"МУ 3.1.2.2356-08. 3.1.2. Профилактика инфекционных болезней. Инфекции дыхательных путей. Эпидемиологический надзор за врожденной краснухой. Методические указания"
(утв. Роспотребнадзором 25.04.2008)

1. Разработаны: Федеральной службой в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Г.Ф. Лазикова, Е.Б. Ежлова); ФГУН "Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского" (Н.Т. Тихонова, А.Г. Герасимова, Т.А. Мамаева, О.В. Цвиркун, С.В. Шульга, О.О. Чава, Т.Н. Москалева, М.А. Наумова); Управлением Роспотребнадзора по г. Москве (И.Н. Лыткина, В.С. Петина).

2. Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол от 3 апреля 2008 г. N 1).

3. Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 25 апреля 2008 г. Введены в действие с 1 июля 2008 г.

4. Введены впервые.

1.1. Настоящие Методические указания (МУ) предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, осуществляющих надзор за инфекционными заболеваниями, проведением иммунопрофилактики, соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях, и могут быть использованы учреждениями здравоохранения, а также лечебно-профилактическими учреждениями независимо от организационно-правовой формы.

1.2. В Методических указаниях изложены основные принципы организации и осуществления эпидемиологического надзора за врожденной краснухой (ВКИ - врожденной краснушной инфекцией и СВК - синдромом врожденной краснухи) с целью предупреждения рождения детей с врожденными аномалиями, обусловленными вирусом краснухи.

2.1. Федеральный закон от 30.03.99 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

2.2. Федеральный закон от 17.09.98 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней".

2.3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 N 5487-1 (в ред. Федеральных законов от 02.03.98 N 30-ФЗ, от 20.12.99 N 214-ФЗ, от 02.12.00 N 139-ФЗ, от 10.01.03 N 15-ФЗ, от 27.02.03 N 29-ФЗ, от 30.06.03 N 86-ФЗ, от 29.06.04 N 58-ФЗ, от 22.08.04 N 122-ФЗ (ред. 29.12.04), от 01.12.04 N 151-ФЗ, от 07.03.05 N 15-ФЗ, от 21.12.05 N 170-ФЗ, от 31.12.05 N 199-ФЗ, от 02.02.06 N 23-ФЗ, от 29.12.06 N 258-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.93 N 2288).

2.4. Федеральный закон от 08.08.01 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

2.5. СП 1.1.1058-01 "Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий".

2.6. СП 3.1.2.1176-02 "Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита".

2.7. СП 3.1./3.2.1379-03 "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней".

2.8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.06.01 N 229 "О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям".

2.9. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.01.06 N 27 "О внесении изменений в приложение 1 к Приказу Минздрава России от 27.06.01 N 229 "О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям".

2.10. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11.01.07 N 14 "О внесении изменений в Приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. N 229 "О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям" и утверждении отчетной формы 68 "Сведения о контингентах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных против гепатита B, полиомиелита, гриппа, краснухи, и о движении вакцин для иммунизации".

2.11. МУ 3.1.2.1177-02 "Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом".

2.12. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 07.04.06 N 0100/3978-06-32 "О состоянии заболеваемости краснухой и внедрении эпидемиологического надзора за синдромом врожденной краснухи на территории Российской Федерации".

Краснуха - повсеместно распространенное вирусное инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, протекающее, как правило, в легкой, иногда бессимптомной форме. Возбудителем краснухи является РНК-вирус - единственный представитель рода Rubo-virus семейства Togaviridae.

Медицинская и социальная значимость краснухи обусловлена, прежде всего, тератогенным действием вируса краснухи. Благодаря небольшим размерам вирус способен проникать через плаценту, что приводит к инфицированию плода и, в зависимости от срока беременности, может привести к прерыванию беременности, смерти плода или к рождению детей с ВКИ или с СВК.

В настоящее время по многочисленным данным известно, что риск развития врожденных дефектов составляет 80 - 90% при заболевании краснухой беременной женщины в первые 12 недель беременности. Наиболее тяжелые, но крайне редко встречающиеся поражения плода возникают, когда вирус краснухи проникает в плод до формирования плаценты, в момент закладки органов. Данные по числу случаев СВК весьма ограничены, однако, по оценкам специалистов ВОЗ, при существующей заболеваемости, показателе рождаемости и популяционном иммунитете в группе женщин детородного возраста только в развивающихся странах ежегодно должно регистрироваться более 100000 случаев СВК.

Единственным научно обоснованным методом профилактики ВКИ и СВК является вакцинация. Вакцинация против краснухи в Российской Федерации введена в национальный календарь профилактических прививок в 1997 г. (Приказ Минздрава России от 18.12.97 N 375). С 2002 г. в соответствии с Приказом Минздрава России от 27.06.01 N 229 прививки против краснухи проводят в возрасте 12 месяцев, а также в 13 лет девочкам, ранее не привитым. Ревакцинация - в 6 лет и девочкам в 13 лет, ранее (не менее 6 месяцев назад) получившим лишь одну дозу вакцины.

Регламентированный охват населения, по данным ВОЗ, позволяющий ставить вопрос об элиминации краснухи и предупреждении возникновения случаев СВК, должен превышать 80% в возрасте 1 года и старше. В настоящее время в Российской Федерации вакцинированы против краснухи более 95% детей в возрасте до 2 лет, а ревакцинированы в возрасте 6 лет 87,2% детей.

Тем не менее, пока охват прививками против краснухи имеет ограниченное влияние на эпидемический процесс, и краснуха в России до сих пор сохранила черты неуправляемой инфекции (периодичность, сезонность, очаговость, преимущественное поражение детей). Более того, в последние годы среди заболевших краснухой наметилась тенденция к увеличению доли взрослого населения, в том числе женщин детородного возраста.

В целом по Российской Федерации показатель заболеваемости колеблется от 399,3 в 1999 г. до 93,1 на 100 тыс. населения в 2006 г. В 2007 г. (10 мес.) показатель заболеваемости краснухой впервые заметно снизился и составил 20,28 на 100 тыс. населения. Выраженное снижение заболеваемости краснухой связано с реализацией приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения в 2006 - 2007 гг., в рамках которого проводится интенсивная дополнительная вакцинация против краснухи детского и взрослого населения в возрасте до 25 лет, ранее не болевшего и не вакцинированного против этого инфекционного заболевания.

В условиях относительно высокой заболеваемости краснухой основной задачей ближайшего будущего для Российского здравоохранения является не только продолжающееся увеличение охвата прививками детского населения и женщин детородного возраста, не болевших краснухой и не привитых против этой инфекции, но и усиление эпидемиологического надзора за краснухой, направленного на предупреждение случаев заболевания краснухой беременных женщин и профилактику СВК.

