"Формализованная карта-вкладыш в историю болезни беременной с бронхиальной астмой. Методические указания N 2000/14"
(утв. Минздравом РФ 15.02.2000)

Основное учреждение-разработчик - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Составители методических рекомендаций: чл.-корр. РАМН, проф. В.И.Краснопольский, проф. М.В.Федорова, канд. мед. наук И.О.Шугинин, А.В.Микаэлян, И.И.Ткачева, В.Л.Гришин, аспирант Н.В.Бирюкова.

В методических указаниях, составленных на основе разработанных авторами принципов ведения беременности и родов у больных бронхиальной астмой, представлена формализованная карта-вкладыш в историю родов, ориентирующая действия врача в соответствии с последними научными достижениями. Формализация основных разделов документа, акцентирует внимание на существенных деталях при сборе анамнеза, поможет правильно сформулировать диагноз и назначить адекватную терапию. Методические указания предназначены для врачей акушеров-гинекологов.

В России, как и в большинстве стран мира, бронхиальная астма превратилась в серьезную медико-социальную проблему из-за высоких уровней заболеваемости, инвалидности и смертности населения. На долю бронхиальной астмы приходится 45,7% инвалидности от хронических неспецифических заболеваний легких. В последние годы болезни органов дыхания занимают ведущее место в структуре причин смертности женского населения России.

Сведения о распространенности бронхиальной астмы разноречивы. Показатели варьируют от 0,4 до 15%. У беременных бронхиальная астма встречается в 0,5-1,5% наблюдений.

Нарушения вентиляции, сопровождающиеся гипоксемией, ацидозом или респираторным алкалозом, патология энергетического обмена, глюкокортикоидная недостаточность, наличие хронических очагов инфекции и нарушения иммунного гомеостаза при бронхолегочных заболеваниях сказываются на течении беременности, способствуя развитию гестозов (у половины больных), угрозе прерывания беременности (у трети пациенток), фето-плацентарной недостаточности и внутриутробному страданию плода (63%). Все это свидетельствует о необходимости совершенствования медицинской помощи таким больным.

Формула метода.

Принципиальным отличием метода является создание универсальной формализованной карты-вкладыша в историю ведения беременных, страдающих бронхиальной астмой, основанной на разработанной новой технологии ведения этих больных. Стандартизация основных принципов ведения и их формализация в виде предлагаемого документа будет способствовать повышению эффективности лечения и профилактике возможных осложнений.

Бланки карты-вкладыша в историю болезни (см. приложение).

Основными патогенетическими звеньями развития акушерской и перинатальной патологии у пациенток с бронхиальной астмой являются: нарушения функции внешнего дыхания, иммунного гомеостаза, наличие хронического воспалительного очага, метаболические нарушения и изменения гемостатического гомеостаза. В связи с этим главными принципами ведения (прогнозирования профилактики и лечения осложнений) таких беременных являются: продолжение полноценного лечения бронхиальной астмы во время беременности с использованием всего необходимого, в каждом конкретном случае, спектра лекарственных препаратов, коррекция метаболических, гемостазиологических, иммунных нарушений, санация хронических очагов инфекции. Эти принципы лежат в основе разработанной нами методики. Удобнее пользоваться представленными ниже материалами, распечатав их в виде формализованной карты.

I. Особенности сбора анамнеза

1) Уточняется длительность заболевания.

2) Частота обострений (сезонные, ежемесячные и т.д.).

3) Симптомы заболевания:

а) дневные, б) ночные и их частота (ежедневные, еженедельные, и т.д.), наличие развернутых симптомов.

4) Изменение течения заболевания с наступлением беременности.

5) Наличие обострений при беременности и в какие сроки. Имел ли место астматический статус.

Ответы на данные вопросы являются полезным подспорьем при прогнозировании акушерской и перинатальной патологии у таких больных как при беременности, так и в родах. При длительности заболевания более 10 лет, частых симптомах, особенно при наличии обострений при данной беременности высок риск развития внутриутробного страдания плода и нарушений адаптации в раннем неонатальном периоде. В родах, при этом, существует опасность развития приступа удушья. Особенно настороженным необходимо быть с больными, перенесшими астматический статус во время беременности.

Также необходимо подробно расспросить больную о проводимом ей лечении как до, так и во время беременности.

6) Лечение до беременности:

а) базовая терапия (препараты и их дозы);

б) снятие симптомов болезни (препараты, их дозы).

7) Лечение при беременности:

а) базовая терапия (препараты и их дозы);

б) лечение при приступе (препараты и их дозы).

Ответы на шестой и седьмой вопрос помогут разобраться в том, достаточна ли терапия, назначенная пациентке, а при наличии частых обострений связать их либо с качеством проводимого лечения, либо с тяжестью заболевания.

II. Соматический статус

При описании соматического статуса необходимо дать подробную характеристику состояния дыхательной системы:

1) наличие кашля (сухого или с мокротой, в какое время суток);

2) затруднение дыхания на вдохе или на выдохе;

3) при аускультации - характер дыхания (везикулярное, жесткое...) наличие хрипов, их характер и локализация; "немое легкое" и т.д.

4) изменения, выявляемые при перкуссии;

5) для оценки состояния больной особое значение имеет проведение специального обследования и анализ его результатов (см. ниже).

Эта информация имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение как в перинатальном плане, так и для родоразрешения.

