"Методические рекомендации по организации работы территориального лечебно-профилактического учреждения в условиях радиоактивного загрязнения N 99/59"
(утв. Минздравом России 20.11.1998)

Авторы: д.б.н. проф. Г.М. Аветисов, к.м.н.; М.И. Грачев, к.м.н.; с.н.с. М.И. Гоголев, к.м.н. А.С. Коростин; к.м.н. В.М. Расторгуев; д.м.н. пр. Г.Д. Селидовкин; Г.П. Фролов.

Методические рекомендации содержат основные принципы, методы и приемы организации работы ЛПУ в условиях осложненной радиационной обстановки, обусловленной радиационной аварией. Они предназначены для руководителей и специалистов ЛПУ, не связанных по условиям своей ежедневной деятельности с лучевой патологией и не являющихся специалистами по радиационной медицине.

В методических рекомендациях впервые излагается организация работы неспециализированных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в условиях радиоактивного загрязнения местности. Предлагаются достаточно простые и наиболее рациональные решения по организации работы ЛПУ, в т.ч. и по подготовке ЛПУ к действиям в условиях радиоактивного загрязнения местности. В рекомендациях определено разграничение функций медико-санитарной части АЭС и территориального здравоохранения при медико-санитарном обеспечении населения в чрезвычайной ситуации.

АЭС - атомная электростанция.

ВДУ - временные допустимые уровни.

ГСЭН - Государственный санитарно-эпидемиологический надзор

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение.

МЛП - местное лучевое поражение.

МР - методические рекомендации.

МС ГО - медицинская служба гражданской обороны.

МСЧ - медико-санитарная часть.

НРБ - нормы радиационной безопасности.

ОЛБ - острая лучевая болезнь.

ПЛЭРК - передвижная лаборатория экспрессного радиационного контроля.

ПР - первичная реакция острого лучевого поражения или ОЛБ.

ООТ и ТБ - отдел охраны труда и техники безопасности.

РА - радиационная авария.

РЛА - радиолюминесцентный анализ.

РН - радионуклид(ы).

РНИ - радионуклидный источник.

РОО - радиационно опасный объект.

СИЗ - средства индивидуальной защиты.

СМБ - специализированная медицинская бригада.

ТЦМК - территориальный центр медицины катастроф.

ЦГСЭН - центр госсанэпиднадзора.

ЧС - чрезвычайная ситуация.

ЭПР - электронный парамагнитный резонанс.

ЯЭУ - ядерно-энергетическая установка.

1.1. Эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим в результате РА во многом определяется работой территориальных (местных) ЛПУ [1, 2]. В случае попадания РН в окружающую среду ЛПУ могут оказаться в условиях осложненной радиационной обстановки. При этом потребуется организация и проведение комплекса специальных мероприятий, направленных на защиту больных и персонала от радиационного воздействия и подготовку ЛПУ к приему пострадавших.

1.2. Своевременная и правильная организация работы ЛПУ возможна при условии их заблаговременной подготовки в доаварийный период, наличия и отработки противоаварийных планов [3, 4]. В случае возникновения и развитии РА работа медицинских учреждений должна строиться с учетом комплекса мер, направленных на защиту населения и ликвидацию последствий аварийной ситуации.

1.3. В ряде случаев (утрата и разгерметизация РНИ, транспортные РА) предвидеть место аварии и участие местных ЛПУ невозможно. В этом случае должна быть обеспечена совместная работа ЛПУ и СМБ.

1.4. Настоящие МР предназначены для руководителей местных и территориальных органов управления здравоохранения, врачей и персонала ЛПУ, по условиям своей повседневной деятельности не соприкасающихся с лучевой патологией и не являющихся специалистами в области радиационной медицины.

2.1. Целью МР является адаптация принципов и мер радиационной безопасности применительно к работе ЛПУ, оказавшегося в условиях осложненной радиационной обстановки. Предполагаемые при этом решения должны быть достаточно просты и максимально эффективны с учетом реально имеющихся возможностей ЛПУ. Важным является определение объема оказания медицинской помощи в местном (неспециализированном) ЛПУ, решение вопросов взаимодействия с МСЧ, обслуживающей РОО, с ЛПУ, имеющими специализированные отделения, с СМБ и специализированным стационаром (клиникой).

3.1. Областью применения МР является работа ЛПУ в аварийных ситуациях двух типов:

а) нахождение ЛПУ в условиях осложненной радиационной обстановки, обусловленной выбросом РН в атмосферу;

б) поступление в ЛПУ пациентов, имеющих радиоактивное загрязнение.

3.2. При масштабе РА, требующем проведения экстренных мер по защите населения (в соответствии с дозовыми критериями, установленными НРБ-96 [5]), в отношении ЛПУ планируется и осуществляется комплекс защитных мер, организация которых должна быть определена соответствующим противоаварийным планом для данной территории [3]. В случае его реализации дозовые нагрузки на больных и персонал ЛПУ будут ниже пороговых значений острых (детерминированных) радиационных эффектов и имеется минимальная вероятность возникновения отдаленных (стохастических) соматических и генетических эффектов <*> [6, 7]. Однако в начальный период РА объективно могут иметь место сложности в оперативном прогнозе радиационной обстановки, задержка в принятии и осуществлении адекватных решений. В этих условиях ЛПУ самостоятельно должны осуществлять необходимый комплекс первоочередных защитных мер.

--------------------------------

<*> Детерминированные эффекты - биологические эффекты, для которых существует дозовый порог, выше которого тяжесть этого эффекта возрастает с увеличением дозы. К таким эффектам относят катаракту, нарушение фертильности, нарушение развития зародыша и плода, косметические дефекты кожи, склеротические и дистрофические повреждения разных тканей и лучевую болезнь. Стохастические эффекты - биологические эффекты, для которых предполагается отсутствие дозового порога их возникновения (беспороговая концепция). Принимается, что вероятность возникновения этих эффектов пропорциональна величине дозы, а тяжесть их проявления от дозы не зависит. К таким эффектам относят злокачественные новообразования и передаваемые потомству наследственные изменения.