--------------------------------

<*> Данные стандартные определения рекомендованы ВОЗ.

Случай заболевания, подозрительный на краснуху - больной любого возраста с клиническим подозрением на краснушную инфекцию, у которого имеются следующие симптомы: лихорадка; пятнисто-папулезная сыпь; увеличение шейных, затылочных и (или) заушных лимфатических желез; или артралгии (артриты).

Лабораторно подтвержденный случай краснухи - случай заболевания, подозрительный на краснуху, который подтвержден лабораторно.

Эпидемиологически подтвержденный случай краснухи - случай заболевания, подозрительный на краснуху, который лабораторно не обследован, но эпидемиологически связан с лабораторно подтвержденным случаем краснухи.

Врожденная краснушная инфекция - заболевание ребенка (новорожденного), у которого обнаружены IgM к вирусу краснухи, но отсутствуют клинические симптомы, характерные для СВК, мать ребенка в период беременности перенесла краснуху или заболевание, подозрительное на нее.

Случай, подозрительный на синдром врожденной краснухи - любой младенец в возрасте до одного года, у которого медицинский работник заподозрил СВК, при этом:

- у ребенка до одного года имеется заболевание сердца и (или) подозрение на наличие глухоты, и (или) один или несколько симптомов поражения глаз (катаракта, снижение остроты зрения, нистагм, косоглазие, микрофтальмия или врожденная глаукома);

- мать ребенка имеет в анамнезе в период беременности подтвержденную краснуху или подозрение на нее.

Клинический случай СВК - случай заболевания, при котором имеются два и более осложнений из группы А или одно из А и одно и более из группы Б:

А) катаракта, врожденная глаукома, врожденное заболевание сердца, дефект слуха, пигментная ретинопатия;

Б) пурпура, спленомегалия, микроцефалия, отставание в развитии, менингоэнцефалит, желтуха в течение 24 ч после рождения.

Лабораторно подтвержденный случай СВК - ребенок с клиническими проявлениями СВК, в сыворотке которого обнаружены IgM к вирусу краснухи.

Вирион вируса краснухи диаметром около 70 нм представляет собой нуклеокапсид, окруженный липопротеидной оболочкой. Геном вируса представлен одноцепочечной позитивной РНК. В состав вириона входят три структурных белка: капсидный (белок С) и белки липопротеидной оболочки (Е1 и Е2). Структурные протеины Е1 и Е2 ответственны за индукцию гуморального (гемагглютинирующие, гемолизирующие и нейтрализующие антитела) иммунитета, в то время как С-протеин содержит эпитоп, индуцирующий клеточный иммунный ответ.

Хотя не существует значительных антигенных различий между изолятами вируса краснухи в соответствии с номенклатурой ВОЗ, принятой в 2005 г., идентифицировано 10 различных генотипов вируса. Идентификация генотипов используется для мониторинга циркуляции вируса и является важным источником информации при расследовании вспышек заболевания.

Возбудитель краснухи малоустойчив во внешней среде, легко разрушается детергентами, нагреванием или предельными значениями pH. По сравнению с другими распространенными воздушно-капельными инфекциями (корь, грипп) краснуха менее заразна, и обычно для передачи инфекции необходим тесный контакт. Продолжительность инкубационного периода варьирует от 9 до 23 дней, составляя в среднем 21 день. После попадания в дыхательные пути вирус размножается в клетках респираторного тракта и периферических лимфатических узлов, а затем проникает в кровоток. Вирус может быть выделен из носоглоточных секретов в период за 1 неделю до и в течение 2 недель после появления сыпи. В течение этого периода больной является потенциальным источником инфекции.

Клинически в продромальном периоде заболевания наблюдается повышение температуры до субфебрильных цифр, головная боль, слабость, легкий конъюнктивит, насморк, боль в горле и кашель, характерно увеличение затылочных, шейных и суставных лимфатических узлов. Мелкая, несливная пятнисто-папулезная сыпь появляется сначала на лице и шее, затем быстро распространяется на туловище и конечности. Преимущественная локализация сыпи на 2-й день высыпания - разгибательные поверхности конечностей. Заболевание может сопровождаться артралгиями и артритами, что нехарактерно для детей, но часто встречается у взрослых, особенно у женщин. Изменения суставов, как правило, нестойкие и исчезают в течение 1 - 2 недель без остаточных явлений.

Сходство клинической симптоматики краснухи и других заболеваний, сопровождающихся экзантемой, требует проведения дифференциального диагноза с корью, внезапной экзантемой (вирус герпеса 6 типа), инфекционной эритемой (парвовирус В19), скарлатиной и рядом других. Следует учитывать, что до 50% случаев краснухи протекают бессимптомно.

При формировании иммунитета к вирусу краснухи IgM-специфические антитела появляются в крови в период высыпания и в первые 48 ч после появления сыпи выявляются в 50 - 70% случаев подтвержденной краснухи. В 100% случаев вирусспецифические IgM-антитела выявляются в период с 3-го дня до 8 недель и в 35% образцов - в сроки с 8-й по 18-ю неделю от начала клинических проявлений краснухи, затем уровень IgM-специфических антител постепенно снижается до неопределяемого. IgG-антитела к вирусу краснухи появляются в те же сроки, что и IgM, достигают "пика" через 3 - 4 недели и циркулируют в крови в течение всей жизни. Специфический клеточный иммунитет формируется через неделю после гуморального и также сохраняется в течение всей жизни переболевшего краснухой.

Заболевание краснухой формирует пожизненный иммунитет, однако случаи реинфекции, хоть и крайне редкие, возможны. Реинфекция характеризуется бессимптомным течением или слабовыраженной симптоматикой, и диагноз подтверждается с помощью серологического обследования, когда наблюдается кратковременный подъем уровня специфических IgM- и IgG-антител к вирусу краснухи. Вероятность реинфекции выше у ранее привитых, по сравнению с лицами, имеющими постинфекционный иммунитет.

Краснуха у плода протекает как генерализованный системный процесс с выраженной вирусемией и полиорганными поражениями. Формирование врожденных дефектов обусловлено тяжелым нарушением органогенеза в ранние сроки гестации вследствие активной репликации вируса в пораженных органах и тканях.

Последствия внутриутробного инфицирования зависят в первую очередь от срока беременности, при котором оно произошло. Так, при тяжелом течении инфекции, не совместимой с жизнью плода, до 20% случаев краснухи в первые 8 недель беременности приводят к самопроизвольным абортам. По данным E. Miller с соав., при инфицировании в первые 12 недель беременности риск развития СВК достигает 80 - 90%, существенно снижается в период до 20-й недели и при инфицировании после 20-й недели беременности у новорожденных, как правило, выявляется ВКИ (табл. 1).

