"Критерии качества акушерской помощи. Методические рекомендации N 96/112"
(утв. Минздравмедпромом России 28.02.1996)

Цель рекомендаций - познакомить врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, статистиков, организаторов здравоохранения, работающих в родовспомогательных учреждениях, с методическими подходами к оценке качества деятельности службы.

В рекомендациях представлены основные показатели, характеризующие качество акушерской и неонатологической помощи.

Наряду с используемыми в настоящее время показателями качества родовспоможения (материнская, перинатальная смертность, частота осложнений при родах, в том числе оперативных) представлены дополнительные, рекомендуемые ВОЗ с целью оценки применяемых в акушерстве и неонатологии технологии:

- гистерэктомия в течение 2-х дней после родов;

- число новорожденных с оценкой по шкале Апгар менее 6 баллов на 5 минуте жизни.

Кроме того, впервые в акушерстве оценены и предлагаются практике следующие коэффициенты:

- коэффициент медицинской результативности;

- коэффициент социальной удовлетворенности;

- коэффициент качества;

- интегральный коэффициент эффективности.

Рекомендации рассчитаны на акушеров-гинекологов, неонатологов, организаторов акушерско-гинекологической службы.

Европейское бюро ВОЗ сформулировало задачу перед государствами - членами ВОЗ по программе "Достижение здоровья для всех" создать эффективные механизмы, обеспечивающие качество медицинской помощи пациентам в рамках системы здравоохранения. Обусловлена эта задача тем, что в последние годы здравоохранение, требующее все больших материальных затрат в связи с усложнением технологий, насыщением кадрами, не привело к адекватно эффективной помощи и удовлетворенности ею населения.

Федеральная целевая программа "Безопасное материнство" предусматривает разработку научно обоснованных критериев качества в эффективности оказания акушерской помощи.

Под качеством медицинской помощи следует понимать совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определяемых установленные соответствующими требованиями на основе достижений медицинской науки и практики (не только врача и его помощника, но и всей системы здравоохранения в целом).

Эффективность медицинской помощи представляет собой характеристику, отражающую степень достижения конкретных результатов (в акушерстве - рождение живого ребенка без ущерба здоровью матери) при определенных материальных, временных и трудовых затратах.

Для того, чтобы целенаправленно влиять на качество и эффективность медицинской помощи, на вооружении следует иметь такие методы и методики, которые позволяли бы объективно оценивать и измерять медицинские и экономические показатели. К сожалению, в медицинской науке и практике здравоохранения оценка показателей качества и эффективности сложна и до настоящего времени четко не установлена.

Ниже представлены материалы, включающие наряду с действующими показателями оценки качества акушерской помощи новые показатели и критерии, позволяющие более глубоко оценить деятельность родовспомогательных учреждений. Оправдано использование соответствующих критериев на двух уровнях - административных территориях и отдельных лечебно-профилактических учреждениях.

В связи со значительными социально-демографическими различиями регионов анализ целесообразно начинать с оценки показателей рождаемости и плодовитости. Уровень, динамика этих показателей позволяют частично оценить условия, в которых осуществляется деятельность родовспомогательных учреждений.

Ниже представлена схема оценки показателя рождаемости.

В целом по Российской Федерации показатель рождаемости в последние годы сохраняется на низком уровне (1994 г. - 9,6%; 1995 г. - 9,3%).

Коэффициенты плодовитости (фертильности) - общий и повозрастной более наглядно отражают тенденции воспроизводства населения, влияние на этот процесс социально-экономических факторов. Ниже приведены рассчеты этих показателей с целью более четкого представления об их содержании.

На женщин детородного возраста рассчитывается общий коэффициент плодовитости (фертильности).

Повозрастные показатели плодовитости исчисляют в отношении отдельных возрастных групп женщин фертильного возраста (до 20 лет, 20 - 24 года, 25 - 29 лет и т.д.).

В настоящее время деятельность акушерско-гинекологических учреждений оценивается на основании количественных и качественных показателей.