III. Специальное обследование

При лечении и родоразрешении беременных, страдающих бронхиальной астмой, наряду с общепринятым в акушерских стационарах клиническим и лабораторным обследованием принципиальное значение имеет проведение ряда специальных исследований:

1) Исследование функции внешнего дыхания с обязательным определением форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), пиковой объемной скорости выдоха (ПОС), индекса Тиффно (ИТ) и фармакотеста с бета-миметиком;

2) эхокардиография;

3) электрокардиография;

4) оценка кислотно-основного состояния крови;

5) оценка иммунной системы (Ig Е, субпопуляции лимфоцитов)

6) оценка интерферонового статуса (сывороточный, альфа- и гамма-интерферон);

7) гемостазиограмма с определением агрегационной способности тромбоцитов (спонтанная и индуцированная агрегация), фибриногена, растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ), времени рекальцификации и толерантности плазмы к гепарину. Перечисленные тесты являются минимальным информативным набором.

8) Бактериологическое (грамм-положительная и грамм-отрицательная флора, внутриклеточные паразиты-хламидии, уреаплазмы, микоплазмы) и вирусологическое (группа герпеса) исследование мокроты, отделяемого из влагалища и цервикального канала.

Исследование функции внешнего дыхания в сочетании с определением кислотно-основного состояния поможет уточнить степень нарушения дыхания. Полученные при этом данные являются одним из критериев для составления правильного прогноза и назначения адекватной терапии. Проведение эхокардиографии и электрокардиографии крайне важно, а при тяжелом течении заболевания и во время его обострения обязательно в связи с возможностью развития легочной гипертензии и сердечной недостаточности. Гиперкоагуляция вплоть до развития синдрома ДВС у больных бронхиальной астмой - хорошо известный и доказанный факт. При этом имеет значение как тромбоцитарное, так и плазменное звено (в связи с высвобождением медиаторов, тромбоцит-активирующего фактора, гепарина из тучных клеток, активацией фактора Хагемана и т.д.). Целесообразность бактериологического и вирусологического обследования не требует комментария. При возможности определения Ig E, субпопуляций лимфоцитов, интерферонового статуса можно получить интересные данные о форме заболевания, его стадии, наличии инфицирования и возможностях защитных сил организма.

Таким образом, проведение дополнительного обследования с использованием перечисленных методик необходимо для правильной оценки состояния беременной, формирования уточненного диагноза, назначения адекватного лечения и выработки плана родоразрешения.

IV. Диагноз должен полно отражать характер заболевания. В нем уточняется:

1) форма бронхиальной астмы (экзогенная, эндогенная, возможные клинические варианты, например, астма физического усилия);

2) фаза заболевания (обострение, нестабильная ремиссия, стабильная ремиссия);

3) сопутствующая патология верхних дыхательных путей и легких, атопические заболевания с указанием выявленных аллергенов.

V. Принципы терапии

Терапия, назначаемая беременным с бронхиальной астмой, направлена на профилактику и, при необходимости, купирование обструктивного синдрома и лечение акушерских осложнений.

Лечение бронхиальной астмы - как базисное (профилактика приступов), так и направленное на снятие симптомов, должен назначить пульмонолог или аллерголог. Акушер должен помнить о необходимости одновременного проведения этих двух разделов лечения и знать, какие препараты применяются для базисной терапии, а какие для снятия симптомов обструкции. Отсутствие базисной терапии - одна из самых существенных ошибок при лечении таких беременных, зачастую играющая роковую роль при неблагоприятных исходах беременности и родов.

Учитывая патогенетические механизмы, мероприятия для профилактики и лечения акушерских и перинатальных осложнений должны быть направлены на:

1) снижение интенсивности липидной пероксидации, стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран (например - витамин Е или эссенциале);

2) улучшение снабжения тканей кислородом, активизацию окислительного фосфорилирования, нормализацию кислотно-основного состояния клетки (например - актовегин по 200-240 мг/сутки внутривенно капельно);

3) вазоактивные препараты и антиагреганты (курантил, трентал, никотиновая кислота и др. в средней терапевтической дозе). Антиагреганты назначаются с осторожностью, только после определения их агрегационной способности, так как у ряда пациенток нами выявлено ее значительное снижение;

4) лечение хронического синдрома ДВС-гепарин в лечебной дозе под контролем активированного частичного тромбопластинового времени, (АЧТВ) или времени рекальцификации или времени свертывания. Предпочтительный путь введения - длительная внутривенная капельная инфузия;

5) минитоколиз бета-миметиками - партусистен, бриканил и др. внутрь;

6) при наличии обострения сопутствующего хронического бронхита или выявлении урогенитальной инфекции обязательно проведение антибактериальной терапии антибиотиками, не оказывающими вредного влияния на плод вне зависимости от срока беременности;

7) профилактика иммунных нарушений и оптимизация проводимой антибактериальной терапии: препараты лактофлоры (бифидум-бактерин, лактобактерин), растительные адаптогены (элеутерококк, лимонник), интерферон-коррегирующая терапия: виферон-500 по 1 свече 2 раза в день. На курс 10 свечей.

В результате применения предлагаемой методики отмечено снижение перинатальной патологии в 1,5 раза; частоту кесарева сечения удалось снизить с 18 до 7%.

В заключении предлагаем разработанную нами карту-вкладыш в историю болезни, облегчающую использование данных рекомендаций в практической работе: