"Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника. Методические рекомендации"
(утв. Минздравом СССР 14.04.1986 N 10-11/31)

Методические рекомендации подготовлены Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского МЗ РСФСР (директор института - доктор мед. наук Д.П. Никитин).

Настоящие Методические рекомендации составлены с использованием ранее разработанных Методических рекомендаций, утвержденных МЗ РСФСР (1976, 1977, 1979 гг.), Приказа N 1307 МЗ СССР от 22.12.81 и наставлений по препаратам, утвержденных КГС СССР.

Микробная флора открытых полостей, тесно связанная с внутренней средой организма человека, является одним из факторов естественной резистентности. Установлено участие нормальной микрофлоры пищеварительного тракта в регуляции обмена веществ, витаминного баланса, иммуногенеза и в осуществлении барьерной функции против проникновения патогенных бактерий.

Микрофлору кишечника здорового человека составляют преобладающие в количественном отношении анаэробные микроорганизмы - бифидобактерии, бактероиды, а ее аэробная часть представлена биологически полноценной кишечной палочкой, молочнокислыми бактериями, энтерококками. Нарушения качественного и количественного состава нормальной микрофлоры, именуемые термином "дисбактериоз" или "дисбиоз", развиваются чаще всего как следствие заболеваний, протекающих с поражением кишечника. К ним относятся острая и хроническая дизентерия, сальмонеллез, кишечные гельминтозы, хронические колиты и энтероколиты, специфический язвенный колит и др. Массивное поступление в организм антибиотиков с лечебной целью или длительный контакт с ними на производстве, применение химиотерапевтических средств и лучевые воздействия также создают условия для формирования дисбактериоза. У новорожденных детей грудного возраста дисбактериоз кишечника может быть следствием недоношенности, раннего перевода на искусственное вскармливание, а также патологии матери (токсикозы беременности, маститы и др.). Особенно тяжелые нарушения микрофлоры кишечника наблюдаются при развитии у детей гнойно-инфекционных заболеваний (сепсис, пневмония, пиодермия, омфалиты, отиты и др.).

Нарушения деятельности нормальной микрофлоры, имеющие место при дисбактериозе, тормозят расщепление и реабсорбцию ферментов энтерокиназы и щелочной фосфатазы, приводят к обеднению организма витаминами, особенно группы B, что отрицательно влияет на течение физиологических процессов и общую реактивность организма.

Все это создает неблагоприятный фон для течения заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы, а при определенных условиях становится патогенетическим фактором для развития тяжелых вторичных расстройств, вплоть до генерализованных форм эндогенной инфекции. С этих позиций проблема борьбы с дисбактериозом приобретает большую актуальность для самых различных отраслей клинической медицины, а разработка рациональных средств восстановления нормальной микрофлоры рассматривается как один из путей повышения эффективности специфического лечения.

Наиболее физиологичными по регулирующему влиянию на микрофлору и механизм терапевтической активности являются препараты из живых бактерий нормального биоценоза, свободные от побочного действия химических эубиотиков. Бактерийные биопрепараты обладают выраженной антагонистической активностью в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры, способствуют восстановлению нормального биоценоза кишечника и клиническому выздоровлению.

Механизм их терапевтической эффективности является многофакторным и наряду с прямым воздействием на микрофлору включает стимуляцию репаративных процессов в слизистой оболочке кишечника, повышение иммунологической реактивности и общей неспецифической резистентности организма больного.

Для изготовления бактерийных биопрепаратов в СССР приняты в качестве производственных штаммы микроорганизмов четырех видов - E. coli, B. bifidum, L. fermentum и L. plantarum.

Целью настоящих Методических рекомендаций является ознакомление инфекционистов, терапевтов, педиатров, фтизиатров, бактериологов и врачей других специальностей с арсеналом отечественных бактерийных биопрепаратов, показаниями и методиками их применения, оценкой клинической эффективности и влияния на микрофлору кишечника, а также с бактериологической диагностикой дисбактериоза.

Использование живых культур микроорганизмов для целенаправленной регуляции бактериоценоза кишечника, т.н. "бактериальная терапия" составляет один из ведущих принципов традиционного профилактического направления отечественной медицины. Потребности медицины в биопрепаратах для восстановительной бактериальной терапии значительно возросли в эпоху массового применения антибактериальных лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды и др.), которые наряду с подавлением патогенных бактерий оказывают губительное действие и на полезную микрофлору. Это в свою очередь создает благоприятные условия для бесконкурентного размножения условно-патогенных микроорганизмов - стафилококка, протея, грибов рода кандида и др.