Такая зависимость связана со сроками наиболее интенсивного органогенеза у плода, в том числе со сроками формирования иммунной системы. К 20-й неделе беременности иммунная система плода практически полностью сформирована, и благодаря эффективному иммунному ответу вирус краснухи нейтрализуется на ранних стадиях инфекции, и органная патология не развивается.

Следует отметить, что множественные врожденные дефекты чаще выявляются при инфицировании плода в первые 8 недель беременности.

Риск развития внутриутробной инфекции с проявлением тератогенного действия вируса очень высок при первичной инфекции. В то же время врожденных дефектов развития не наблюдалось ни в случае ошибочной вакцинации беременных женщин вакцинами на основе аттенуированного штамма вируса, ни в редких случаях реинфекции в первом триместре беременности.

Эпидемиологическая значимость СВК обусловлена длительным персистированием вируса краснухи в организме таких пациентов и его выделением в окружающую среду (до 12 месяцев после рождения), что может способствовать распространению инфекции.

Сложность клинической диагностики краснухи, ВКИ и СВК обусловливает необходимость использования лабораторных методов исследования.

Данные о диагностической значимости маркеров инфекции при исследовании клинических образцов, собранных в разные сроки при постнатальной краснухе и при СВК, представлены в табл. 2 и 3 соответственно.

Диагностическая значимость маркеров инфекции и корректная интерпретация результатов лабораторных исследований в значительной степени зависят от типа и сроков сбора исследуемого образца. Выбор типа клинического образца для исследования определяется как методом исследования, так и особенностями патогенеза заболевания. Следует также учитывать, что достоверность полученных результатов во многом зависит от соблюдения условий транспортирования и хранения образца.

Основная цель эпидемиологического надзора за краснухой у беременных женщин, ВКИ/СВК - снижение числа случаев рождения детей с врожденной патологией, обусловленной вирусом краснухи.

Задачи эпидемиологического надзора за краснухой у беременных женщин, ВКИ/СВК:

- своевременное выявление беременных женщин в очагах краснухи;

- лабораторное обследование беременных женщин из очагов краснухи при достоверно установленном контакте беременной с больным краснухой и/или при лабораторно подтвержденном источнике;

- эпидемиологическое расследование каждого случая заболевания краснухой беременной женщины;

- лабораторное подтверждение выявленных случаев ВКИ/СВК.

Основными элементами надзора за краснухой у беременных женщин, ВКИ/СВК являются:

1. Мониторинг спорадических и групповых случаев заболеваний краснухой с целью выявления в очагах беременных женщин, общавшихся с больным краснухой или заболевших краснухой.

2. Мониторинг коллективного иммунитета к вирусу краснухи, который оценивается по уровню охвата вакцинацией и ревакцинацией в декретированных возрастах.

3. Мониторинг случаев ВКИ и СВК.

4. Проведение комплекса обязательных профилактических и противоэпидемических мероприятий при выявлении больного с СВК с целью предупреждения распространения инфекции.

5. Анализ данных, принятие решений и обратная связь.

Эпидемиологический надзор за краснухой у беременных женщин с обязательным лабораторным обследованием и проведением (при необходимости) противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении родившегося ребенка является составной частью эпидемиологического надзора за краснухой в целом.

Начальным этапом эпидемиологического надзора за краснухой у беременных на каждой территории является полный сбор информации об очагах краснухи (спорадических и групповых) с целью выявления в очаге больных краснухой беременных женщин или беременных женщин, находящихся в установленном контакте с больным краснухой. При сборе информации у беременной женщины необходимо учитывать возраст, сроки беременности, сроки заболевания (или контакта с больным краснухой), а также сведения о проведенной ранее вакцинации или заболевании краснухой в прошлом. При этом следует руководствоваться положениями МУ 3.1.2.1177-02 "Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом" и СП 3.1.2.1176-02 "Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита".

О каждом случае заболевания краснухой беременной женщины или при подозрении на эту инфекцию врач лечебно-профилактического учреждения вне зависимости от форм собственности обязан в течение 24 ч направить экстренное извещение в органы и учреждения Роспотребнадзора, обеспечивающие учет и регистрацию инфекционных и паразитарных болезней на данной территории по месту выявления заболевшей.

Специалисты Управления Роспотребнадзора проводят эпидемиологическое расследование случая заболевания краснухой беременной женщины или при подозрении на эту инфекцию в течение 24 ч с момента получения экстренного извещения и совместно с лечащим врачом заполняют "Карту обследования беременной женщины ..." (Прилож. 1). После получения результатов лабораторного исследования клинических образцов и установления окончательного диагноза полученные данные вносятся в карту, которая направляется в региональный и Национальный центры по надзору за корью.

Ежемесячно (до 15 числа месяца, следующего за отчетным) в региональный и Национальный центры по надзору за корью направляется отчет о регистрации случаев краснухи среди беременных женщин (Прилож. 8).

Женщину предупреждают о возможном риске рождения ребенка с аномалиями развития и необходимости тщательного лабораторного обследования.

Для обязательного лабораторного подтверждения краснухи у беременной необходимо исследовать сыворотку крови в динамике на наличие IgM- и IgG-антител к вирусу краснухи, а также в случае необходимости определить индекс авидности IgG-антител (Прилож. 2).

Сбор сыворотки для серологического исследования у беременной женщины, заболевшей краснухой, необходимо осуществлять в срок с 4 по 28 сутки с момента появления сыпи, при этом оптимальным сроком сбора сыворотки являются 4 - 7 сутки после появления сыпи. У беременных, находившихся в контакте с больным краснухой, сыворотку необходимо собирать как можно в более ранние сроки с момента контакта. При дальнейшем серологическом обследовании и трактовке полученных данных следует учитывать длительность инкубационного периода (в среднем 21 день).

Взятие крови у беременных женщин в очаге краснухи целесообразно осуществлять одновременно со взятием крови у больного - предположительного источника инфекции.

Сыворотку крови от беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой, с подозрением на краснуху и от источника инфекции, направляют на исследование в вирусологическую лабораторию соответствующего регионального центра по надзору за корью с сопроводительным документом (Прилож. 3).

В вирусологической лаборатории в сыворотке крови определяется уровень специфических IgM- и IgG-антител с помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА), характеризующегося высокой специфичностью и чувствительностью. Результаты лабораторного исследования сывороток направляются в учреждение, приславшее клинические образцы.

В случае лабораторного подтверждения диагноза краснухи у беременной женщины вопрос о прерывании беременности решается женщиной (в семье) индивидуально. Если беременность не прерывается, сведения об этой больной передаются в консультацию, и беременная находится под постоянным надзором врачей, вплоть до родов.