3.3. В условиях РА, не связанной с формированием радиоактивного выброса, прямой угрозы радиационного воздействия для персонала ЛПУ, как правило, нет. Однако в практике имели место и не исключены в будущем случаи поступления в медицинские учреждения общего профиля лиц из населения, подвергшихся переоблучению и имеющих загрязнение РН [8].

3.4. В МР не рассматриваются условия облучения в результате РА для персонала РОО или лиц, работающих в производстве, связанном с использованием источников ионизирующих излучений (облучательские установки, гамма-дефектоскопия, радиоизотопная диагностика и терапия и др.).

3.5. Рассматриваемые методы и приемы ориентированы на работу ЛПУ в первые дни после возникновения РА. Предполагается, что в дальнейшем к работе будут привлечены квалифицированные специалисты, необходимые дополнительные силы и средства.

4.1. Основными путями радиационного воздействия на население в результате аварийного выброса в атмосферу являются:

- внешнее гамма-облучение от радиоактивного облака;

- внешнее гамма-бета-облучение от загрязненной территории, поверхностей зданий и сооружений;

- внутреннее облучение в результате ингаляции мелкодисперсных радиоактивных аэрозолей.

Такие возможные пути и факторы, как внутреннее облучение в результате потребления загрязненных продуктов питания (питьевой воды) или облучение кожи за счет гамма-бета-излучения от выпадений менее значимы, контролируемы и могут быть существенно ограничены.

4.2. Относительный вклад в дозу перечисленных факторов может быть различен и определяется радионуклидным составом аварийного выброса и условиями его формирования. Например, особенностью РА на АЭС или других типах ЯЭУ, использующих обогащенный ²³⁵U, является наличие в выбросе радиоактивных изотопов йода. В этом случае облучение щитовидной железы, особенно детей, может иметь значимые радиологические последствия (рис. 1).

Последствия РА на радиохимическом производстве или хранилищах жидких радиоактивных отходов определяются наличием в выбросе долгоживущих продуктов деления и трансурановых элементов, включая изотопы плутония. Кроме того, при РА на отдельных участках радиохимического производства и при транспортировке радиоактивных материалов возможен выброс гексафторида урана (UF₆), являющегося высокотоксичным химическим соединением.

Рис. 1 [9]. Изменение с расстоянием от АЭС дозы внешнего и внутреннего облучения органов и тканей организма человека при гипотетической аварии на АЭС, сопровождающейся выбросом радиоактивных газов и аэрозолей:

1 - щитовидная железа; 2 - легкие; 3 и 7 - облучение гамма-излучением радиоактивных выпадений, рассчитанное до их распада (3) и за первые сутки (7); 4 - эффективная доза внутреннего облучения; 5 - желудочно-кишечный тракт; 6 - красный костный мозг; 8 - облучение гамма-излучением облака выброса.

4.3. РА в результате разгерметизации РНИ могут привести к значимому радиоактивному загрязнению территории, одежды и тела большого числа людей. Острые радиационные эффекты, включая МЛП, среди лиц из населения возможны, как правило, в результате непосредственного контакта с РНИ. Особенностью этого типа РА (в отношении населения) может являться несвоевременное установление факта аварии и выявление пострадавших в результате их обращения в медицинское учреждение.

5.1. Заблаговременная подготовка к работе в условиях РА должна быть обязательной для ЛПУ, находящихся в районе расположения РОО, для которого предусматривается разработка плана по защите населения в случае РА.

План мероприятий ЛПУ в случае РА предусматривает порядок, ответственных исполнителей и сроки выполнения мероприятий по противорадиационной защите учреждения и медицинских мероприятий в отношении населения, находящегося на обслуживании данного ЛПУ. Планом также предусматривается схема оповещения и порядок взаимодействия с территориальным органом управления здравоохранения, ТЦМК, МСЧ, обслуживающей РОО, ЦГСЭН, специализированной клиникой, СМБ. (рис. 2). Основными критериями при подготовке плана являются адекватность предполагаемых решений характеру и масштабу РА и реалистичность в оценке сил и средств ЛПУ.

5.2. Заблаговременная подготовка к работе в условиях осложненной радиационной обстановки ЛПУ, расположенных на значительном удалении от РОО, на территориях, для которых не предусматривается разработка противоаварийных планов и которые могут быть вовлечены в аварийную ситуацию в результате стечения маловероятных событий, в основном, в "малые" радиационные аварии и инциденты (например, в результате утраты и разгерметизации РНИ), может проводиться в рамках программ МС ГО на военное время [10].

5.3. Основой для разработки плана ЛПУ является прогноз возможных типов и классов РА и соответствующая оценка медицинских последствий. Этот важнейший этап может быть реализован только на межведомственной основе с привлечением компетентных организаций и учреждений. Полученные результаты должны быть доведены до территориальных органов управления здравоохранения в виде официального документа.

6.1. Основными задачами, решаемыми ЛПУ в условиях осложненной радиационной обстановки являются:

- обеспечение противорадиационной защиты помещений ЛПУ, больных, находящихся на лечении в момент РА, и медицинского персонала;

- организация совместно с ЦГСЭН радиометрического и дозиметрического контроля на территории и в помещениях ЛПУ;

- при необходимости своевременная и организованная эвакуация и размещение ЛПУ в районе временной дислокации;

- проведение йодной профилактики (при наличии в выбросе радиоактивных изотопов йода) персоналу медицинского учреждения, плановым больным, и, при необходимости, участие в проведении йодной профилактики населению;

- оказание медицинской помощи пострадавшим в результате РА;

- организация амбулаторной и выездной форм медицинского обслуживания населения в сложившихся условиях радиационной обстановки;

- организация медицинского наблюдения и обслуживание лиц, участвующих в ликвидации последствий аварии;

- медицинское обслуживание населения в случае его эвакуации (в процессе самой эвакуации и в местах временного размещения).

