"Методические рекомендации. Периоперационная инфузионная терапия у взрослых"
(утв. Президиумом общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов" 26.05.2021)

Год утверждения (частота пересмотра): 2021 г. (каждые 3 года).

ацидоз

вазопрессор

вазопрессорная поддержка

водно-электролитный баланс

периоперационная инфузионная терапия

преднагрузка

волемический статус

гемодинамика

гидратация

гиперволемия

гипергидратация

гиповолемия

дегидратация

декстроза (глюкоза)

доставка кислорода

изотонический раствор

инотропная поддержка

инфузионная нагрузка

инфузионная терапия

инфузионный раствор

инфузия

кислотно-щелочное состояние

коллоидные растворы (коллоиды)

кристаллоидные растворы (кристаллоиды)

кровопотеря

лактат

микроциркуляция

нормоволемическая гемодилюция

нормоволемия (изоволемия)

нутриционно-метаболическая поддержка

периоперационный мониторинг

периоперационный период

послеоперационный период

сепсис

сердечный выброс

транспульмональная термодилюция

шок

АД - артериальное давление

ВЭБ - водно-электролитный баланс

ГЭК - гидроксиэтилкрахмалы

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КЩС - кислотно-щелочное состояние

МО - медицинская организация

ОАРИТ - отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПП - острое почечное повреждение

ОЦК - объем циркулирующей крови

ЦВД - центральное венозное давление

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ERAS (EnhancedRecoveryAfterSurgery) - протокол быстрой хирургической реабилитации

FDA (Food and Drag Administration) - Комитет по контролю за оборотом лекарственных средств США

SaO₂ - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом.

Внутривенное введение жидкости - неотъемлемая часть анестезиолого-реанимационного обеспечения хирургических вмешательств. Объем и состав вводимых сред могут оказать влияние на течение периоперационного периода и исходы, продолжительность госпитализации и пребывания в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ), почечной заместительной терапии, и в конечном итоге на результат хирургического вмешательства. При этом в периоперационном периоде следует различать инфузионную волемическую нагрузку (болюс) и поддерживающую (заместительную) инфузионную терапию.

Цель инфузионной нагрузки (болюс) состоит в быстрой стабилизации гемодинамики, микроциркуляции и транспорта кислорода при резком снижении преднагрузки вследствие кровопотери и/или вазодилатации. При необходимости волемической нагрузке может сопутствовать непрерывная поддерживающая заместительная инфузия, компенсирующая относительно медленные естественные и патологические потери с мочой, кишечным и желудочным содержимым, потоотделением и дыханием (особенно при лихорадке). Различие этих двух компонентов периоперационной инфузионной терапии состоит также в том, что инфузионная нагрузка может включать кристаллоиды (солевые растворы) и/или коллоиды (кровезаменители и препараты плазмы крови), в то время как поддерживающая инфузионная терапия подразумевает использование только кристаллоидов (предпочтительно сбалансированных). С периоперационной инфузионной терапией неразрывно связаны следующие вопросы:

Исследования, выполненные в последние годы, подтвердили влияние инфузионной терапии на функцию эндотелия сосудов, развитие и выраженность синдрома капиллярной утечки. Нельзя не упомянуть, что в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях кристаллоидных и коллоидных растворов, в самих подходах к инфузионной терапии можно найти противоречивые результаты. Становятся очевидными изменения взглядов ведущих экспертов по мере накопления убедительной доказательной базы. В настоящих методических рекомендациях отражены современные представления об инфузионной терапии применительно к периоперационному периоду.

Рациональная периоперационная терапия также может зависеть от разработки и утверждения протокола предоперационной подготовки пациентов, в котором, в отсутствие противопоказаний, будет рекомендован отказ от привычного режима голода и жажды перед вмешательством в пользу последнего приема легкой пищи за 6 часов и прозрачных жидкостей за 2 - 3 часа перед анестезией и операцией. Вместо специальных углеводных напитков может быть рекомендован стакан сладкого чая. В качестве "легкой" пищи несомненное преимущество имеют полноценные специализированные смеси для энтерального приема.

обеспечить оптимальный волемический баланс в ходе операции;

снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений;

ускорить процесс восстановления после вмешательства.

Рекомендация 1. Для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить надежный сосудистый доступ, обеспечивающий адекватную ситуации скорость, эффективность и безопасность внутривенного вливания [1, 2, 11 - 13].