При отсутствии у беременной женщины клинических признаков краснухи, несмотря на установленный контакт с больным краснухой, женщину изолируют от больного и дальнейшая тактика будет зависеть от результатов лабораторного обследования, которое проводится в динамике.

Если при первом серологическом обследовании у беременной не обнаружены краснушные антитела (ни IgG, ни IgM), а контакт с больным краснухой исключить нельзя, то проводят обязательное повторное обследование через 10 - 14 дней. При этом за больной необходимо клиническое наблюдение. При отрицательном результате через 10 - 14 дней проводят третье серологическое обследование. Если и при третьем обследовании в крови беременной не выявлены антитела к вирусу краснухи, то наблюдение прекращают. Беременную женщину предупреждают об опасности контакта с больным краснухой и рекомендуют привиться против этой инфекции после родов.

В случае сероконверсии IgM и IgG к вирусу краснухи, обнаруженной при повторном обследовании, беременную информируют о заболевании краснухой, предупреждают о риске развития СВК и назначают третье серологическое обследование.

В случае обнаружения в крови беременной IgM-антител к вирусу краснухи при первом обследовании, ее предупреждают о наличии риска врожденной патологии плода и назначают повторное серологическое обследование через 10 - 14 дней после первого. Повторное выявление специфических IgM-антител в более высокой концентрации (на фоне появления IgG-антител) свидетельствует о первичной краснушной инфекции.

Обнаружение в крови беременной специфических IgG-антител к вирусу краснухи при первом обследовании (при отсутствии IgM-антител) свидетельствует о наличии иммунитета к вирусу как следствие ранее перенесенной инфекции или вакцинации, дальнейшее обследование и наблюдение за беременной не проводится.

В случае обнаружения в крови беременных женщин IgM- и IgG-антител к вирусу краснухи при первом обследовании назначают повторное обследование через 10 - 14 дней. При получении аналогичных данных для окончательного установления диагноза и исключения ложноположительных результатов целесообразно определить индекс авидности IgG.

Определение индекса авидности IgG-антител может помочь окончательному установлению диагноза, т.к. антитела класса IgG, вырабатываемые при первичном инфицировании, имеют низкую степень связывания с антигеном (низкоавидные), в то время как IgG, появляющиеся при вторичной реакции на возбудитель, обладают более высокой степенью связывания (высокоавидные). Низкоавидные антитела выявляются в течение 2 - 3 месяцев от начала заболевания и являются так же, как и IgM, маркерами острой инфекции.

При определении IgG с высокой степенью авидности можно исключить первичное инфицирование и прекратить наблюдение. Низкая степень авидности IgG, а также диагностическое нарастание титра IgG, свидетельствует о первичной инфекции и риске СВК.

Кроме того, необходимо учитывать возможность появления у больных краснухой ложноположительных IgM за счет перекрестной реакции с антителами, возникающими при парвовирусной В19 инфекции, инфекционном мононуклеозе, а также за счет ревматоидного фактора. Параллельное исследование сыворотки крови на IgG и определение индекса авидности позволяет исключить ложноположительный результат.

В некоторых случаях в качестве дополнительного подтверждающего теста может быть использован тест ОТ-ПЦР и изоляция вируса.

Ввиду сложности, высокой стоимости, зависимости результатов исследования от строгого соблюдения условий сбора и транспортирования образцов ("холодовая цепь"), тесты ОТ-ПЦР и изоляции вируса краснухи на культуре клеток не рекомендованы в качестве тестов рутинной диагностики при постнатальной (в т.ч. у беременных) краснухе. При этом в соответствии с рекомендациями ВОЗ (5, 10) отрицательный результат ОТ-ПЦР и изоляции вируса не отменяет диагноз краснухи, в то время как положительные результаты указанных тестов однозначно указывают на этиологическую природу заболевания и подтверждают диагноз.

Вирус краснухи может быть изолирован на культуре клеток и вирусная РНК детектирована в ОТ-ПЦР из образцов, собранных в ранние сроки (5 дней до появления сыпи и 5 дней после), однако вероятность положительного результата исследования при постнатальной краснухе для указанных тестов существенно ниже в сравнении с тестами ИФА для выявления IgM и IgG.

Динамическое обследование беременной женщины, больной краснухой или контактировавшей с больным этой инфекцией, является обязательным. Постановка диагноза на основе однократного выявления IgM к вирусу краснухи в ИФА недопустима.

При оценке полученных результатов серологического обследования беременных женщин учитывается срок беременности в период общения с больным краснухой, период болезни у источника инфекции, длительность общения с больным.

Данные о контакте с больным краснухой или заболевании краснухой беременной женщины, а также результаты лабораторного обследования должны быть отражены в обменной карте беременной женщины!

Вирусологическая лаборатория соответствующего РЦ ежемесячно (не позднее 15 числа следующего за отчетным месяца) направляет в Национальный научно-методический центр по надзору за корью (ФГУН "Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского") отчет о результатах исследования сывороток крови, в том числе от беременных женщин (Прилож. 11).

Следствиями краснухи у беременной женщины могут быть:

- рождение ребенка с тяжелыми и множественными аномалиями (СВК);

- рождение клинически здорового ребенка (ВКИ);

- самопроизвольный выкидыш.

Как было показано выше, риск и тяжесть патологических изменений у плода, вызванных вирусом краснухи, зависит преимущественно от срока беременности, в который произошло инфицирование. Если будущая мать заразилась вирусом краснухи в первые 12 недель беременности, то до 80 - 90% детей могут иметь дефекты развития (СВК). К числу наиболее частых врожденных дефектов относятся глухота, поражение глаз, неврологические нарушения в виде задержки умственного развития или задержки роста, пороки развития сердца. Поражение органов зрения и пороки развития сердца чаще возникают при заболевании краснухой в первые два месяца гестации; задержка умственного развития и мышечная слабость - при заражении краснухой в первые 18 недель беременности. Поздними осложнениями являются сахарный диабет, тиреоидит. При заболевании краснухой во второй половине беременности увеличивается возможность развития у новорожденного ВКИ. Тактика надзора за случаями СВК и ВКИ различна.

В России регистрация случаев врожденной краснухи введена в 1991 г. За период 1991 - 2006 гг. число регистрируемых случаев СВК в год колебалось от 0 случаев в 1996 г. до 11 - в 2000 г., что не отражает истинного числа случаев детей с СВК. По данным экспертов ВОЗ, число случаев СВК составляет 0,13% от общего числа заболевших краснухой, следовательно, в России возможное число детей с СВК может приближаться к 300 - 400 в год.