6.2 Важным элементом работы ЛПУ является участие в правильном информировании населения о воздействии на его здоровье радиационного(ых) фактора(ов) в сложившихся условиях радиационной обстановки.

6.3. В дальнейшем ЛПУ совместно с СМБ может быть задействовано в организации и проведении массового обследования населения.

7.1. Диагностика, лечение, обследование и последующая реабилитация пострадавших (т.е. лиц, имеющих ОЛБ, МЛП, сочетанные и комбинированные поражения) в полном объеме возможны только в условиях специализированного стационара (клиники).

7.2. Как правило, объем медицинской помощи в местном ЛПУ, имеющим стационар, может быть ограничен мероприятиями квалифицированной врачебной помощи. При подключении к работам СМБ они могут быть дополнены элементами специализированной помощи.

7.3. К неотложным мероприятиям первой врачебной помощи относятся:

- купирование первичной реакции (ПР) на внешнее облучение;

- первичная специальная обработка раневых поверхностей;

- снижение резорбции РН и ускорение выведения их из организма (санитарная обработка загрязненных участков тела, промывание желудка, назначение слабительных, отхаркивающих).

РА так же, как и другие ЧС, могут вызвать значительные психоэмоциональные сдвиги среди населения. Поэтому при организации работы ЛПУ следует предусматривать (до 30% лиц, вовлеченных в РА) возможность оказания первой психиатрической помощи и доставку лиц с острыми психотическими нарушениями в профильное лечебное учреждение.

7.4. К мероприятиям квалифицированной медицинской помощи следует отнести:

- сортировку пострадавших по тяжести радиационных поражений;

- госпитализацию лиц, нуждающихся в проведении неотложных лечебных мероприятий, подготовку пострадавших для направления в специализированный стационар (клинику).

7.5. При усилении ЛПУ (стационара) СМБ возможно выполнение специализированной медицинской помощи при поступлении радионуклидов в организм:

- уточнение дозовых нагрузок у пострадавших;

- комплексонотерапия;

- гемосорбция, плазмаферез;

- форсированный диурез, сорбенты;

- хирургическая обработка ран (ожогов) с одновременным дозиметрическим контролем, специальная обработка раневых поверхностей по радиологическим показаниям;

- ранняя потогенетическая терапия (назначение гемопоэтических факторов роста).

7.6. В табл. 1 приведен перечень основных диагностических и лечебных мероприятий, осуществляемых ЛПУ общего профиля, для ограниченного числа лиц, вовлеченных в незначительную по масштабам РА (например, в случае разгерметизации РНИ).

--------------------------------

<*> Использована рубрикация табл. 1 в [11]. Объем медицинской помощи определен применительно к условиям отечественной практики.

--------------------------------

<**> В [11] не дается количественного определения "низкого" и "значительного" уровней радиоактивного загрязнения поверхностей тела. Для оперативной оценки под незначительным уровнем загрязнения участков неповрежденной кожи могут быть приняты: для бета-активных нуклидов - до 100 част./(мин.·см²), для альфа-активных нуклидов - 1 - 2 част./(мин.·см²). Указанные уровни предполагают обязательное проведение санитарной обработки загрязненных участков тела.

<***> При поступлении радионуклидов в организм необходимо применять адсорбенты и комплексообразователи. Их следует назначать немедленно после установления факта внутреннего облучения. Ряд медицинских процедур, таких как бронхоальвеолярный лаваж, следует отнести к мероприятиям специализированной медицинской помощи. Под незначительным количеством радионуклидов, поступивших в организм одномоментно в результате РА, может быть рекомендован уровень до 2,5 ПГП для лиц из персонала (приложение П-1 НРБ-96 [5]). Соответственно "значительное" и "очень большое" количество могут быть определены как уровни выше 2,5 и выше 10 ПГП.

7.7. Критерии для первичной сортировки в случае внешнего облучения по проявлениям ПР приведены в Приложении 1. В случае поступления в ЛПУ небольшого числа лиц (до 20 человек), вовлеченных в "малую" РА рекомендуется рассмотреть показания для их госпитализации в специализированный стационар (клинику) для проведения углубленного обследования и лечения.

При РА с большим числом вовлеченных лиц в специализированный стационар (клинику) в первую очередь должны быть направлены лица, с ОЛБ второй степени и выше или облученные в дозе более 12 Гр местного облучения. Первоочередной госпитализации подлежат лица с комбинированными поражениями (при транспортабельном состоянии).

7.8. Приоритетными мероприятиями местного ЛПУ в отношении лиц, нуждающихся в оказании медицинской помощи, являются:

- лечение состояний угрожающих жизни (шок, кровотечения, термические ожоги, механическая травма и др.);

- оценка степени загрязнения пациентов РН и проведение их санитарной обработки, организация санитарно-пропускного режима в ЛПУ (решение этой задачи требует привлечения специалистов ЦГСЭН);

- проведение первоочередных (промывание слизистых, носоглотки, желудка, назначение адсорбентов и доступных комплексонообразователей) первоочередных мероприятий по уменьшению резорбции и ускорению выведения РН из организма.

7.9. Необходимо собрать и промаркировать одежду, обувь, перчатки, СИЗ и сопутствующие предметы, бывшие на человеке в момент аварии, для последующего лабораторного исследования в специализированном учреждении (для оценки дозы внешнего облучения физическими методами используются радиолюминесцентный анализ (РЛА), метод электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) и др.).

7.10. При инкорпорации (подозрении на поступление) РН внутрь организма необходимо организовать отбор, сохранение и точную маркировку мазков с поверхности кожи и слизистых, проб кала, мочи, рвотных масс, промывных вод желудка.

8.1. Основными задачами СМБ, усиливающей ЛПУ, являются:

- диагностика острых радиационных поражений (включая ряд лабораторных исследований);

- оказание необходимого объема медицинской помощи (включая специализированную);

- организация и проведение медицинской сортировки;

- подготовка общего медицинского прогноза;

- организация медицинского сопровождения пострадавших на пути следования в специализированный стационар (клинику).