Рекомендация 2. Программа периоперационной инфузионной терапии должна учитывать состояние эвакуаторной функции желудка. При выполнении плановых хирургических вмешательств взрослым пациентам без нарушения функции опорожнения желудка и в отсутствие бульбарных расстройств последний прием пищи разрешен за 6 часов до начала операции [14, 15].

Рекомендация 3. В отсутствие сахарного диабета и нарушений функции опорожнения желудка предоперационный прием содержащих углеводы прозрачных напитков за 2 - 3 ч до вводной анестезии снижает толерантность к инсулину, улучшает течение послеоперационного периода и облегчает восстановление после хирургического вмешательства [15, 16, 18].

Комментарий: Прием прозрачных жидкостей перед операцией уменьшает объем желудочного содержимого и снижает риск аспирации [14, 17].

Рекомендация 4. Водно-электролитные нарушения и гиповолемию у пациентов, подвергающихся плановым оперативным вмешательствам, рекомендовано выявлять и по возможности устранять до операции [1, 11, 19, 20].

Рекомендация 5. При проведении периоперационной терапии при обширных хирургических вмешательствах рекомендован лабораторный мониторинг кислотно-щелочного состояния (КЩС) и уровня электролитов плазмы крови, прежде всего, калия, натрия и хлоридов [1, 2, 5, 21, 22].

Рекомендация 6. Динамический мониторинг концентрации лактата (молочной кислоты) в сыворотке крови и/или дефицита оснований в качестве чувствительных тестов оценки степени кровотечения, потребности в гемотрансфузии, шока любого генеза и полиорганной недостаточности на фоне периоперационной инфузионной терапии рекомендован как рутинная клиническая практика [7, 23, 28].

Комментарий: Важную роль играет мониторинг концентрации лактата сыворотки или плазмы крови [1 - 3]. Количество лактата, продуцируемого вследствие анаэробного гликолиза, считается маркером кислородного дефицита, тканевой гипоперфузии и тяжести шока [23, 26, 27]. Аналогичным образом, значение дефицита оснований при анализе газов артериальной крови обеспечивает косвенную оценку общего тканевого КЩС при нарушении перфузии тканей [23, 26, 27]. Vincentu соавт. показали значение последовательного контроля уровня лактата в динамике для прогнозирования исхода у больных с сепсисом и шоком [29, 30]; изменение концентрации лактата помогает в ранней и объективной оценке реакции пациента на терапию. Следует отметить, что при использовании в качестве компонента инфузионной терапии сложного раствора Рингера-лактата диагностическое значение показателя снижается из-за невозможности отделить вводимый внутривенно лактат от метаболического.

Рекомендация 7. При проведении периоперационной инфузионной терапии концентрацию гемоглобина рекомендовано соотносить с показателем гематокрита [7, 24, 27, 31, 32].

Комментарии: Оба показателя могут снижаться в результате гемодилюции. Среди методов этапной оценки эффективности инфузионной терапии, особенно на фоне кровотечения, может быть использован мониторинг концентрации гемоглобина и гематокрита.

Рекомендация 8. Вводимые внутривенно растворы должны быть теплыми (36 - 37 °C). Периоперационная инфузионная терапия должна быть компонентом поддержания нормальной температуры тела пациента [1 - 3, 6, 7, 21].

Комментарии: Гипотермия часто встречается при тяжелой травме, кровопотере и длительных вмешательствах, усугубляя коагулопатию и вызывая послеоперационные осложнения (озноб, иммуносупрессия). Поддержание температуры тела - важный компонент периоперационного ведения пациентов, в связи с чем рекомендован мониторинг температуры тела (желательно с помощью пищеводного или фарингеального датчика). Перед введением сколько-нибудь значимых объемов инфузионных сред последние рекомендуют подогревать до температуры тела (около 37 °C) [1 - 3, 27, 33, 34]. При некоторых состояниях, например, при искусственном кровообращении, гипотермию используют с целью нейропротекции.