Эпидемиологический надзор за ВКИ предусматривает наблюдение за беременной женщиной, имевшей контакт с больным краснухой и/или перенесшей краснуху на разных сроках беременности, у которой в процессе обследования выявлены специфические IgM-антитела. Случаи ВКИ без лабораторного обследования новорожденных выявить практически невозможно, поэтому сразу после родов необходимо провести обязательное лабораторное обследование ребенка, независимо от того, родился ребенок с патологией или нет (не каждый случай заболевания женщины краснухой заканчивается рождением детей с СВК) (Прилож. 3). Отрицательный результат тестирования сыворотки крови новорожденных на наличие IgM-антител практически исключает врожденную краснуху. Выявление специфических IgM-антител в сыворотке крови клинически здоровых детей позволяет подтвердить внутриутробное заражение плода вирусом краснухи. Такие дети должны находиться на диспансерном медицинском наблюдении в течение года с целью выявления возможных отдаленных (отсроченных) последствий врожденной краснухи (глухота).

Окончательный диагноз ВКИ ставится на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторного обследования. Случай ВКИ в официальной статистике регистрируется как случай краснухи у ребенка в возрасте до года.

У детей с ВКИ персистенция вируса не наблюдается и эпидемиологическая значимость случаев ВКИ не установлена, поэтому экстренная вакцинация общающихся с ребенком не проводится.

Эпидемиологический надзор за детьми с СВК предусматривает, прежде всего, лабораторное подтверждение случая и проведение противоэпидемических мероприятий в очаге, поскольку из-за выраженной вирусемии больной СВК является источником инфекции для окружающих, в связи с чем на каждый случай СВК заполняется "Карта эпидрасследования случая ..." (Прилож. 5).

Для окончательного диагноза СВК проводят: определение в сыворотке крови матери и ребенка уровня IgM и IgG к вирусу краснухи, исследование индекса авидности IgG, и в случае необходимости - ОТ-ПЦР или выделение вируса на культуре клеток (Прилож. 3, 4).

Следует учитывать, что при СВК специфические IgM-антитела определяются у 100% пациентов в возрасте до 3 месяцев, однако начиная с 3-го месяца после рождения концентрация IgM стабильно снижается, и к 18 месяцам антитела практически исчезают.

Выявляются IgG-антитела к вирусу краснухи в высоком, часто нарастающем титре практически у 100% детей с СВК в течение 1 года жизни, при этом до возраста 6 - 10 месяцев они представлены как материнскими (высокоавидными) антителами, так и собственными (низкоавидными) антителами ребенка. Во втором полугодии материнские антитела исчезают, IgG в высоком титре представлены низкоавидными антителами ребенка.

В связи с персистенцией вируса краснухи у пациентов с СВК вирус может быть изолирован на культуре клеток и вирусная РНК детектирована в ОТ-ПЦР с высокой вероятностью положительного результата теста из образцов, собранных в течение первых 3 месяцев жизни. В дальнейшем вероятность выделения вируса снижается, однако у некоторых пациентов вирус может персистировать до года после рождения. Вирус краснухи при СВК может быть выделен из крови, носоглоточных смывов (соскобов), мочи и цереброспинальной жидкости, а также в аутопсийном и биопсийном материале.

Тесты ОТ-ПЦР и изоляции вируса на культуре клеток имеют большое значение при мониторинге персистенции вируса и определении показаний для изоляции пациентов с СВК.

Необходимо учитывать, что при СВК, как и при постнатальной краснухе, отрицательный результат ОТ-ПЦР и изоляции вируса не отменяет диагноз СВК (в связи с большой зависимостью результатов от условий взятия образца, хранения и доставки), в то время как положительные результаты указанных тестов однозначно указывают на этиологическую природу заболевания и подтверждают диагноз.

В редких случаях при невозможности лабораторного подтверждения клинический диагноз СВК ставится квалификационной комиссией на основании стандартного определения случая.

Особенности эпидемиологического надзора за случаями ВКИ и СВК определяют следующую методологию по выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации случаев ВКИ и СВК.

Выявление больных и подозрительных на СВК/ВКИ начинается сразу после рождения ребенка от матери, переболевшей краснухой на любом сроке беременности, и осуществляется неонатологами, врачами-педиатрами, офтальмологами, кардиологами и другими специалистами лечебно-профилактических учреждений.

О каждом случае заболевания СВК/ВКИ или подозрительных на эту инфекцию врач лечебно-профилактического учреждения вне зависимости от форм собственности обязан в течение 24 ч направить экстренное извещение в органы и учреждения Роспотребнадзора, обеспечивающие учет и регистрацию инфекционных и паразитарных болезней на данной территории, по месту выявления случая.

Больные СВК/ВКИ и подозрительные на эти заболевания подлежат обязательному лабораторному обследованию с целью подтверждения диагноза. Взятие клинических образцов у больного осуществляется сразу после родов врачами роддома, выявившими случай ВКИ/СВК. (Взятие крови у больного СВК для последующих исследований осуществляется специалистами ЛПУ по месту пребывания больного.)

Взятая на исследование кровь центрифугируется и с сопроводительным документом в 2-х экземплярах направляется в вирусологическую лабораторию соответствующего ФГУЗ "ЦГиЭ" Роспотребнадзора (Прилож. 3). Доставка сыворотки осуществляется в срок не позднее 48 ч с момента отбора материала. Ответственным за своевременное взятие материала и его доставку в вирусологическую лабораторию ФГУЗ "ЦГиЭ" Роспотребнадзора субъекта Российской Федерации является руководитель ЛПУ, в котором выявлен больной. Контроль за доставкой материала от больного возлагается на руководителей органов и учреждений Роспотребнадзора.

ФГУЗ "ЦГиЭ" Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации направляет сыворотки от больного СВК/ВКИ с сопроводительным документом в лабораторию соответствующего регионального центра по надзору за корью не позднее 72 ч с момента взятия материала и сообщает в РЦ о маршруте отправленного материала. Клинические образцы для выделения вируса краснухи и/или ПЦР диагностики направляются с территорий в лабораторию Национального центра по надзору за корью.

Контроль за доставкой материала от больного в региональный центр возлагается на руководителей органов и учреждений Роспотребнадзора.

Доставка клинических образцов осуществляется по схеме, действующей для проб от больных полиомиелитом, ОВП и кори.

Региональный центр по надзору за корью проводит исследование поступившего материала от больного СВК/ВКИ в течение 72 ч с момента поступления материала и сообщает результаты лабораторного исследования в учреждение, направившее материал на исследование.