СМБ федерального уровня, оснащенная ПЛЭРК, переносной спектрометрической аппаратурой, СИЧ, гематологической лабораторией может выполнять широкий комплекс работ (оценка радиационной обстановки в районе расположения, на маршруте эвакуации и в месте временного размещения ЛПУ, организация санитарно-пропускного режима в ЛПУ, проведение обследования населения и др.).

8.2. Для работы в приемном отделении ЛПУ (выявление острых эффектов, симптоматическая терапия, формирование эвакуационных потоков внутри стационара - из расчета 8 - 10 чел./час) минимальный состав СМБ включает:

- врач терапевт;

- врач-лаборант-гематолог;

- врач гигиенист;

- лаборант-гематолог;

- дозиметрист.

Для работы в стационарных отделениях ЛПУ (оказание квалифицированной с элементами специализированной медицинской помощи - из расчета 20 - 40 пострадавших) рекомендуется следующий состав СМБ:

- врач терапевт;

- врач гигиенист;

- 2 врача гематолога;

- врач-лаборант-гематолог;

- врач анестезиолог-реаниматолог;

- врач комбустиолог;

- врач эндокринолог;

- врач ЛОР;

- лаборант-гематолог;

- физик дозиметрист;

- дозиметрист.

8.3. Основными проблемами при оказании медицинской помощи в стационаре ЛПУ являются сложность поддержания стерильного режима изолированного содержания больных (асептический режим), значительная потребность в препаратах и компонентах крови, срочная потребность в современных антибиотиках, наличие современной диагностической базы.

9.1. Защитные и медицинские мероприятия, проводимые в ЛПУ в условиях РА тесно взаимосвязаны.

9.2. В начальный период РА, сопровождающейся формированием радиоактивного выброса, здания и помещения ЛПУ необходимо подготовить к укрытию. Данная мера уменьшает внешнее облучение от радиоактивного облака и формирующихся выпадений и внутреннее облучение при вдыхании радиоактивных аэрозолей. Укрытие предусматривается на срок не более 1 суток. В отношении ЛПУ укрытие является сложным организационным мероприятием, требующем детальной проработки на стадии составления противоаварийного плана.

Экранирующий эффект по отношению к гамма-излучению в значительной степени зависит от типа здания (табл. 2 и 3).

9.3. При надлежащем регулировании вентиляции укрытие внутри помещения можно рассматривать как специальную меру для защиты органов дыхания (рис. 3). В помещениях ЛПУ должны быть закрыты и уплотнены все окна и внешние двери, отключены вентиляционные системы и установки для кондиционирования воздуха на период прохождения радиоактивного облака. Необходимо предусмотреть преимущественное нахождение персонала и больных в подветренной части здания, в которой имеется минимальное количество окон и внешних дверей. Однако важно обеспечить постоянный доступ достаточного количества воздуха во все занятые помещения. Эффективность указанных мероприятий по снижению ингаляционного поступления составляет 1,5 - 5 раз. Степень защищенности помещений можно увеличить, закрыв подручным материалом щели окон и дверей. Комплекс проведенных мероприятий может уменьшить дозу внутреннего облучения от ингаляционного поступления аэрозольных частиц от 3 до 10 раз. После прохождения радиоактивного облака необходимо обеспечить хорошую вентиляцию помещений во избежание накопления аэрозолей в концентрациях, превышающих значения в наружном воздухе.

Интенсивность вентиляции здания влияет на концентрацию радиоактивных веществ, попадающих в воздух внутри здания из проходящего облака выброса. Приблизительная оценка эффективности защиты, осуществляемой путем укрытия в помещении, может быть получена умножением кратности воздухообмена (сколько раз в час обновляется воздух в помещении) на время нахождения в помещении. Например, при кратности воздухообмена, равной 4, и времени нахождения в течение 1,5 часа можно снизить дозу облучения в 10 раз по сравнению с дозой, получаемой при той же величине кратности воздухообмена и времени пребывания в течение 25 часов.

9.4. Применение стабильного йода снижает или предотвращает поступление радиоактивного йода в щитовидную железу. Эффективность йодной профилактики максимальна при проведении в ближайшее время после аварии (табл. 4). В оптимальных дозах стабильный йод вызывает блокаду накопления радиоактивного йода в щитовидной железе, обеспечивая ее защиту от переоблучения.

После разового поступления ¹³¹I в организм его накопление в щитовидной железе достигает максимума за 1 - 2 суток, причем 50% от максимума достигается примерно за 6 часов. Поглощение йода щитовидной железой зависит от возраста. Дозы облучения щитовидной железы новорожденных и детей младшего возраста при прочих равных условиях будут особенно высокими Средняя доза облучения щитовидной железы для детей примерно в три раза больше, чем доза для взрослых, при равном поступлении ¹³¹I в щитовидную железу. Рекомендации по проведению йодной профилактики приведены в Приложении 2.

9.5. В ЛПУ, оказавшимся в районе аварии, проводится йодная профилактика госпитализированным больным и персоналу. Заблаговременно должны быть выявлены лица, которые имеют противопоказания к применению препаратов стабильного йода.

9.6. При организации йодной профилактики необходимо обеспечить возможность быстрой раздачи препаратов и своевременное информирование о необходимости их приема. В инструкции по приему стабильного йода должны быть представлены сведения о целесообразности этого мероприятия, механизме защитного действия, дозировке, а также о возможных побочных эффектах. Инструкция раздается вместе с препаратом.

Планирование проведения йодной профилактики должно осуществляться в доаварийный период.