Количественные показатели характеризуют преимущественно уровень организации помощи. К ним относятся:

- обеспеченность акушерскими койками; среднее число дней занятости акушерской койки; средняя длительность пребывания пациентки на койке; оборот койки; средняя длительность лечения больной в стационаре. Указанные показатели при годовом анализе сопоставляются с качественными, что позволяет оценить эффективность используемых организационных технологий.

Материнская смертность - один из основных критериев, свидетельствующих о качестве и уровне организации работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения. Однако, большинство ведущих специалистов рассматривают этот показатель более широко, считая материнскую смертность интегрирующим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста и отражающим популяционный итог взаимодействий экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов.

Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, от акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации), рожениц и родильниц (в течение 42 дней после прекращения беременности).

Расчет показателя материнской смертности:

Анализируются: 1) уровень; 2) динамика; 3) структура причин; 4) возрастная структура; 5) место смерти; 6) предотвратимость смерти.

Материнскую смертность территории целесообразно сопоставлять со средними значениями ее по РФ в целом и от отдельных причин, чтобы оценить достижения или возможные упущения (см. табл.).

Предотвратимость материнской смертности можно рассматривать с двух позиций: условий, существующих на данной территории в конкретное время, и, исходя из оптимальных стандартов акушерской помощи, действующих в данный период в стране.

До данным проводившихся исследований, предотвратимость материнской смертности колеблется от 50% до 70% и зависит от уровня показателя и структуры ее причин.

Перинатальная смертность включает потерю детей в перинатальный период, а именно мертворождаемость (смерть наступила до родов или в родах) и раннюю неонатальную смертность (смерть наступила в течение 168 ч. после рождения ребенка).

Мертворождаемость состоит из 2 компонентов: антенатальной (смерть наступила до начала родовой деятельности) и интранатальной (смерть наступила в родах).

Анализируются: 1) уровень перинатальной смертности и ее компонентов - мертворождаемости и ранней неонатальной смертности; 2) динамика этих показателей; 3) структура причин; 4) предотвратимость смерти.

При росте показателей антенатальной или интранатальной мертворождаемости или значительных изменениях их соотношения крайне важно проводить детальный клинический анализ и выяснять причины, поскольку эти факты могут свидетельствовать об ослаблении внимания к антенатальной охране плода в женской консультации или к тактике ведения родов и реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре.

Для сравнения целесообразно использовать показатели по РФ.

Целесообразно показатель перинатальной смертности анализировать отдельно для доношенных и недоношенных детей (по отдельным весовым группам), поскольку состояние здоровья, адаптационные возможности этих детей после рождения различны, а также различны возможности акушерской и неонатальной службы в оказании им медицинской помощи.

Для разработки мер профилактики перинатальной смертности большое значение имеет детальный анализ ее причин. Состав и характер причин перинатальной смертности отличается от причин смерти других возрастных групп комплексностью воздействия факторов. Причина смерти новорожденного (плода) в этот период в подавляющем большинстве случаев определяется воздействием антенатальных (состояние здоровья матери, течение беременности), а также интранатальных факторов (течение родов). В связи с этим учитываются и анализируются причины смерти самого ребенка и патология матери, обусловившая данную смерть.

При анализе качества акушерской помощи широко используется метод экспертных оценок. Метод экспертных оценок может быть широко использован при анализе полноты и сроков обследования, качества лечебного процесса, правильности и сроков диагностики, адекватности сроков пребывания больной в стационаре и длительности временной нетрудоспособности, обоснованности госпитализации, анализа летальных исходов в стационаре и на дому, преемственности в работе лечебно-профилактических учреждений.

Различают: 1) индивидуальные экспертные оценки, 2) коллективные экспертные оценки. К индивидуальным экспертным оценкам относится и так называемый аналитический способ.

Экспертом может быть далеко не каждый специалист. Кроме компетентности в своей области, эксперт должен быть эрудированным и в смежных областях, способным решать творческие задачи, предвидеть ход событий, уметь рассматривать проблему с различных точек зрения, противостоять предубеждениям и общепринятому мнению и т.п. Целесообразно привлекать к этой работе квалифицированных сотрудников профильных НИИ, кафедр, факультетов усовершенствования, главных специалистов административных территорий и др.

