"МР 3.1.0159-19. 3.1. Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. Использование каскадной модели в оценке эффективности организации медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам. Методические рекомендации"
(утв. Роспотребнадзором 10.12.2019)

1. Разработаны ФБУН Центральный НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (А.В. Покровская, О.С. Ефремова, Е.В. Соколова, В.В. Покровский).

2. Утверждены руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации А.Ю. Поповой 10 декабря 2019 г.

3. Введены впервые.

1.1. В настоящих методических рекомендациях (далее - МР) определены основные принципы построения и использования каскадной модели в оценке эффективности организации медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам.

1.2. МР предназначены для органов и организаций Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы медицинскими организациями (в т.ч. центрами по профилактике и борьбе со СПИД), осуществляющими профилактику, диспансерное наблюдение и лечение ВИЧ-позитивных пациентов.

2.1. Антиретровирусная терапия (далее - АРТ) стала одним из самых значимых достижений в борьбе с вирусом иммунодефицита человека (далее - ВИЧ). В настоящее время АРТ не позволяет полностью элиминировать ВИЧ из организма человека, но АРТ останавливает размножение вируса, что приводит к восстановлению иммунитета, предотвращению развития или прогрессирования вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности человека, живущего с ВИЧ (далее - ЛЖВ). С помощью АРТ ВИЧ-инфекция из смертельного превратилась в управляемое хроническое заболевание.

Кроме терапевтического эффекта и продления жизни больных АРТ может влиять и на эпидемический процесс ВИЧ-инфекции. При эффективном лечении практически полностью подавляется активность ВИЧ во всех биологических жидкостях тела человека, что значительно снижает вероятность его передачи. Ряд исследований показывает, что чем больше в популяции ВИЧ-инфицированных количество людей, получающих АРТ, тем ниже уровень передачи вируса ВИЧ в регионе. На основании этих данных сформулирована концепция "лечение как профилактика" [14]. Рекомендуется максимально раннее начало лечения, независимо от уровня CD4-лимфоцитов и других показателей, не только с терапевтической, но и противоэпидемической целью.

В настоящее время Объединенной программой Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (далее - ЮНЭЙДС) поставлена амбициозная цель - прекращение эпидемии ВИЧ/СПИД к 2030 году. В программах ЮНЭЙДС подчеркивается, что кроме АРТ необходимо увеличить масштаб и других профилактических стратегий, но лечение ВИЧ-инфекции является одним из ключевых путей к достижению этой цели. Для остановки эпидемии и снижения числа новых случаев заражения ВИЧ, согласно стратегии "90-90-90", необходимо, чтобы как минимум 90% инфицированных ВИЧ людей знали о своем ВИЧ-статусе, 90% пациентов с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции получали антиретровирусную терапию и у 90% всех пациентов, получающих антиретровирусную терапию, должно быть достигнуто подавление вируса в крови до эпидемически незначимого уровня (менее 1000 копий/мл [11].

В настоящее время недостаточное число пациентов, достигших неопределяемой вирусной нагрузки ВИЧ, демонстрирует низкую эффективность мер, направленных на продолжительный и правильный прием лекарств, таких как психологическое консультирование, социальная поддержка, коррекция нежелательных явлений, бесперебойный доступ к АРТ. Показатель может быть связан и с отсутствием технических возможностей для регулярного мониторинга вирусной нагрузки.

2.2. На период с 2019 по 2024 год в Российской Федерации установлены различные целевые показатели по охвату ЛЖВ наблюдением и лечением <1>.

--------------------------------

<1> Распоряжение Правительства Российской Федерации от 20.10.2016 N 2203-р "Об утверждении Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу", Приказ Минздрава России от 05.04.2019 N 199 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекционными заболеваниями" (далее - приказ Минздрава России от 05.04.2019 N 199).

2.3. Реализация концепции назначения АРТ в качестве профилактики ВИЧ-инфекции на популяционном уровне возможна только при достаточном охвате ВИЧ-позитивных лиц на всех этапах медицинской помощи, которая включает предоставление возможности пройти тестирование на ВИЧ, привлечение ВИЧ-позитивного человека в организации, оказывающие специализированную помощь, дальнейшее обследование и установление клинического диагноза ВИЧ-инфекции, предоставление медицинских услуг, своевременное назначение и продолжение эффективной АРТ в течение всей жизни пациента.