9.7. Эвакуация - срочный временный вывод людей из загрязненной местности или местности, которая потенциально может быть загрязнена, с целью предотвращения относительно высоких кратковременных уровней облучения и снижения риска отдаленных последствий облучения. Она используется в ранней фазе радиационной аварии для защиты людей от:

- внешнего облучения в результате прохождения облака выброса;

- вдыхания радиоактивных йодов, инертных радиоактивных газов и аэрозолей;

- внешнего облучения от территории, загрязненной в результате радиоактивных выпадений;

- вдыхания радиоактивных аэрозолей, поднятых в воздух за счет вторичного ветрового подъема.

9.8. Неправильное проведение эвакуации может привести к серьезным нежелательным последствиям. Трудность принятия решения об эвакуации состоит в том, что в большинстве случаев в связи со сложностью прогноза развития аварийной ситуации и радиационной обстановки, необходимо определить, является ли опасность последствий потенциального облучения достаточно высокой, чтобы оправдать риск, связанный с проведением эвакуации.

9.9. Эвакуация требует времени и сразу после аварийного выброса может быть эффективной только на относительно небольших расстояниях и в конкретном секторе. Идеальное время для проведения эвакуации - до появления облака радиоактивных веществ. В противном случае, если эвакуация предпринимается во время прохождения облака, дозы могут оказаться более высокими, чем если бы люди были направлены в укрытие.

Исключением является ситуация, когда авария развивается таким образом, что несмотря на то, что выброс уже происходит, ожидается дальнейший значительно больший выброс, и ранняя эвакуация может еще быть оправдана.

9.10. К факторам, влияющим на выбор в качестве защитной меры эвакуации, относятся: характер и масштаб аварии, прогнозируемые дозы облучения, наличие необходимого для эвакуации ЛПУ времени, число и состав персонала и больных ЛПУ подлежащих эвакуации, имеющиеся транспортные средства и пути эвакуации, условия размещение ЛПУ и др.

9.11. Органы управления здравоохранения разных уровней осуществляют организацию и проведение эвакуации медицинских учреждений и работу медицинских учреждений и формирований по медицинскому сопровождению эвакуируемого населения. Координация работ по эвакуации пострадавших и больных из зон чрезвычайных ситуаций осуществляется Минздравом Российской Федерации.

9.12. Эвакуация ЛПУ должна проводиться в "чистые" районы вне влияния следа радиоактивного облака на основе результатов радиационного контроля мест временного размещения эвакуируемого населения.

9.13. На маршруте эвакуации и в месте предполагаемого размещения ЛПУ должна быть проведена радиационная разведка (как правило формированиями МЧС и ГСЭН).

9.14. Для целей индивидуальной защиты персонала и больных в ЛПУ используются средства защиты органов дыхания. В экстренных случаях следует применять простейшие средства защиты органов дыхания.

Этот вид защиты можно обеспечить с помощью применения носовых платков, мягких поглощающих бумажных салфеток, материалов и других бытовых вещей, которыми можно прикрыть рот и нос (Приложение 3). Эти легкодоступные предметы можно использовать при движении в укрытия и в самом укрытии, если не обеспечена соответствующая коллективная защита от ингаляционного поступления. Аналогичные меры можно использовать во время эвакуации из радиоактивно загрязненных районов.

10.1. Все медицинские мероприятия, проводимые в ЛПУ в условиях РА, должны строиться на предположении о наличии радиоактивного загрязнения одежды и кожных покровов поступающих на лечение пациентов.

10.2. В приемном отделении ЛПУ выделяются грязная и чистая зоны. В грязную зону включают часть приемного отделения, а также, при необходимости, одну или несколько расположенных поблизости палат (рис. 4).

А - вестибюль (коридор) приемного отделения, в котором выделены места для:

- хранения биопроб (приспособленное помещение или часть вестибюля), оборудованное стеллажами;

- постоянного нахождения медицинского персонала, ответственного за первичную регистрацию и сортировку поступающих лиц;

- снятия и временного хранения верхней загрязненной и незагрязненной одежды лиц, не нуждающихся в экстренной медицинской помощи.

Б - место временного хранения радиоактивных отходов.

В - смотровой кабинет; производится снятие одежды с пораженных, санитарная обработка кожных покровов, медицинский осмотр пораженных.

Г - кабинет интенсивной терапии; производится оказание медицинской помощи по жизненным показаниям, хирургическая и специальная обработка радиоактивно загрязненных раневых поверхностей, промывание желудка, забор биопроб;

ДБ - дисциплинирующий барьер

ДК - место нахождения ответственного за дозиметрический контроль.

Е, Ж, З - санитарно-пропускной блок для пораженных (помещения для снятия одежды, туалет, умывальник, душевая).

И - помещение для забора биопроб.

К - обсервационная палата (помещение для временного пребывания пораженных).

Л, М, Н - санитарно-пропускной блок для медицинского персонала (умывальник, туалет, душ)

П - площадка для стоянки сан. транспорта.

_________ маршрут самостоятельного движения пораженных.

========= маршрут движения тяжело пораженных на носилках (каталке).

--------- маршрут движения медицинского персонала.

В случае тяжелого состояния пораженного, его направляют в кабинет интенсивной терапии (помещение Г), минуя смотровую палату (помещение В).

Между этими зонами должен быть организован санитарный пропускник, в котором в обязательном порядке осуществляется полное переодевание.

10.3. Осуществление санитарно-пропускного режима включает:

- обязательное полное переодевание персонала ЛПУ, направляющегося в грязную зону. Для этого используются комплекты спецодежды и СИЗ в зависимости от характера работы (Приложение 4);

- обязательное снятие спецодежды и СИЗ при выходе из грязной зоны и проведение полной санитарной обработки (помывки) персонала в санитарном пропускнике;

- проведение регулярной (не реже 1 раза в сутки) дезактивации помещений грязной зоны и влажной уборки всех помещений ЛПУ;

- организацию сбора и временного хранения радиоактивно загрязненных материалов с учетом санитарных требований и местных условий;

- осуществление радиометрического контроля за эффективностью санитарно-пропускного режима и радиационной обстановкой в помещениях ЛПУ.