Специалисты территориального отдела Управления Роспотребнадзора проводят эпидемиологическое расследование случая СВК в течение 24 ч с момента получения экстренного извещения и совместно с лечащим врачом заполняют "Карту эпидрасследования случая ..." (Прилож. 5). Результаты лабораторного исследования клинических образцов и окончательный диагноз вносят в карту, которая направляется в региональный и Национальный центры по надзору за корью.

В случае смерти больного СВК заполняется "Извещение на умершего от СВК" (Прилож. 6), копия которого также направляется в региональный и Национальный центры по надзору за корью.

В случае изменения диагноза подается новое экстренное извещение на этого больного с указанием уточненного окончательного диагноза (дата его установки и результаты лабораторного исследования), которое в течение 24 ч отправляется в органы и учреждения Роспотребнадзора, обеспечивающие учет и регистрацию инфекционных и паразитарных болезней на данной территории.

Регистрация и учет выявленных случаев СВК/ВКИ осуществляется в установленном порядке в каждом ЛПУ, ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора. Управление Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации ежемесячно направляет в соответствующий региональный центр сведения о заболевших краснухой в разных возрастных группах (Прилож. 7), сведения о заболевших краснухой беременных женщинах (Прилож. 8) и об очаговости краснухи в учреждениях разного типа (Прилож. 9). Региональный центр ежемесячно (не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным) после обобщения представляет эти сведения в Национальный центр (Прилож. 7 - 9).

Вирусологическая лаборатория РЦ ежеквартально направляет в лабораторию НЦ сыворотки крови от беременных женщин, больных СВК и ВКИ, оставшиеся после исследования.

Проведение противоэпидемических мероприятий в окружении больного с СВК определяется тем, что ребенок с СВК, являясь источником инфекции в течение 12 месяцев с момента рождения, формирует очаг инфекции. Очагом инфекции считается место пребывания источника инфекции (больного) с окружающей его территорией в пределах, в которых он способен в данной конкретной обстановке при данной конкретной инфекции передать заразное начало окружающим.

При получении экстренного извещения о случае СВК врач-эпидемиолог в течение 24 ч проводит эпидемиологическое обследование очага, определяет границы очага, круг общавшихся с больным лиц и т.п. Границами очага при СВК следует считать семью больного, палату (отделение) стационара, дом ребенка и другие ЛПУ.

Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больным, начинаются с выяснения их прививочного, инфекционного, эпидемиологического анамнеза. С целью предупреждения распространения инфекции (возникновения последующих случаев) в очаге среди общавшихся с больным проводится экстренная вакцинация (ревакцинация) - не позднее 72 ч с момента прекращения общения с больным следующим категориям лиц в возрасте до 25 лет:

- не болевшим краснухой ранее;

- не привитым против краснухи;

- однократно привитым против краснухи старше 6 лет, если с момента прививки прошло шесть месяцев и более;

- лицам с неизвестным прививочным и инфекционным анамнезом в отношении краснухи;

- лицам, у которых при ранее проведенном серологическом обследовании не выявлены специфические антитела к вирусу краснухи.

Сведения о прививках лицам, общавшимся с больным СВК, с указанием даты прививки, названия вакцины и серии, а также контрольного номера препарата регистрируются во всех учетных формах и прививочной документации.

Мероприятия в отношении больного СВК заключаются в ограничении круга общения с больным, в обязательном динамическом (ежеквартально) лабораторном обследовании в течение 12 месяцев со дня рождения. Клинические образцы от больного (моча, носоглоточные смывы) для лабораторного исследования направляются в вирусологическую лабораторию Национального научно-методического центра по надзору за корью (ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского) с "Направлением на вирусологическое исследование ..." (Прилож. 4) и со строгим соблюдением условий сбора, транспортирования и хранения образцов (Прилож. 12).

Очаг считается ликвидированным после получения отрицательных результатов исследования двух клинических образцов, собранных от больного с интервалом в 2 - 4 недели.

Отчет о мероприятиях в очаге СВК направляется в НЦ по надзору за корью (Прилож. 10).

С целью профилактики СВК важно при планировании семьи организовать вакцинацию против краснухи женщин детородного возраста, не привитых и не болевших краснухой. Целесообразно также обследовать беременных женщин на наличие в сыворотке крови специфических антител к вирусу краснухи при постановке беременных на учет в женских консультациях. Полученные результаты позволят определить дальнейшую тактику профилактики СВК.

Профилактика ВКИ/СВК во многом зависит от социальной мобилизации населения (прежде всего девушек и женщин детородного возраста) и медицинских работников и должна быть направлена на ознакомление с особенностями клинического течения краснушной инфекции, возможными осложнениями в случае заболевания краснухой беременной, с профилактическими мероприятиями. Информированность населения в области профилактики ВКИ/СВК чрезвычайно важна, поскольку в последние годы увеличивается число отказов от проведения прививок, в ряде случаев у населения формируется негативное отношение к вакцинопрофилактике. ВОЗ считает увеличение доступа к высококачественной и достоверной информации о преимуществах и рисках, связанных с вакцинацией против кори и краснухи, для медицинских работников и населения ключевой стратегией на 2005 - 2010 годы для достижения задач ликвидации кори, краснухи и предупреждения ВКИ.

Первоочередными организационными мероприятиями профилактики ВКИ/СВК должна быть разработка и внедрение в практику нормативных документов по организации и проведению эпиднадзора за краснушной инфекцией у беременных женщин.

Важное место в успешной реализации программы элиминации кори в стране занимает подготовка и повышение квалификации специалистов (педиатров, инфекционистов, акушеров-гинекологов, эпидемиологов, вирусологов, иммунологов), для чего необходимо проводить семинары, совещания с привлечением специалистов в области эпидемиологии, профилактики, клиники краснухи. Необходимо также публиковать результаты исследований по краснухе, врожденной краснухе, использовать средства массовой информации - радио и телевидение.

1. Громашевский Л.В. Общая эпидемиология. М., 1987.

2. Десятскова Р.Г. с соавт.//В кн. Краснуха. Синдром врожденной краснухи: Инф. сб. 1997. С. 17 - 24.

3. Зверев В.В., Десятскова Р.Г. Врожденная краснуха - Вакцинация//Новости вакцинопрофилактики. 2004. Ноябрь - декабрь.

4. Зверев В.В., Юминова Н.В. Проблемы кори, краснухи и эпидемического паротита в Российской Федерации//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. N 5, с. 8 - 11.

5. Рекомендуемые ВОЗ стандарты эпиднадзора за отдельными управляемыми инфекциями. ВОЗ, 2003.

6. Сбор, подготовка, транспортировка и хранение клинических образцов для изоляции вируса кори и генотипирования: Информационное письмо Роспотребнадзора N 0100/5751-05-32 от 08.07.05.

7. Стратегический план Европейского региона ВОЗ 2005 - 2010 гг. "Элиминация кори и краснухи и предупреждение врожденной краснушной инфекции", 2005.