Для контроля эффективности и безопасности периоперационной инфузионной терапии рекомендуется обеспечить следующие методы наблюдения:

Периоперационный мониторинг: Неинвазивная или инвазивная оценка артериального давления (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), пульсоксиметрия (SpO₂), электрокардиография (ЭКГ), измерение концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO₂; во время ИВЛ и при наличии технической возможности в МО) в совокупности с осмотром и физикальным обследованием пациента (состояние кожных покровов, ногтевых лож, слизистых оболочек, языка; состояние периферической перфузии, диурез). При наличии показаний, технической возможности и надлежащей подготовке персонала может быть рассмотрена необходимость комплексного гемодинамического мониторинга, включающего измерение сердечного выброса, статических параметров преднагрузки и динамических показателей чувствительности к инфузионной нагрузке (термодилюция или эхокардиография) [1 - 3].

Оценка по шкалам: оценка неврологического статуса по шкале ком Глазго.

Рекомендация 9. Оценка лабораторных показателей: концентрация гемоглобина, гематокрит, концентрация лактата (молочной кислоты), исследование кислотно-основного состояния и газов крови, избыток оснований, насыщение кислородом центральной венозной крови (из подключичной или внутренней яремной вены - при наличии доступа), электролитный состав (калий, натрий, хлориды, кальций) [1, 2, 21, 35].

Рекомендация 10. При выборе объема и кратности исследований при проведении лабораторного мониторинга на фоне периоперационной инфузионной терапии рекомендовано учитывать особенности пациента и конкретную клиническую ситуацию. Настоятельно рекомендуется избегать повторных необоснованных лабораторных исследований, способных увеличить объем ятрогенной кровопотери [1 - 3, 7, 27, 28].

Рекомендация 11. У пациентов с рефрактерной нестабильностью гемодинамики неуточненного генеза, особенно при подозрении на кардиальные причины нарушений, может быть рассмотрена необходимость выполнения эхокардиографии [1 - 3, 7, 35, 36, 37].

Рекомендация 12. Для оценки восприимчивости к инфузионной нагрузке может быть рассмотрена необходимость проведения ортостатической пробы с поднятием ножного конца кровати или операционного стола на 45° (проба с пассивным подъемом ног) [20, 54, 60].

Комментарий: Тесту с подъемом ног в послеоперационном периоде должно предшествовать поднятие головного конца на 45° (эта часть маневра может оказаться рискованной у пациентов с тяжелой гиповолемией или в состоянии шока). После этого проводится начальная оценка показателей гемодинамики (УО, EtCO₂), а затем осуществляется подъем ног на 45° и опускание головного конца до горизонтального положения (0°) на 60 - 90 сек, что по гемодинамическому эффекту соответствует "бескровному" переливанию 300 - 500 мл крови. В конце теста проводится повторная оценка гемодинамики (УО, EtCO₂). Пациент считается восприимчивым к последующей инфузионной нагрузке при увеличении в ходе теста сердечного выброса, ударного объема на 15 - 20% или увеличении EtCO₂ на 5% от исходных значений. Кроме того, для оценки восприимчивости к инфузионной нагрузке может быть использован тест с пробной инфузией. Если АД и/или ЦВД не повышаются при болюсном внутривенном введении 100 - 300 мл кристаллоидного (солевые растворы) или коллоидного раствора (кровезаменители и препараты плазмы крови), для оценки гемодинамического статуса пациента рекомендовано использовать методики определения сердечного выброса, ударного объема, вариаций ударного объема и пульсового давления [1 - 3, 7, 35, 38].

Рекомендация 13. Для первоначальной оценки волемического статуса на фоне проводимой периоперационной инфузионной терапии у пациентов, находящихся на ИВЛ, могут быть использованы изменения АД и динамические параметры преднагрузки сердца (вариации пульсового давления (PPV), ударного объема, плетизмограммы (бодиплетизмография) (PVI)) [17, 39].

Рекомендация 14. Для диагностики нарушений волемического статуса при наличии показаний (рефрактерный шок неуточненного генеза, дыхательная недостаточность) дополнительно могут быть использованы эхокардиография и волюметрические параметры (глобальный конечный диастолический объем, внесосудистая вода легких) [1 - 3, 35, 38, 39].

Рекомендация 15. При подборе объема периоперационной инфузионной терапии рекомендовано учитывать рост, вес и площадь поверхности тела пациента, особенности основного и сопутствующих заболеваний и степень их компенсации, объем и продолжительность оперативного вмешательства, а также исходный волемический статус пациента [1 - 3, 5, 6, 10, 36, 62 - 63].