10.4. Санитарная обработка. Для соблюдения нормативов по допустимому облучению кожи и профилактики радиационных поражений следует в наиболее короткие сроки провести санитарно-гигиеническую обработку кожных покровов с целью удаления основной массы радиоактивного вещества.

10.5. В большинстве случаев загрязнению подвергаются открытые участки кожи - руки, лицо, голова. Дезактивацию локального загрязнения рук, головы и лица целесообразно проводить над раковиной под струей теплой воды. Оптимальная температура воды для дезактивации кожи 30 - 32 °C. Следует обратить внимание на очистку складок кожи, ногтевых лунок и ногтей. Тщательное мытье рук водой с мылом в большинстве случаев значительно (на 70 - 90%) снижает количество радиоактивных веществ на коже.

10.6. После отмыва локально загрязненных участков кожи целесообразно провести общую санитарную обработку тела под душем с применением банного (туалетного) мыла и мягкой мочалки. После прохождения душа обязательно проверяется эффективность дезактивации тела с помощью радиометрических приборов. Измерения следует проводить только на сухой коже. Для вытирания тела рекомендуется использовать легко впитывающие влагу махровые полотенца. Волосы лучше всего сушить феном. При сильном остаточном загрязнении волосы следует коротко остричь или осторожно сбрить. Если остаточная загрязненность кожи превышает установленную допустимую величину, то санитарную обработку водой с мылом повторяют, но не более трех раз, т.к. дальнейший отмыв, как правило, не дает результата, но может нарушить свойства кожи.

10.7. Для удаления с отдельных участков кожи радионуклидов йода, цезия и др., которые не удалось отмыть трехкратной обработкой с применением мыла, можно применить специальные средства дезактивации кожи, например препарат "Защита", "Деконтамин", "Паста 116" или густые суспензии моющих средств.

10.8. Для дезактивации кожных покровов нельзя использовать органические растворители (бензин, этиловый спирт и т.п.), поскольку они могут способствовать проникновению РН через кожу внутрь организма.

10.9. Для дезактивации поверхностей помещений ЛПУ рекомендуется применять 0,5 - 1%-ный раствор синтетических моющих средств и их смесей с комплексообразователями - полифосфатами, щавелевой кислотой и др. - суспензии порошков СФ-2у, СФ-3, СН-50 и др. После обработки загрязненных поверхностей указанными препаратами необходимо тщательно промыть их водой и насухо вытереть.

10.10. Моющие растворы следует готовить не более, чем за сутки до их использования. Температура растворов при дезактивации поверхностей должна быть 30 - 40 °C. Ориентировочный расход моющих растворов 1 - 2 л/м.

10.11. Если в помещении имеется локальный сильно загрязненный участок, то начинать следует именно с него. После этого следует начать дезактивацию всего помещения, следуя принципу "от чистых участков к грязным". После обработки 10 м² поверхности дезактивирующий раствор необходимо заменить, а обтирочный материал промыть в чистом дезактивирующем растворе.

10.12. При проведении дезактивационных работ жидкие отходы должны собираться в специальные емкости (контейнеры, фляги, бочки и т.п.), а твердые отходы в пленочные или бумажные мешки, ящики и т.п. Временное хранение отходов осуществляется в изолированном помещении. Отправка радиоактивных отходов на пункты переработки и захоронения должна осуществляться специальным транспортом.

11.1. Объем и виды радиационного контроля в ЛПУ устанавливаются ЦГСЭН и СМБ исходя из реально складывающейся радиационной обстановки и обычно включают:

- контроль за мощностью дозы внешнего гамма-излучения;

- контроль за уровнями поверхностного загрязнения кожных покровов, одежды, помещений и оборудования.

Краткая характеристика радиометрических и дозиметрических приборов, используемых для решения этих задач, дана в Приложении 5.

11.2. Временные допустимые уровни (ВДУ) радиоактивного загрязнения различных поверхностей в условиях РА устанавливаются ЦГСЭН.

11.3. При поступлении в ЛПУ лиц, имеющих радиоактивное загрязнение, необходимо проводить радиационный контроль наиболее загрязняющихся участков кожного покрова (руки, ступни ног, лицо, затылок), одежды (на брюках - карманы, колени, низки брюк, поясные ремни, на куртках (рубашках) - манжеты, локти, карманы) и обуви.

При проведении измерений альфа- или бета-датчик помещают непосредственно над загрязненным участком, обращая внимание на следующие моменты:

- при измерении загрязненности поверхностей бета-активными веществами необходимо учитывать согласно инструкции к прибору внешний гамма-фон, поскольку бета-датчики обычно чувствительны к гамма-излучению;

- при измерении альфа-загрязненности поверхности измеряемая поверхность должна быть сухой;

- датчик должен быть расположен как можно ближе к загрязненной поверхности, не касаясь ее (расстояние между датчиком и загрязненной поверхностью не должно превышать 2 мм при измерении альфа-активного загрязнения и 10 мм при измерении бета-активного загрязнения).

11.4. При работе в условиях осложненной радиационной обстановки необходимо организовать индивидуальный контроль (ИДК) персонала ЛПУ (организуется ЦГСЭН и (или) службой ООТ и ТБ РОО). Дозу внешнего излучения измеряют с помощью одного или нескольких индивидуальных дозиметров, располагаемых на одежде человека.

В условиях РА регистрацию показаний индивидуальных дозиметров необходимо производить ежедневно, а в отдельных случаях пооперационно. Индивидуальную дозу излучения следует регистрировать в учетном журнале (карточке учета индивидуальных доз), а при необходимости - в медицинской карте. Характеристики основных типов индивидуальных дозиметров представлены в Приложении 6.

12.1. Медицинский персонал, участвующий в работах по ликвидации последствий РА, относятся к категории А (персонал) и на них распространяются соответствующие требования НРБ-96.

12.2. На всех этапах оказания медицинской помощи ЛПУ должны приступать к работе только после получения информации о радиационной обстановке. Исключением является только оказание медицинской помощи по жизненным показаниям.