2.4. Каскадная модель является основным инструментом, который позволяет наиболее информативно и доступно оценить каждый из этапов - от выявления ВИЧ-инфекции до эффективного применения АРТ, а также показывает долю людей, живущих с ВИЧ, получающих в полной мере все преимущества обследования, медицинской помощи и лечения на каждом этапе. Достоинством каскадной модели также является возможность одновременной оценки сразу всех этапов организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, в том числе в доступной визуальной форме. Каскадную модель можно использовать не только для изучения возможностей АРТ для профилактики распространения ВИЧ-инфекции, но и в целом для оценки системы организации медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам. Специалистам, работающим в области надзора, профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, рекомендуется использование каскадной модели для улучшения качества медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ.

3.1. Классическая популяционная каскадная модель, разработанная Всемирной организацией здравоохранения (далее - ВОЗ) в 2012 году, включает 7 ступеней [13]: число ступеней может различаться в зависимости от поставленных целей для ее использования.

Классическая популяционная каскадная модель оценивает охват медицинскими услугами всех людей, живущих с ВИЧ, в определенный период на определенной территории. В данную модель не включают детей, рожденных от ВИЧ-позитивных женщин, до установления диагноза. Для оценки профилактических и диагностических мероприятий в группе детей с перинатальным контактом по ВИЧ рекомендуется использовать каскад эффективности предупреждения вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Возможен анализ и мониторинг каскадов для отдельных групп пациентов (мужчины, имеющие секс с мужчинами; потребители инъекционных наркотиков; впервые выявленные пациенты и т.д.): по возрастам, по полу, по регионам, по годам и др. Наиболее часто в качестве расчетного периода для построения каскада оценивают годовой период.

3.2. Расчет и анализ каскада медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам рекомендуется осуществлять по 5 или 6 ступеням; из расчета граждан Российской Федерации (таблица) исключаются граждане других стран.

3.3. По рекомендациям ВОЗ для построения каскадной модели могут быть использованы данные официальной государственной статистики и эпидемиологического надзора, национальные базы данных, реестры и регистры больных, данные специальных исследований и оценочные данные [9]. При этом допускается использование расчетных (оценочных) показателей не только для первой ступени каскада, но и на последующих этапах в случае, если данные статистики недоступны.

3.4. В Российской Федерации данные для построения каскада могут быть получены из отчетно-учетных форм: форма "Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, выявлению и лечению больных ВИЧ" и форма N 61 "Сведения о болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека". Дополнительными источниками информации могут быть: форма федерального статистического наблюдения N 4, базы данных центров по профилактике и борьбе со СПИДом и другие данные, собираемые на территории Российской Федерации в рамках оказания медицинской помощи ВИЧ-позитивным пациентам, данные регистра, оценочные данные. Необходимо учитывать возможные различия показателей, собираемых в разных формах, при построении каскада.

3.5. Ступени каскада рассчитываются в процентах от первой ступени на основании абсолютных показателей. При построении каскада могут быть рассчитаны доли не только от первой ступени, но и от каждой последующей. Чем больше охват ЛЖВ услугами обследования и лечения, тем ближе к 100% будут показатели на каждой последующей ступени.

3.6. За первую ступень принимается расчетное количество людей, живущих с ВИЧ, - 100%. Ступень включает всех людей (выявленных и невыявленных), которые, по данным математических расчетов, живут с ВИЧ на конец отчетного периода.

Источником информации для данной ступени служит математическое моделирование на основе постоянно собираемых данных о количестве обследованных и количестве выявленных ВИЧ-позитивных в иммунном блоттинге в разных контингентах, количестве умерших ВИЧ-позитивных и других. Для получения расчетного числа людей, живущих с ВИЧ, можно использовать математическое моделирование с помощью компьютерных программ, например SPECTRUM <2> (или аналогичных). Возможна разработка и применение национальных программ моделирования, учитывающих особенности эпидемии в регионе.