Рекомендация 16. В случае, если в предоперационный период выполняется механическая подготовка желудочно-кишечного тракта, водно-электролитные нарушения и скрытую гиповолемию рекомендовано корригировать сбалансированными кристаллоидными растворами (солевыми растворами) [5, 10, 62 - 64].

Рекомендация 17. При проведении периоперационной инфузионной терапии рекомендовано учитывать физиологическую потребность взрослых пациентов в воде и основных электролитах (калий, натрий, хлориды) [1 - 3].

Комментарий. Суточная физиологическая потребность в воде взрослых пациентов составляет 30 - 40 мл на 1 кг массы тела или 1500 мл/м² поверхности тела, потребность в натрии - 50 - 100 ммоль/сутки, в калии - 40 - 80 ммоль/сутки. Дополнительные объемы жидкости и электролитов (перорально, энтерально или парентерально, либо в виде комбинаций) могут быть введены только для коррекции их дефицита или продолжающихся потерь [1 - 3, 68 - 70].

Рекомендация 18. На фоне проводимой периоперационной инфузионной терапии в случае возникновения острой кровопотери при уровне гемоглобина менее 70 - 80 г/л и гематокрите менее 0,25 - 0,30 могут появиться показания к переливанию эритроцитарной взвеси [7, 27, 31, 33, 71, 72].

Комментарий. Ориентирами, кроме концентрации гемоглобина менее 70 - 80 г/л и значении гематокрита менее 0,25 - 0,3, служат клинические и лабораторные показатели, отражающие неадекватную доставку кислорода тканям (гиперлактатемия, метаболический ацидоз, низкое насыщение кислородом венозной крови).

Рекомендация 19. Натрия хлорид может быть использован в клинической практике как раствор-носитель, которым разводят лекарственные препараты для внутривенного или внутримышечного введения (например, симпатомиметики, антибиотики и т.д.), либо при малообъемных инфузиях при вмешательствах низкого риска и малой продолжительности [75, 78].

Комментарий. Натрия хлорид - раствор для инфузий, 0,9%, далек от физиологичности для организма [7, 75 - 79]. В ряде исследований показано, что большие объемы (более 1,5 - 2,0 л) инфузии кристаллоидных растворов с повышенным содержанием ионов хлора (в "физиологическом" растворе хлоридов больше, чем в плазме крови в 1,5 раза!) у здоровых взрослых добровольцев приводят к развитию гиперхлоремии, которая ассоциируется с развитием метаболического ацидоза, гипокалиемией и отрицательным балансом белка [77, 79, 80]. В эксперименте было показано, что введение 0,9% натрия хлорида раствора (80 мл/кг) может вызвать отек стенки кишечника и нарушение его моторной функции, а также может оказать неблагоприятное воздействие на почечную гемодинамику [77]. Так, исследования влияния 0,9% раствора натрия хлорида на микроциркуляцию в реальном времени продемонстрировали снижение почечной перфузии и увеличение объема почек, нарушение доставки кислорода к паренхиме почек. Отчасти эти эффекты обусловлены тем, что 0,9% натрия хлорид обладает кислой реакцией [77].

Рекомендация 20. Натрия хлорид может быть использован для коррекции доказанной гипохлоремии и гипонатриемии, возникающих потерь больших объемов желудочного сока через желудочный зонд и гастростому, при упорной рвоте, а также при потере дуоденального сока через дуоденальные свищи [17, 75, 77, 79].

Комментарий. Необходим контроль осмоляльности и электролитного состава плазмы крови. Если у пациента отмечается гипокалиемия, рекомендовано выполнить коррекцию программы периоперационной инфузионной терапии назначением раствора хлорида калия.

Рекомендация 21. Гипертонические растворы натрия хлорида не следует применять для стабилизации гемодинамики и коррекции ОЦК у пациентов с инфекцией, сепсисом и септическим шоком [17, 30, 84].

Комментарий. Последние работы по исследованию целесообразности и эффективности применения гипертонического раствора натрия хлорида при некоторых патологических состояниях не выявили его преимуществ по сравнению с натрия хлоридом раствором для инфузий, 0,9%. Так, показано, что по сравнению с эквивалентным объемом 0,9% изотонического раствора гипертонический (3%) раствор натрия хлорида, вводимый в течение 72 ч по 280 мл/сутки, не улучшал выживаемость пациентов [30, 84]. В настоящее время в России гипертонические растворы хлорида натрия не производятся и не импортируются.