12.3. Для предотвращения радиоактивного загрязнения тела и попадания радионуклидов в организм медицинский персонал должен быть обеспечен и обучен обращению с СИЗ и обязан их использовать.

12.4. Внешнее гамма-облучение медицинского персонала возможно от радиоактивного инородного тела, от гамма-излучающих изотопов на поверхности кожи пациентов или уже попавших в их организм (например ¹³¹I в щитовидной железе). Загрязнение альфа-, бета-излучающими изотопами рабочих поверхностей при соблюдении санитарно-гигиенических требований и использовании СИЗ для медицинского персонала не опасно. Контакты медицинских работников с анализируемыми биологическими образцами, выделениями в любых объемах и продолжительности работ (кроме щитовидной железы в первые 1,5 месяца после аварии), радиационной опасности практически не представляют.

12.5. Повышенное облучение медицинского персонала регламентируется значениями доз, предусмотренными НРБ-96 для условий планируемого повышенного облучения (разд. 5.2 НРБ-96): планируемое повышенное облучение допускается только для мужчин старше 30 лет и лишь при их добровольном письменном согласии, после информирования их о возможных дозах облучения при ликвидации аварии и риске для здоровья. Планируемое повышенное облучение в дозе не более 100 мЗв [10 бэр] в год допускается с разрешения территориальных органов ГСЭН, а облучение в дозе не более 200 мЗв [20 бэр] в год только с разрешения Минздрава России. Лица, подвергшиеся однократному облучению в дозе, превышающей 100 мЗв [10 бэр], в дальнейшей работе не должны подвергаться облучению в дозе свыше 20 мЗв/год [2 бэр/год]. Однократное облучение в дозе свыше 200 мЗв/год [20 бэр/год] должно рассматриваться как потенциально опасное. Лица, подвергшиеся такому облучению, должны выводиться из зоны облучения и направляться на медицинское обследование. Последующая работа с возможностью контакта с источниками излучения этим лицам может быть разрешена только в индивидуальном порядке по решению медицинской комиссии. Повышенное облучение не допускается:

- для работников, ранее уже получивших дозу 200 мЗв [20 бэр] в год в результате аварии или планируемого повышенного облучения;

- для лиц, имеющих медицинские противопоказания согласно списку Минздрава России.

12.6. Необходимо устанавливать контрольные (рабочие) уровни облучения медицинского персонала. Установление контрольных уровней находится в компетенции органов ГСЭН.

12.5. С целью максимального снижения дозовых нагрузок на медицинский персонал регламентируются время и условия его работы с пострадавшими (больными), имеющими радиоактивное загрязнение.

1. Руководство по организации санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий при крупномасштабных радиационных авариях. Утв. Министром здравоохранения Российской Федерации 16.08.98. М., ВЦМК "Защита", 1998.

2. Первоочередные медико-гигиенические мероприятия при радиационных авариях. Пособие для врачей., М., ВЦМК "Защита", 1998.

3. Методические рекомендации для ТЦМК по планированию медико-санитарного обеспечения населения при радиационной аварии на АЭС. Утв. Зам. министра здравоохранения Российской Федерации 25.05.98. М., ВЦМК "Защита", 1998.

4. Структура и содержание планов действий по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций в мирное время. Методические рекомендации. МЧС РФ, М., 1994.

5. Нормы радиационной безопасности (НРБ-96). Гигиенические нормативы ГН 2.6.1.054-96. Издание официальное. Госкомсанэпиднадзор России, М., 1996.

6. Радиационная безопасность. Рекомендации МКРЗ. Публикация 60, ч. 1, Пер. с англ. М.: Энергоатомиздат, 1994. - 192 с.

7. Радиационная безопасность. Рекомендации МКРЗ 1990 г. ч. 2. Публикация 60 МКРЗ. ч. 2. Пер. с англ. - М.: Энергоатомиздат, 1994. - с. 208.

8. The Radiological Accident in Goiania. IAEA, Vienna, 1998.

9. Оценка радиационных последствий аварийных ситуаций на АЭС и проблемы безопасности населения. Ильин Л.А., Павловский О.А., Саяпин Н.П. В сб.: Радиационная безопасность и защита АЭС, Вып. 8, М.: Энергоатомиздат, 1984. с. 146 - 154.

10. Руководство по медицинской службе гражданской обороны. М., Медицина, 1983.

11. Safety Reports Series N 4. Planning the medical response to radiological accidents. IAEA, Vienna 1998.

12. Health Physics, 33 Pergamon Press (Sept. 1977) 287 - 298.

13. Серия изданий по безопасности N 55. Планирование защитных мер за пределами площадки в случае радиационных аварий на ядерных установках. МАГАТЭ, Вена, 1981.

14. Критерии для принятия решения о мерах защиты населения в случае аварии ядерного реактора. Утв. Главным Государственным санитарным врачом СССР 08.05.1990, N 06-9/154-9 от 16.05.1990. М., 1990.

На облучение организм отвечает неспецифическими проявлениями, отражающими степень интоксикации и выражающиеся следующими общими симптомами:

1. Диспептические: анорексия, тошнота, понос, дискинезия кишечника.

2. Нейромоторные: быстрая утомляемость, апатия, общая слабость.

3. Нейрососудистые: потливость, гипертермия, головные боли, артериальная гипотензия.

4. Проявления реакций отдельных тканей (гиперемия, жжение и т.п.), слизистых, слюнных желез, кожи и т.д.

Выраженность ПР зависит от дозы облучения и мощности дозы: чем они выше, тем раньше, выраженнее, дольше и интенсивнее клинические проявления ПР, что позволяет использовать их в качестве тестов клинической дозиметрии для прогнозирования степени тяжести острой лучевой болезни (ОЛБ).

Наиболее существенным клиническим признаком является время появления и интенсивность тошноты и рвоты (табл. 1) при меньшей значимости других физикальных данных (табл. 2).