8. Эпидемиологический надзор и контроль за краснушной инфекцией: Методические рекомендации. Пермь - Челябинск, 2002.

9. Cutts F.T., Robertson S.E., Diaz-Ortega J-L, Samuel R. Control of Rubella and congenital rubella syndrome (CRS) in developing countries. Part 1: burden of disease from CRS. Bull World Health Organ, 1997; 75: 55 - 68.

10. Manual for the laboratory diagnosis of measles and rubella virus infection, WHO, 2006.

11. Measles and Rubella surveillance and monitoring vaccination coverage in countries with complex health care systems-Report of WHO European meeting, Paris, France, 20 - 21 September, 2004.

12. Measles and Rubella viruses. William J. Bellini, Joseph P. Icenogle/Manul of Clinical Microbiology, 8-th Ed.//ASM Press, Washington, P.C., p. 1389 - 1403.

13. Miller E., Cradock-Watson J.E., Pollock T.M. Consequences of confirming maternal rubella at successive stages of pregnancy. Lancet, 1982; 2: 781 - 784.

14. Munro N.D., Sheppard S., Smithells R.W., Holcel H., Jones G. Temporal relations between maternal rubella and congenital defects. Lancet, 1987; 2: 201 - 204.

15. Rubella. Jennifer M. Best. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 2007; 12: 182 - 192.

16. Standardization of the nomenclature for genetic characteristics of wild-type rubella viruses. Wkly Epidemiol Rec, 2005. 80 (14): p. 126 - 132.

17. Third WHO Global Measles and Rubella Laboratory Network Meeting, Geneva, 25 - 26 August 2005, Summary and Recommendation.

18. Ueda K., Nishida Y., Oshima K., Shepard T.N. Congenital rubella syndrome: correlation of gestational age at time of maternal rubella with type of defect. J Pediatr, 1979; 94: 763 - 765.

19. World Health Organization. Guidelines for surveillance of congenital rubella syndrome and rubella - field test version, May 1999 (WHO/V&B/99.22).

20. World Health Organization. Progress towards elimination of measles and prevention of congenital rubella infection in the WHO Europian Region, 1990 - 2004. Wkly Epidemiol Rec, 2005; 80 (8); 66 - 71.

21. World Health Organization. Surveillance guidelines for measles and congenital rubella infection in the WHO Europian Region. Copenhagen: World Health Organization, 2003.

--------------------------------

<*> Ежемесячно, в абс. цифрах.

--------------------------------

<*> Ежемесячно, в абс. цифрах.

Зав. вирусологической лабораторией _______________

Дата ________________________

Для выявления специфических краснушных IgM и IgG забор крови для получения сыворотки должен осуществляться в строго регламентированные сроки. Несоблюдение сроков сбора образцов сыворотки может быть причиной неправильной интерпретации результатов исследования.

В качестве клинических образцов для изоляции вируса краснухи на культуре клеток и экстракции РНК вируса с последующим проведением ПЦР и генотипирования при подозрении на краснуху беременной и СВК используются носоглоточные соскобы и смывы. При постнатальной краснухе нецелесообразно использовать для ОТ-ПЦР и изоляции вируса образцы крови в связи с коротким периодом вирусемии.

Клинические образцы потенциально могут содержать широкое разнообразие возбудителей инфекционных заболеваний, в связи с чем все манипуляции необходимо проводить с соблюдением правил работы с инфицированными материалами. Всегда следует надевать перчатки, при работе вне бокса - использовать защитные очки.

Набор для забора носоглоточных соскобов (стерильный зонд - тампон в пробирке)

Вакутейнеры 5 мл для забора крови на сыворотку

Градуированные центрифужные пластиковые пробирки с завинчивающейся крышкой 15 мл

Пробирки типа "Эппендорф"

Пластиковые пробирки с завинчивающейся крышкой 2 мл для замораживания образцов

Антибиотики: бензилпенициллина натриевая (калиевая) соль;

стрептомицина сульфат

Рефрижераторная центрифуга.

Все процедуры следует проводить в условиях максимально возможной стерильности. Работать необходимо с охлажденными до 2 - 8 °C образцами, не допуская их нагревания и воздействия прямого солнечного света.

На каждый образец обязательно заполнение направления на лабораторное исследование (Прилож. 3, 4).

При выявлении специфических IgM в образцах сывороток, собранных от пациентов с постнатальной краснухой в первые три дня с момента появления сыпи, можно получить ложноотрицательные результаты (до 50% образцов). В то же время вероятность выделения вируса наиболее высока при исследовании образцов, полученных в первые трое суток с момента появления сыпи. Таким образом, с одной стороны, не следует задерживать сбор образцов для вирусологических исследований, с другой - собирать сыворотку ранее 4-го дня с момента появления сыпи.

В связи с длительной циркуляцией краснушных IgM и персистенцией вируса краснухи у пациентов с СВК специфические IgM выявляются в ИФА, вирус может быть изолирован на культуре клеток и вирусная РНК детектирована в ОТ-ПЦР с высокой вероятностью положительного результата теста в течение первых 3 месяцев жизни ребенка. В дальнейшем частота положительных находок снижается, однако у некоторых пациентов специфические IgM и вирус выявляются до года после рождения.

Для выявления специфических краснушных IgM у больных краснухой, в т.ч. беременных, оптимальными сроками забора крови являются 4 - 28 сутки с момента появления сыпи. Для выявления специфических краснушных IgG необходимо забирать два образца крови: первый - в первые дни заболевания, второй - через 10 - 14 дней. При обследовании беременной в очаге краснухи (контакт) кровь необходимо забрать в максимально ранние сроки и повторно - в зависимости от результатов исследования первой сыворотки.

При СВК наблюдается длительная циркуляция (до года после рождения) IgM в высоком титре, поэтому сроки забора крови не имеют большого значения, однако целесообразно обследовать новорожденных в первые дни жизни, при этом возможен забор и тестирование проб пуповинной крови.

1. Заберите 5 мл (у детей до 5 лет - 1 мл) венозной крови в вакутейнер для получения сыворотки крови.

2. Центрифугируйте при 3000 об./мин. в течение 15 мин. для отделения сыворотки.

3. Осторожно, избегая повреждения эритроцитов, отберите сыворотку в стерильную пластиковую пробирку типа "Эппендорф".

4. Укажите на этикетке имя или идентификационный номер пациента, дату забора и тип образца.

5. Храните и транспортируйте сыворотку при 2 - 8 °C, если есть возможность доставить ее в лабораторию для исследования в течение 72 ч с момента забора или при -20 °C при необходимости более длительного хранения и транспортирования.