Рекомендация 22. Для периоперационного восполнения дефицита ОЦК в качестве основы оптимальными являются сбалансированные кристаллоидные растворы (солевые растворы). К сбалансированным относят растворы, отвечающие трем основным условиям:

1) электролитный состав должен быть максимально приближен к составу плазмы крови;

2) раствор должен быть изотоническим;

3) в состав сбалансированного раствора должен входить носитель резервной щелочности, т.е. вещество, которое быстро метаболизируется [17, 62, 63, 76].

Комментарий. В настоящее время не создан идеально сбалансированный раствор, но есть максимально приближенные к указанным требованиям, большинство из них на основе ацетата [60, 81]. Самый первый условно сбалансированный раствор натрия лактата сложный (раствор Рингер-лактата) в качестве носителя резервной щелочности содержит лактат натрия. К сожалению, к недостаткам этого раствора приходится отнести резко сниженную осмоляльность in vivo 254 мОсм/кг, что делает этот раствор категорически противопоказанным при отеке мозга любого происхождения! Некоторые растворы кроме лактата содержат естественный метаболит человеческого организма малат, позволяющий снизить содержание ацетата и сделать процесс метаболизма в гидрокарбонат пролонгированным при крайне низкой кислородной цене такого метаболизма.

В работе Shaw и соавт. дана сравнительная оценка влияния натрия хлорида раствора для инфузий, 0,9%, и сбалансированного кристаллоидного раствора (солевые растворы) после абдоминальных вмешательств. Доказано, что применение сбалансированного кристаллоидного раствора (солевые растворы) ведет к снижению осложнений в послеоперационном периоде, включая развитие острой почечной недостаточности и гиперхлоремического ацидоза, и уменьшению летальности [79].

Рекомендация 23. Гиповолемию вследствие тяжелого воспаления (инфекции, перитонит, панкреатит, ожоги и т.д.) рекомендовано корригировать сбалансированными кристаллоидными растворами (солевые растворы). При этом необходимо соблюдать осторожность, обеспечивать нормализацию гемодинамических параметров и минимизировать инфузионную нагрузку. Важно помнить, что при критических состояниях могут развиться нарушения, связанные с экскрецией натрия и воды и формированием интерстициального отека тканей [13, 17, 28, 81].

Рекомендация 24. Потери жидкости, связанные с диарей, илеостомой, свищами кишечника, непроходимостью и/или обструкцией кишечника, передозировкой мочегонных препаратов рекомендовано корригировать сбалансированными кристаллоидными растворами (солевые растворы). При этом необходим регулярный мониторинг электролитного состава плазмы крови (калия, натрия, хлора и КЩС) с коррекцией нарушений электролитного баланса и метаболического ацидоза [17, 53, 57].

Рекомендация 25. Настоятельно рекомендовано избегать внутривенного введения раствора декстрозы в чрезмерном количестве, особенно у пожилых людей. Введение растворов, содержащих декстрозу, противопоказано при риске развития отека мозга любого происхождения [28, 77].

Комментарий. Декстроза, раствор для инфузий, 5% изотоничен только in vitro. После введения в кровь он мгновенно метаболизируется с образованием CO₂ и воды. Декстроза, раствор для инфузий, 5% - основной источник свободной воды, перераспределяющейся преимущественно во внутриклеточный сектор.

Рекомендация 26. При наличии гиповолемии из-за риска гипергидратации на фоне применения больших объемов сбалансированных кристаллоидных растворов (солевые растворы) в программу периоперационной волемической терапии могут быть дополнительно включены коллоидные растворы (кровезаменители и препараты плазмы крови) [28, 85].

Комментарий. Теоретически оптимальным представляется раствор альбумина человека, однако на практике с этой целью его используют очень редко из-за высокой стоимости. Раствор альбумина может быть использован в концентрации 5%, 10% или 20%.

Рекомендация 27. Для компенсации дефицита ОЦК могут быть использованы растворы модифицированного желатина в сочетании со сбалансированными кристаллоидами (солевые растворы) [3, 7, 12, 24, 25, 27, 86].