Появление жидкого стула, из-за множества факторов модифицирующих возможность его появления, учитывают только в сочетании с многократной или очень частой ранней рвотой, предполагая вероятность развития крайне тяжелой степени ОЛБ с возможным возникновением кишечного синдрома.

При ОЛБ III степени слабость выражена умеренно, при ОЛБ IV - значительно. Тяжелая рвота, высокая лихорадка (ОЛБ IV ст.) могут сопровождаться выраженной головной болью, симптомами и признаками отека головного мозга. Соответственно, при меньших воздействиях, выраженность этих симптомов меньше.

Показательными симптомами являются первые ранние органные (сосудистые) реакции лучевого воздействия слизистых ротоносоглотки и кожи (табл. 3 и 4). Сроки их появления зависят от величины и мощности дозы излучения: например, через 6 - 8 часов при гамма-нейтронном облучении большой мощности, или позже 10 - 12 часов и до конца суток, при гамма-(бета)-облучении малой мощности.

В зависимости от анатомических особенностей разных зон ротоносоглотки появляются начальные изменения слизистой: гиперемия, опалесценция ("жемчужный цвет"), отечность. Такие изменения легче и лучше определяются по слизистой полости рта. Лучевой сиалоаденит (> 3 - 4 Гр): временное болезненное увеличение слюнных желез (1 - 3 дня), чаще околоушных (любых групп), может быть и наблюдаться с одной стороны, даже при внешнем воздействии, близком к равномерному.

В ответ на облучение на коже появляется первичная эритема: ярко-красно-розовая гиперемия. Появление застойной синюшно-красного цвета гиперемии, отеков подкожной клетчатки (при учете других признаков тяжелой или крайне тяжелой ПР) - обычно следствие местного или неравномерного облучения кистей, стоп, прилежащих и окружающих частей тела в дозе более 15 - 20 Гр. Ярко-бледный участок кожи, с поверхностью типа "лимонной корочки", окруженный бордюром отека мягких тканей и венозной гиперемии свидетельствует об очень большой дозе локального облучения - более 50 - 100 Гр.

Степень тяжести костномозгового синдрома (КМС) ОЛБ при остром внешнем облучении можно оценить по лабораторным исследованиям крови. Хроническое, пролонгированное, фракционное воздействие на показателях крови в ранний период не сказывается.

Первичный лейкоцитоз (или лейкоцитоз первых часов, дня) показывает лишь перераспределение клеток крови в ответ на первичный аффект из-за интоксикации, но не постлучевую их гибель. Этот показатель имеет небольшую зависимость от дозы при значимом влиянии на него преморбидного состояния организма: при уровне более 16,0·10⁹/л можно предполагать КМС IV ст., что не исключает возможность его развития и при меньшем содержании лейкоцитов.

При оценке лучевого поражения из лабораторных тестов наибольшее значение имеет абсолютная лимфоцитопения (относительное их содержание не показательно, особенно при лейкоцитозе) через 18 - 24 часа после облучения, т.к. необходимо время для реализации постлучевой гибели клеток.

С 1 - 2 дня ОЛБ содержание лимфоцитов в крови начинает закономерно уменьшаться.

(Утверждены Зам. министра здравоохранения РФ 31 марта 1993 г.) N 32-015/87 от 01.04.93

В основной комплект спецодежды входят:

- белье хлопчатобумажное;

- носки хлопчатобумажные;

- костюм (или комбинезон) со шлемом (или с шапочкой) из хлопчатобумажной или смешанной ткани;

- основная (лавсановая) спецобувь.

Пост (входной) радиационного контроля - дозиметрист.

1. Пластикатовые (полиэтиленовые) полукомбинезоны, полухалаты, фартуки, бахилы, нарукавники.

2. Перчатки трикотажные или перчатки резиновые в комплекте с перчатками вкладышами.

3. Универсальный респиратор РМ-2 или респиратор Лепесток Апан. На средней и поздней стадии аварии респиратор Лепесток-200.

Пост (выходной) радиационного контроля - дозиметрист.

1. Перчатки трикотажные или перчатки резиновые в комплекте с перчатками вкладышами.

2. Универсальный респиратор РМ-2 или респиратор Лепесток Апан. На средней и поздней стадии аварии респиратор Лепесток-200.

Медицинский персонал приемного отделения - врачи, медсестры.

1. Перчатки трикотажные или перчатки резиновые в комплекте с перчатками вкладышами.

2. Универсальный респиратор РМ-2 или респиратор Лепесток Апан. На средней и поздней стадии аварии респиратор Лепесток-200.

Технический персонал приемного отделения - уборщики.

1. Пластикатовые (полиэтиленовые) полукомбинезоны, полухалаты, фартуки, бахилы, нарукавники.

2. Перчатки трикотажные или перчатки резиновые в комплекте с перчатками вкладышами.

3. Универсальный респиратор РМ-2 или респиратор Лепесток Апан. На средней и поздней стадии аварии респиратор Лепесток-200.

Дополнительно:

- при влажной уборке применять резиновые сапоги без подкладки;

- при сортировки и затаривании в полиэтиленовые мешки загрязненной спецодежды и личной одежды для последующей их дезактивации применять фильтрующие автономные СИЗ с поддувом - автономный пневмошлем АПШ.

Медицинский персонал стационара - врачи, медсестры.

1. Перчатки трикотажные или перчатки резиновые в комплекте с перчатками вкладышами.

2. Универсальный респиратор РМ-2 или респиратор Лепесток Апан. На средней и поздней стадии аварии респиратор Лепесток-200. (Или применять марлевую повязку).

Дополнительно:

- при необходимости применять пленочные СИЗ.

Технические персонал стационара.

1. Пластикатовые (полиэтиленовые) полукомбинезоны, полухалаты, фартуки, бахилы, нарукавники.

2. Перчатки трикотажные или перчатки резиновые в комплекте с перчатками вкладышами.

3. Универсальный респиратор РМ-2 или респиратор Лепесток Апан. На средней и поздней стадии аварии респиратор Лепесток-200.