--------------------------------

<2> www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/hiv-modelling-tool - официальный сайт Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC); www.avenirhealth.org/software-spectrum.php - официальный сайт компьютерной программы SPECTRUM для математического моделирования числа людей, живущих с ВИЧ.

При использовании различных программ моделирования результаты могут различаться. Точность показателей модели зависит от качества исходных данных и от точности допущений, положенных в основу каждой модели. При использовании инструментов моделирования существует возможность указания данных с границами погрешности. Ретроспективный анализ выбранного метода моделирования определяет, насколько завышенными или заниженными были показатели при получении в последующие годы данных о количестве выявленных ЛЖВ.

Оценочные данные являются недостаточно объективными, поэтому для оценки системы оказания медицинской помощи лицам, инфицированным ВИЧ, возможно построение каскада со второй ступени, то есть от числа официально зарегистрированных ВИЧ-позитивных лиц, живущих на момент исследуемого периода.

3.7. Зарегистрированные (выявленные) ВИЧ-позитивные лица (люди, живущие с ВИЧ, знающие о своем ВИЧ-статусе) - это общее количество людей на конец отчетного периода, у которых зарегистрирован положительный результат обследования на антитела к ВИЧ, подтвержденный методом иммунного блоттинга, исключая выявленных анонимно, умерших и детей с неустановленным диагнозом, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей. При расчете показателя на определенной территории исключаются ВИЧ-позитивные граждане, официально выбывшие за ее пределы.

3.8. ВИЧ-позитивные лица, состоящие под диспансерным наблюдением, - количество живых лиц, зарегистрированных на территории, с установленным клиническим диагнозом ВИЧ-инфекции на конец отчетного периода.

В рамках каскадной модели возможен расчет доли ЛЖВ, состоящих под диспансерным наблюдением, от оценочного и от зарегистрированного (выявленного) числа ЛЖВ.

3.9. ВИЧ-позитивные лица, приверженные диспансерному наблюдению, - количество ВИЧ-инфицированных лиц с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, зарегистрированных на изучаемой территории и прошедших диспансеризацию (посетивших специализированные медицинские организации, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфекции, и/или прошедших обследование по определению иммунного статуса (CD4-лимфоцитов) и/или определению вирусной нагрузки ВИЧ) в отчетный период.

Долю пациентов на данном этапе оценивают по сравнению ступенью "ВИЧ-инфицированные лица, состоящие под диспансерным наблюдением".

3.10. Люди, живущие с ВИЧ, получающие АРТ, - число ВИЧ-инфицированных лиц (детей и взрослых), получавших АРТ двумя и более препаратами в отчетном периоде, исключая умерших, лиц, выбывших из наблюдения или с территории, и лиц, прервавших лечение и не возобновивших его на конец отчетного периода. Не включает лиц, получающих до- и постконтактную профилактику (в том числе детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами).

Долю ВИЧ-позитивных лиц, получающих АРТ, рассчитывают относительно всех предыдущих ступеней.

3.11 Люди, живущие с ВИЧ, получающие АРТ, имеющие неопределяемый (сниженный) уровень вирусной нагрузки, - число ЛЖВ, зарегистрированных на территории, у которых при последнем исследовании в отчетном периоде вирусная нагрузка ВИЧ была ниже порога определения.

Критерием эффективности антиретровирусной терапии, согласно ВОЗ, является показатель вирусной нагрузки ВИЧ менее 1000 копий/мл в течение отчетного периода [9] - "эпидемически безопасный уровень вирусной нагрузки". Данный показатель целесообразно рассчитывать для представления и сравнения каскадов на международном уровне.

С клинической точки зрения, необходимый "неопределяемый" уровень РНК ВИЧ в крови должен быть менее 50 копий/мл и ниже. Определение нижнего порога концентрации ВИЧ в плазме зависит от чувствительности тест-систем, используемых в конкретной лаборатории и в конкретный отчетный период. При оценке клинической эффективности АРТ для ступени каскада рекомендуется использовать показатель минимального порога детекции ВИЧ.