Комментарий. При использовании производных желатина важно учитывать, что их свойства сильно различаются в зависимости от способа обработки сырья (хрящи крупного рогатого скота). Препараты, полученные путем щелочного гидролиза, и так называемые "мочевино-связанные" производные желатина были распространены до появления гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) 2 - 3 поколений (кровезаменители и препараты плазмы). Они относительно недороги, достаточно эффективны, но заслужили репутацию высокоаллергенных [87, 88]. Наиболее безопасны и волемически эффективны 4% препараты так называемого "модифицированного" желатина, обработанного янтарным ангидридом (сукцинилированные).

Рекомендация 28. У пациентов с сепсисом в периоперационный период синтетические коллоидные растворы (кровезаменители и препараты плазмы крови) на основе модифицированного желатина можно использовать только в случае крайней необходимости при неэффективности вводимых сбалансированных кристаллоидных растворов (солевые растворы) и отсутствии растворов альбумина. При этом следует учитывать, что сепсис сопровождается синдромом капиллярной утечки, что не дает значимых преимуществ в объемном замещении любым коллоидным раствором (кровезаменители и препараты плазмы крови) по сравнению с кристаллоидами [26].

Комментарий. Предпринимаются попытки поиска "идеального маркера" для прогнозирования ответа на послеоперационную травму, при этом важную роль играет оценка сосудистой проницаемости. Капиллярная утечка - хорошо известный феномен при сепсисе, хирургической травме и других критических состояниях. При послеоперационных осложнениях повышенная сосудистая проницаемость сохраняется до 10 дней и более. Еще в 1985 г. Fleck и соавт. выявили, что скорость транскапиллярного обмена увеличивается на 100% после хирургических вмешательств и до 300% - у пациентов с септическим шоком [89, 90]. Увеличение капиллярной утечки часто сопровождается снижением концентрации альбумина плазмы крови, которая происходит в течение нескольких часов после вмешательства и значительно увеличивается у пациентов с кахексией; часть потерь альбумина обусловлена его секвестрацией в интерстиции. При этом капиллярная утечка альбумина в норме составляет около 5% в час, во время операции - до 15% в час. Периоперационная нутриционная терапия способна снижать потери альбумина не только за счет увеличения его синтеза в печени, что требует времени, но и за счет уменьшения потерь во внесосудистое пространство. Важно отметить, что восстановление уровня альбумина отражает восстановление баланса жидкости [89].

Рекомендация 29. На фоне проведения периоперационной инфузионной терапии синтетическими коллоидными растворами (кровезаменители и препараты плазмы крови) рекомендован мониторинг системы гемостаза и функции почек. Рекомендовано учитывать аллергологический анамнез, сопутствующие заболевания и применение заместительной почечной терапии [1, 60, 75, 87, 91, 92].

Комментарий. Применение коллоидных растворов остается дискуссионным. Многие эксперты и ассоциации специалистов обсуждают целесообразность использования коллоидных растворов (кровезаменители и препараты плазмы крови) и их сочетания с кристаллоидами при необходимости инфузионной волемической терапии. В 2013 г. в The Cochrane Library опубликована работа Perelu соавт., в которой проведен анализ 78 исследований, сравнивающих применение коллоидных (кровезаменители и препараты плазмы крови) и кристаллоидных растворов (солевые растворы); из них 70 исследований содержали данные о смертности [93]. В результате сделаны неоднозначные выводы: РКИ не предоставили доказательств, что терапия коллоидами снижает риск смерти по сравнению с терапией кристаллоидами у пациентов с травмами, ожогами или последующей операцией. Более того, использование ГЭК может увеличивать летальность. Так как коллоиды не ассоциируются с увеличением выживаемости и значительно дороже, чем кристаллоиды, авторы считают, что их использование в клинической практике нецелесообразно [93]. В качестве наиболее вероятной причины отсутствия преимуществ коллоидов в объемной эффективности и, главное, продолжительности волемического действия, предполагают структурные изменения эндотелиального гликокаликса при указанных состояниях [94, 95]. В некоторых исследованиях, выполненных в последние годы, на препараты ГЭК указывают как на наиболее опасные для пациентов в критических состояниях, прежде всего, при сепсисе [26, 95].

Рекомендация 30. Для периоперационной инфузионной терапии не могут быть рекомендованы коллоидные растворы (кровезаменители и препараты плазмы крови) на основе декстранов вследствие неблагоприятного воздействия на систему гемостаза и риска развития острого повреждения почек. Кроме того, декстраны весьма аллергенны [98, 7, 99, 25].

