми респираторными заболеваниями, дефицит массы тела I степени); группа здоровья III (кариес зубов, декомпенсированная форма); группа здоровья III (хронический тонзиллит, простая форма); группа здоровья IV (хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма, частые интеркурентные заболевания, угроза анемии); группа здоровья V (гидроцефалия декомпенсированная форма или врожденный порок сердца, тетрада Фалло, нарушение кровообращения II степени).

В зависимости от изменения уровня состояния здоровья по тому или иному признаку (или их сочетанию) педиатр в процессе динамического наблюдения может изменить группу или оставить ее прежней.

Дети I группы здоровья должны наблюдаться в обычные сроки, установленные для профилактических осмотров здоровых детей. Врачебные назначения детям этой группы включают в себя профилактические, воспитательные и общеоздоровительные мероприятия.

Дети II группы здоровья с наличием риска возникновения патологии заслуживают более пристального внимания врача-педиатра, так как профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия, проведенные своевременно и целенаправленно, обладают наибольшей эффективностью по предупреждению формирования у них хронической патологии.

Сроки наблюдения за данной группой детей устанавливаются врачом индивидуально для каждого ребенка в соответствии со степенью риска в отношении формирования хронической патологии, выраженности функциональных отклонений и степени резистентности.

Часто болеющие дети, а также дети, перенесшие острую пневмонию, болезнь Боткина и др., хотя и относятся ко II группе здоровья, в периоде реконвалесценции берутся под наблюдение по форме 30.

Врачебные назначения детям этой группы включают в себя не только профилактические, воспитательные и общеоздоровительные, но и специальные лечебно-оздоровительные мероприятия индивидуально для каждого ребенка.

Лечебно-оздоровительные мероприятия детям II группы здоровья назначаются как педиатром, так и врачами-специалистами.

Дети III, IV, V групп здоровья находятся на диспансерном наблюдении у врачей педиатра и специалистов (форма 30) в соответствии с "Методическими рекомендациями по диспансеризации детского населения" (М., 1974 г.) и должны получать все необходимое лечение в зависимости от наличия той или иной патологии.

Ребенок осматривается в его привычной позе, стоя на расстоянии одного метра от врача. Осмотр проводится в трех положениях: спереди, сбоку, сзади.

При осмотре спереди определяется:

- положение головы - правильное, наклон в сторону или вперед;

- контур и уровень плеч - симметричные, сведенные вперед, асимметрия шейно-плечевых линий;

- форма грудной клетки - рахитическая, цилиндрическая, уплощенная, бочкообразная и т.д.

- форма живота - выпуклый, выступает за уровень грудной клетки, втянутый и т.д.

- форма ног - прямые, Х-образные, О-образные.

При осмотре сбоку:

- положение головы;

- положение плеч;

- форма живота;

- форма спины - правильная, сутулая, плоская, круглая, кругловогнутая, плосковогнутая;

- сглаживание поясничного лордоза при круглой и плоской спине, увеличение поясничного лордоза при кругловогнутой спине.

При осмотре сзади:

- положение плечевого пояса и головы;

- положение лопаток - опущение плеча и одноименной лопатки, асимметрия нижних углов лопаток, разное их отстояние от позвоночника, крыловидные лопатки, отклонение позвоночника во фронтальной плоскости вправо или влево в одном отделе или в нескольких;

- асимметрия треугольников талии;

- форма нижних конечностей.

При выявлении отклонения позвоночника во фронтальной плоскости более чем на 1 см, наличие асимметрии треугольников талии, небходимо дифференцировать нарушения осанки от деформации позвоночника при сколиотической болезни. Можно использовать тест на определение скручивания позвонков. Для этого при осмотре ребенка ему предлагают наклониться вперед (стоя спиной, а затем лицом к обследующему), голова опущена, руки свободно свисают. При нарушениях осанки во фронтальной плоскости позвоночник имеет вид ровной дуги, вдоль него не выявляется никаких выбуханий. Появление в области искривления мышечного валика или реберного выбухания, неполное выравнивание позвоночника заставляет думать о сколиозе и является показанием для рентгенологического исследования.

Плантограф <*> представляет собой деревянную рамку высотой 2 см и размером 40 x 40 см с натянутым на нее полотном и поверх него полиэтиленовой пленкой. Полотно снизу смачивается чернилами (разведенными водой) или тушью при помощи ватного тампона. Под рамку кладется лист белой бумаги. Детей до 3-х лет следует ставить на пленку сразу двумя ногами, причем медицинская сестра или воспитательница слегка придерживает стопы детей.

--------------------------------

<*> Плантограф легко изготавливается кустарно, в случае его отсутствия можно применить обычные ручные пяльцы.

Метод плантографии описан в Справочнике по функциональной диагностике в "Педиатрии". М., 1979, с. 29.

Дети старшего возраста сами становятся на полиэтиленовую пленку сначала одной ногой, затем приставляют вторую. Полученные плантограммы можно оценивать различными способами и одним из наиболее быстрых и простых - является способ, предложенный В.А. Яраловым-Яралянц с соавторами (1968) в модификации Л.В. Веремкович и А.В. Сидоровой (1970).

На плантограмме проводятся две линии через середину пятки к основанию первого пальца (I) и во второй межпальцевой промежуток (II). Плантограммы, на которых отпечаток стопы не перекрывает эти линии, считаются нормальными.

Если отпечаток перекрывает вторую линию, стопа - уплощенная. Более широкий отпечаток, перекрывающий обе линии, рассматривается как плоская стопа.

Плантографию проводит до врачебного осмотра медицинская сестра. После оценки плантограммы педиатром дети с деформациями стоп направляются к ортопеду.

Примечание. В соответствии с новой международной системой единиц (СИ) количество гемоглобина обозначают, например, вместо 14,8 г% - 88,8 ед., как 148 г/л. Количество лейкоцитов - вместо 6400 в 1 мм³, как 6,4 x 10³ в мкл. Количество эритроцитов вместо 4600000 в 1 мм³, как 4,6 x 10⁶ в 1 мкл.

--------------------------------

<*> Возможно наличие единичных морфологических врожденных дефектов развития (аномалии ногтей, маловыраженная деформация ушной раковины, родимое пятно и др.), которые не отражаются на функциональном состоянии и жизнедеятельности организма.

<**> При профилактических осмотрах резистентность и реактивность определяются по особенностям онтогенеза, кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком за предшествующий осмотру период, по клиническим признакам реактивности.