Не допускайте повторного замораживания - оттаивания сыворотки, так как это может оказать разрушающее воздействие на IgM антитела.

6. Доставьте образцы в лабораторию как можно скорее.

Для изоляции вируса краснухи и экстракции РНК вируса могут быть использованы носоглоточный смыв или соскоб, собранные не позже 5-го дня с момента появления сыпи при постнатальной краснухе и в течение 1-го года жизни ребенка при СВК.

Носоглоточный смыв

1. Предложите пациенту прополоскать горло 3 - 5 мл физиологического раствора.

2. Соберите промывные воды в стерильную пробирку.

3. Осадите клеточную фракцию путем центрифугирования при 4 °C 1500 об./мин. в течение 5 мин.

4. Удалите надосадочную жидкость.

5. Растворите осадок в 1 мл транспортной среды.

6. Образцы необходимо доставить в лабораторию для исследования при 2 - 8 °C в течение 48 ч.

7. В случае отсутствия возможности для доставки образцов в указанные сроки заморозьте их и храните при температуре не выше -70 °C.

Носоглоточный соскоб

1. Стерильным ватным тампоном с усилием (чтобы собрать достаточное количество клеток) протрите слизистую оболочку носоглотки пациента.

2. Тампон поместите в стерильную 15 мл пробирку с завинчивающейся крышкой, содержащую 3 мл транспортной среды.

3. Образец необходимо доставить в лабораторию для исследования при 2 - 8 °C в течение 48 ч.

4. В случае отсутствия возможности доставки образца в указанные сроки пробирку с тампоном энергично встряхните, чтобы смыть клетки, и извлеките тампон.

5. Осадите клеточную фракцию путем центрифугирования при 4 °C 1500 об./мин. в течение 5 мин.

6. Удалите надосадочную жидкость.

7. Растворите осадок в 1 мл транспортной среды.

8. Заморозьте и храните образцы при температуре не выше -70 °C.

Носоглоточный соскоб может быть забран с использованием наборов для сбора образцов для вирусологических исследований. В этом случае образец забирается в соответствии с рекомендациями производителя набора. В качестве примера приведена процедура забора носоглоточного соскоба с использованием набора "VIROCULT".

1. Стерильным ватным тампоном с усилием (чтобы собрать достаточное количество клеток) протрите слизистую оболочку носоглотки пациента.

2. Поместите тампон в пробирку, сожмите дно пробирки, чтобы выделившаяся транспортная среда смочила тампон.

3. Образец необходимо доставить в лабораторию для исследования при 2 - 8 °C в течение 48 ч.

4. В случае отсутствия возможности для доставки образца в указанные сроки добавьте в пробирку 2 мл транспортной среды для выделения вирусов, пробирку с тампоном энергично встряхните, чтобы смыть клетки, и извлеките тампон, предварительно отжав его о стенку пробирки.

5. Перенесите жидкость в отдельную стерильную пробирку типа "Эппендорф" или пластиковую пробирку с завинчивающейся крышкой для замораживания образцов.

6. Заморозьте и храните образцы при температуре не выше -70 °C.

Примечание: не используйте наборы для сбора образцов для бактериологических исследований и наборы с истекшим сроком годности.

Сыворотку транспортируйте при 2 - 8 °C, если есть возможность доставить ее в лабораторию для исследования в течение 72 ч с момента забора, или при -20 °C при необходимости более длительного хранения и транспортирования.

Замороженный носоглоточный смыв (соскоб) необходимо доставить в лабораторию для исследования как можно скорее при -70 °C (сухой лед). При отсутствии такой возможности допускается кратковременное хранение и транспортирование (до лаборатории, осуществляющей тестирование) при -20 °C. Следует учитывать, что эта температура не является оптимальной для хранения и транспортирования клинических образцов для вирусологических исследований на вирус краснухи.

Собранные образцы необходимо поместить в отдельные пластиковые пакеты с замком с небольшим количеством ваты для адсорбции влаги. Нельзя упаковывать клинические образцы от разных людей в один пакет. Несколько клинических образцов от одного пациента могут быть упакованы в один пакет большего размера.

Для транспортирования образцов можно использовать термоконтейнеры, термосы или пенопластовые коробки с хладоэлементами. Образцы надо расположить так, чтобы они со всех сторон были окружены замороженным (охлажденным до 2 - 8 °C) хладоэлементом (можно использовать лед в герметичных пластиковых пакетах или бутылках).

Образцы для выделения вируса и экстракции РНК можно транспортировать при температуре 2 - 8 °C (не более 48 ч с момента забора), используя хладоэлементы, охлажденные до соответствующей температуры, или в замороженном состоянии (-70 °C в сухом льду в герметичных укупорках во избежание воздействия на образцы углекислоты).

Под крышку контейнера поместите сопроводительные документы (письмо с указанием вида и количества образцов, времени и даты отправки, направление на исследование).

На контейнере обязательно укажите подробные координаты отправителя и получателя образцов, а также необходимые предупреждающие надписи. Может оказаться полезным сделать следующую надпись "Хранить в холодильнике".

При одновременной отправке замороженных и хранящихся при 2 - 8 °C образцов используйте отдельные контейнеры с хладоэлементами, обеспечивающими соответствующий температурный режим.

Состав:

- основной раствор Хенкса pH 7,4 с ХЕПЕС буфером;

- бычий сывороточный альбумин;

- раствор антибиотиков;

- 0,4%-й раствор фенолового красного.

Растворите 2,0 г бычьего сывороточного альбумина в 100 мл дистиллированной воды. Добавьте к 80 мл дистиллированной воды 10 мл раствора Хенкса, затем добавьте 10 мл 0,2%-го раствора бычьего сывороточного альбумина (см. выше) и 0,2 мл раствора фенолового красного. Стерилизуйте фильтрованием. Добавьте 1 мл раствора антибиотиков.

Раствор антибиотиков

Растворите 10⁶ ЕД пенициллина и 1,0 г стрептомицина в 100 мл стерильного фосфатного буферного раствора. Разлейте во флаконы по 5 мл и храните при -20 °C. Добавление 1 мл этого раствора к 100 мл питательной среды позволяет получить рабочий раствор с окончательной концентрацией 100 ЕД пенициллина и 100 мкг стрептомицина в 1 мл раствора.

Примечание: при отсутствии транспортной среды можно использовать питательную среду для культур клеток (RPMI, ИГЛА и др.).

ВК - внутриутробная краснуха

СВК - синдром врожденной краснухи

ВКИ - врожденная краснушная инфекция

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

ОТ-ПЦР - обратная транскрипция - полимеразная цепная реакция

ИФА - иммуноферментный анализ

РЦ - региональный центр по надзору за корью.