Рекомендация 31. Не рекомендовано применение коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) (кровезаменители и препараты плазмы), за единственным исключением: при острой гиповолемии вследствие кровопотери при недостаточной эффективности инфузии кристаллоидов [101, 105].

Комментарий. При геморрагическом шоке вследствие массивной кровопотери необходимо тщательно оценить целесообразность периоперационного использования растворов ГЭК. Растворы ГЭК не следует вводить внутривенно при гипокоагуляции и нарушении функции почек любого происхождения [3, 7, 12, 24, 25, 100 - 102].

На основании этих и последующих работ FDA и Европейское агентство по контролю оборота лекарственных средств (EuropeanMedicinesAgency, EMA) запретили в 2013 г. применение синтетических коллоидных растворов (кровезаменители и препараты плазмы крови) на основе ГЭК в США и странах ЕС. Несколько позже ЕМА внесло коррекцию в инструкцию по клиническому применению ГЭК 130 в странах ЕС, разрешив их применение только при массивной кровопотере. Самые последние решения ЕМА июня 2018 г. резко ограничивают число лечебных учреждений особо сертифицированными, сотрудники которых, допущенные к назначению препаратов ГЭК, должны пройти специальное обучение.

Рекомендация 32. Ввиду отсутствия в литературных источниках информации о безопасности, периоперационное применение синтетических коллоидных растворов (кровезаменители и препараты плазмы крови) у беременных и женщин в период грудного вскармливания должно быть ограничено только неотложными случаями острой массивной кровопотери [7, 24, 75, 100, 101, 102, 106].

Рекомендация 33. В послеоперационном периоде всем пациентам, находящимся в состоянии изоволемии в отсутствие шока, полиорганной недостаточности и дисфункции желудочно-кишечного тракта, а также в отсутствие противопоказаний рекомендовано начало перорального приема жидкости через (4 - 6 часов после окончания оперативного вмешательства) и энтерального питания (сиппинговое или зондовое питание) в первые сутки после операции [5, 10, 63, 65, 89, 107, 108].

Комментарий. Пероральный прием жидкости - важная составляющая питательно-метаболической поддержки пациентов в послеоперационный период. Ранний пероральный прием жидкости и энтеральное питание поддерживают функциональную целостность желудочно-кишечного тракта, сохранение эпителиальных клеток, стимулируют функцию форменных элементов крови, инициируя высвобождение экзогенных факторов защиты (холецистокинин, гастрин, бомбезин, соли желчных кислот); поддерживают целостную структуру ворсинчатого покрова, секрецию и продукцию IgA (B-клетки и клетки плазмы), включая лимфоидные сплетения кишечника, лимфатические клетки слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта и других органов [12, 63, 107, 108].

Бобовник С.В. - кандидат медицинских наук, доцент, главный врач ГБУЗ Архангельской области "Архангельская станция переливания крови", доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО "Северный государственный медицинский университет" Минздрава России, г. Архангельск, член Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов".

Горобец Е.С. - доктор медицинских наук, профессор, главный научный консультант ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина" Минздрава России, г. Москва, член Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов" - отв. редактор.

Заболотских И.Б. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России, руководитель анестезиолого-реанимационной службы ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2" Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар, первый вице-президент Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов".

Киров М.Ю. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО "Северный государственный медицинский университет" Минздрава России, г. Архангельск, ученый секретарь Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов" - отв. редактор.

Кохно В.Н. - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ФГБОУ ВО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России, г. Новосибирск, член Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов".

Кузьков В.В. - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО "Северный государственный медицинский университет" Минздрава России, г. Архангельск, член Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов".

Лебединский К.М. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии имени В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Минздрава России, главный научный сотрудник НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского ФНКЦ реаниматологии и реабилитологии Минобрнауки России, Президент общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов" (ФАР), г. Санкт-Петербург.

Ломиворотов В.В. - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, руководитель отдела анестезиологии и реаниматологии ФГБУ "НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина" Минздрава России, профессор зеркальной кафедры анестезиологии и реаниматологии профессора Зельмана В.Л. ФГБОУ ВО "Новосибирский национальный исследовательский государственный университет" Минздрава России, г. Новосибирск, член Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов".