При анализе первичной медицинской документации умерших беременных, рожениц и родильниц, а также перинатально погибших детей, следует обратить внимание на: качество наблюдения в женской консультации; в акушерском стационаре; обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи беременной, роженице, родильнице и новорожденному на всех этапах.

Объективными критериями качества диагностики и лечения при отдельных заболеваниях являются показатели летальности и совпадения клинических и патологоанатомических диагнозов.

Наряду с указанным качество акушерской и неонатологической помощи характеризуют:

- частота разрывов матки (число женщин с разрывом матки на 1000 родивших);

- частота кесарева сечения (число женщин, родоразрешенных абдоминально на 1000 родов, принятых в стационаре) и процент осложнений при операции;

- частота экстирпаций матки в первые 2 дня после родов (число женщин с экстирпацией матки в первые 2 дня после родов на 1000 родивших женщин);

- частота рождения детей с массой 2500 г и ниже;

- частота и причины рождения детей с оценкой по шкале Апгар ниже 6 баллов на 5-й минуте жизни.

- материнская смертность;

- перинатальная смертность;

- мертворождаемость, в т.ч. наступившая антенатально;

- ранняя неонатальная смертность;

- число осложнений при родах;

- частота операции кесарева сечения;

- частота других акушерских операций;

- частота осложнений после родов, в том числе эклампсии;

- частота осложнений после кесарева сечения.

ВОЗ рекомендовала расширить число показателей, характеризующих качество помощи за счет введения следующих:

- гистерэктомия в течение 2 дней после родов;

- низкий показатель баллов у новорожденных по шкале Апгар (ниже 6 баллов на 5-й минуте жизни).

Проведенная работа показала целесообразность введения этих показателей.

Важное значение для оценки деятельности родовспомогательных учреждений имеют также показатели летальности (общей и от отдельных видов патологии), число совпадений клинических и патологоанатомических диагнозов.

Кроме указанных были апробированы следующие новые показатели:

Ниже приведены рассчитанные значения указанных показателей на примере перинатального центра: коэффициент социальной удовлетворенности составил 0,74. Коэффициент был рассчитан на основании 15 позиций: сложности в госпитализации; неудобства, испытываемые в приемном отделении; психологический климат в отделении; претензии к организации обследования; претензии к организации лечебного процесса; неудобства, испытываемые в отделении реанимации; неудобства, испытываемые до начала родоразрешения; отношение персонала; удовлетворенность сведениями о состоянии ребенка; неудобства, испытываемые в послеродовом отделении; учет мнения пациентки; санитарное состояние; качество консультаций по уходу за ребенком; полнота и качество рекомендаций по режиму поведения после выписки; качество питания. В частности, после операции кесарева сечения основные претензии, предъявляемые женщинами, относились к отсутствию осведомленности о ребенке, послеродовой контрацепции, питанию пациенток, санитарному состоянию палат, внимания со стороны персонала.

Коэффициент медицинской результативности составил 0,94; коэффициент качества - 0,78; коэффициент общей оценки - 0,82. При определении коэффициентов качества и общей оценки следует учитывать своевременность госпитализации, неадекватность акушерской помощи, осложнения во время и после родов, исходы родов для новорожденного. Указанные коэффициенты целесообразно оценивать при тех видах патологии, при которых для оценки адекватности медицинских технологий необходимо иметь медицинские стандарты или лечебно-диагностические алгоритмы.

Медицинские стандарты представляют собой упорядоченный список нозологических форм и их групп по МКБ с соответствующими перечнями диагностических и лечебных процедур, проведение которых должно быть гарантировано больному и обеспечить возможно достижимый результат лечения.

"Алгоритм" - совокупность последовательных действий, позволяющих решить конкретную задачу при отдельных видах патологии.

Таким образом, представленный перечень показателей позволит расширить и улучшить оценку качества акушерской помощи.

Разработчики:

Гаврилова Л.В.

Фролова О.Г.

Токова З.З.

Волгина В.Ф.

Пугачева Т.Н.