Долю лиц, имеющих подавление репликации вируса, можно рассчитывать от любой из предыдущих ступеней. Представляется расчет от оценочного числа ЛЖВ, от выявленного числа ЛЖВ и от числа ВИЧ-позитивных лиц, получающих АРТ. Первые два показателя демонстрируют противоэпидемическое воздействие АРТ на популяционном уровне, последний - клинико-лабораторную эффективность и приверженность пациентов лечению.

3.12. Пример построения каскада в виде диаграммы согласно четырем основным целевым показателям <3> (рис.).

--------------------------------

<3> Приказ Минздрава России от 05.04.2019 N 199 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекционными заболеваниями".

4.1. Каскадная модель описывает ситуацию, но не объясняет причин возникновения и путей устранения проблемы

4.2. Соотношение расчетного числа людей, живущих с ВИЧ, и зарегистрированных ВИЧ-позитивных лиц при значительной разнице между ними свидетельствует о недостатках медицинской и административной системы обследования на ВИЧ, недоступности или "непривлекательности" тестирования на ВИЧ для населения, неверном определении групп, рекомендуемых для обследования, и других факторах, которые в итоге ведут к недостаточному выявлению ВИЧ-инфекции.

4.3. Значительная потеря пациентов между выявленными ВИЧ-позитивными лицами и лицами, состоящими под диспансерным наблюдением, свидетельствует о недостаточности консультирования при обследовании на ВИЧ, отсутствии у пациентов информации о возможности и необходимости лечения ВИЧ-инфекции, психологических барьерах, стигматизации и дискриминации, связанных с обращением ЛЖВ за медицинской помощью.

4.4. Приверженность пациентов не только лечению, но и медицинскому наблюдению является одним из ключевых показателей оказания медицинской помощи ЛЖВ. Недостаточное удержание пациентов при переходе со ступени "ВИЧ-позитивные лица, состоящие под диспансерным наблюдением" на ступень "Приверженные наблюдению" свидетельствует о неэффективности информирования пациентов о преимуществах наблюдения и лечения ВИЧ-инфекции на уровне специализированных медицинских организаций, оказывающих помощь ЛЖВ, и системы медицинской помощи в целом.

4.5. Показатель соотношения лиц, получающих АРТ, и ВИЧ-позитивных лиц, приверженных наблюдению, является индикатором, позволяющим отслеживать тенденции в охвате антиретровирусной терапией.

1. Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 8-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)".

2. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

3. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 20 октября 2016 г. N 2203-р "Об утверждении Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу".

4. Постановление Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2017 г. N 426 "Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и Федерального регистра лиц, больных туберкулезом".

5. СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции".

6. Приказ Минздрава России от 5 апреля 2019 г. N 199 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекционными заболеваниями".

7. МУ 3.1.3342-16 "Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией".

8. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В., Беляева В.В., Буравцова В.В., Деулина М.О., Ермак Т.Н., Ефремова О.С., Канестри В.Г., Козырина Н.В., Ладная Н.Н., Нарсия Р.С., Шахгильдян В.И., Куимова У.А., Покровская А.В., Попова А.А., Хохлова О.Н., Воронин Е.Е., Афонина Л.Ю., Васильева И.А., Зимина В.Н. Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2009. N 4. Приложение. 87 с.

9. Руководство "Глобальный мониторинг эпидемии СПИДа 2019. Индикаторы для мониторинга выполнения Политической декларации Организации Объединенных Наций по прекращению эпидемии СПИДа". ЮНЭЙДС, 2018. 216 с.

10. Покровская А.В., Ладная Н.Н., Юрин О.Г., Дементьева Л.А., Покровский В.В. Каскадная модель в оценке эффективности организации медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам. // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2015. N 1. С. 15 - 18.

11. 90-90-90. An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. UNAIDS. 2014. 40 p.

12. Miles to Go. Closing Gaps, Breaking Barriers, Righting Injustices. UNAIDS. 2018. 268 p.

13. Framework for metrics to support effective treatment as prevention. WHO Meeting report (2 - 3 April 2012, Geneva, Switzerland). 75 p.

14. Montaner J.G. Treatment as prevention - a double hat-trick. Lancet. 2011; 278(9787):208 - 209.