Лубнин А.Ю. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ФГАУ "Национальный научно-практический центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко" Минздрава России, г. Москва, член Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов".

Мороз Г.Б. - кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог ФГБУ "НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина" Минздрава России, г. Новосибирск, член Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов".

Мусаева Т.С. - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России, г. Краснодар, член Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов".

Неймарк М.И. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО "Алтайский государственный медицинский университет" Минздрава России, г. Барнаул, член Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов".

Щеголев А.В. - доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры и клиники военной анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" - Главный анестезиолог-реаниматолог Министерства обороны Российской Федерации, главный специалист по анестезиологии и реаниматологии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, член Президиума Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов".

Киров М.Ю.: Gettinge/Pulsion, Philips, Medtronic, Nihon Kohden - гонорары за чтение лекций и гранты на поездки на конференции, консультации.

Горобец Е.С.: Abbvie, Aspen, Baxter, B|Braun, Orion, Fresenius Kabi - консультации, проведение семинаров и мастер-классов, поддержка командировок на научные и образовательные конференции.

Кузьков В.В.: Convatec, Pfizer, B|Braun - гонорары за чтение лекций, консультации.

Ломиворотов В.В.: BBraun и Fresenius Kabi - гонорары за чтение лекций и гранты на поездки на конференции.

Остальные авторы сообщили об отсутствии конфликта интересов.

1. Врачи анестезиологи-реаниматологи, трансфузиологи, хирурги, травматологи, акушеры-гинекологи, клинические фармакологи, организаторы здравоохранения.

2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты, преподаватели в медицинских образовательных учреждениях.

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных MEDLINE, PUBMED, COCHRANE.

В данных методических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Методические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Данное методическое руководство разработано с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1) Порядок оказания медицинской помощи по Приказу Минздрава России от 15.11.2012 N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология".

2) Приказ Минздрава РФ от 10.05.2017 N 203н - Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи - Действующая первая редакция - Зарегистрировано в Минюсте РФ 17.05.2017 N 46740 - Начало действия документа 01.07.2017.

Алгоритм тактики предоперационной подготовки пациентов, ведения периоперационного и послеоперационного периодов (далее в тексте блок-схема) - графическое представление мер, предпринимаемых врачом-анестезиологом-реаниматологом у пациентов.

1. Практикующие врач-анестезиологи-реаниматологи.

2. Врачи врачи-трансфузиологи, врачи-хирурги, врачи-травматологи-ортопеды, врачи-акушеры-гинекологи, врачи-клинические фармакологи, организаторы здравоохранения.

3. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты, преподаватели в медицинских образовательных учреждениях.

Цель разработки алгоритма - тактика оказания медицинской помощи и принятия решения анестезиологом-реаниматологом о необходимости применения профилактических мероприятий, снижающих риск периоперационных и послеоперационных осложнений у пациентов.

Блок-схема и таблицы представляют собой логически изложенную и понятную пользователю последовательность событий по проведению периоперационной волемической терапии и осуществлению мероприятий по выявлению нарушений водно-электролитного баланса, гиповолемии и периоперационных осложнений (действий, направленных на достижение конкретного результата, или условий, влияющих на достижение конкретного результата), где

действие - медицинские вмешательства, которые должны выполнить медицинские работники в процессе ведения пациента,

условие - некая установленная медицинским работником информация, влияющая на последующее ведение пациента,

результат - максимально возможное выздоровление пациента.

1. Систематизация имеющихся знаний у пользователя.

2. Сокращение времени на поиск информации в процессе принятия врачебных решений при заболевании/синдроме.

3. Повышение вероятности максимально безопасных мероприятий, касающихся ведения периоперационного периода у пациентов.

Блок-схема состоит из блоков и стрелок. Блоки соответствуют событиям, важным с точки зрения процесса ведения пациента, стрелки обозначают переходы от одного события к другому.

Блок-схема. Тактика предоперационной подготовки пациентов и ведения периоперационного периода.

ICF - внутриклеточная среда; ECF - внеклеточная среда; ЦНС - центральная нервная система; ЦВД - центральное венозное давление; Hb - гемоглобин; Ht - гематокрит; MCHC - среднее содержание гемоглобина в эритроците (в норме 320 - 360 г/л); АДГ - антидиуретический гормон.