В настоящее время отечественное здравоохранение располагает четырьмя бактерийными биопрепаратами, основу которых составляют живые культуры представителей нормальной микрофлоры кишечника человека. Первым препаратом был создан колибактерин (производственный штамм E. coli M-17), в последующем появились лактобактерин (производственный штамм L. fermentum 90TC4 или L. plantarum 8PA3), бифидумбактерин (производственный штамм B. bifidum I) и бификол (совместно выращенная культура штаммов B. bifidum I и E. coli M-17).

Бактерийные биологические препараты представляют собой обезвоженную взвесь соответствующих производственных штаммов живых микроорганизмов и выпускаются в настоящее время в виде ампульной, флаконной форм и таблеток. В ампулах содержится по 1 - 3 дозы, во флаконах по 5 доз, препарат имеет вид кристаллообразной или пористой массы от беловато-серого до кремового или светло-коричневого цвета. Таблетки содержат 1 дозу, расфасованы в стеклянные флаконы по 10, 20 или 100 штук, имеют круглую форму с плоскими или слегка выпуклыми гладкими поверхностями кремовато-серого или желто-коричневого цвета; допускается мраморность окраски.

Препараты назначают для приема через рот взрослым и детям. Бифидумбактерин и лактобактерин разрешены к применению с первого дня жизни, бификол и колибактерин - с 6-месячного возраста; таблетированные формы препаратов назначаются взрослым и детям старше 3 лет.

Все бактерийные биопрепараты необходимо хранить в сухом, защищенном от света месте при температуре +2° - +6 °C, т.е. в условиях бытового холодильника.

Колибактерин и бификол назначают взрослым, а также детям начиная с 6-месячного возраста. Препараты показаны:

а) для лечения больных острой дизентерией взрослых и детей в случаях развития выраженных явлений дисбактериоза кишечника, при наличии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также при непереносимости химиотерапевтических препаратов;

б) для долечивания реконвалесцентов дизентерии, сальмонеллеза и смешанных кишечных инфекций в случаях затягивания инфекционного процесса (отсутствие нормализации стула и повторное выделение возбудителя);

в) для лечения больных постдизентерийным колитом;

г) для лечения больных затяжной и хронической формами дизентерии;

д) для лечения больных колитами и энтероколитами на фоне дисбактериоза, возникающего в результате заболеваний, требующих длительного применения антибиотиков (туберкулеза, ревматизма и др.), а также при длительном контакте с антибиотиками в случаях развития дисфункции кишечника;

е) для лечения больных неспецифическим язвенным колитом взрослых в комплексе с другими патогенетическими средствами в случаях развития дисбактериоза кишечника. У детей, страдающих неспецифическим язвенным колитом, эти препараты могут быть применены только при легкой форме болезни;

ж) при вирусных диареях (ротавирусных и др.) у взрослых и детей при наличии дисбактериоза.

Назначение колибактерина показано при преимущественном нарушении аэробной микрофлоры, бификола - при нарушении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры.

В процессе лечения колибактерином и бификолом в редких случаях возможно появление диспептических расстройств, которые обычно проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата или оказания какой-либо специальной помощи. В случае более выраженной реакции целесообразны временная отмена или прекращение лечения указанными препаратами.

Бифидумбактерин и лактобактерин разрешены к применению детям с первых дней жизни, а также взрослым людям. Препараты показаны:

а) при длительной кишечной дисфункции неустановленной этиологии;

б) при острых кишечных инфекциях (острая дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз, вирусные диареи) в случаях развития выраженных явлений дисбактериоза кишечника, а также для долечивания реконвалесцентов при продолжающейся дисфункции кишечника;

в) при хронических воспалительных заболеваниях тонкого и толстого кишечника (хронические энтероколиты и колиты, в том числе неспецифический язвенный колит), протекающих на фоне глубоких нарушений микрофлоры с дефицитом или отсутствием бифидофлоры;

г) при кишечных дисфункциях на фоне дисбактериоза кишечника, возникшего как следствие длительной антибактериальной терапии, гормонотерапии и др.

Детям первого полугодия жизни, в том числе недоношенным, ослабленным и с отягощенным преморбидным состоянием (гипотрофия, рахит, анемия, аллергия), особенно показано лечебное и профилактическое применение бифидумбактерина. Препарат рекомендуется также:

д) для долечивания детей, больных стафилококковой инфекцией с поражением желудочно-кишечного тракта, а также детей первого полугодия жизни, перенесших дизентерию, сальмонеллез;

е) при раннем переводе детей грудного возраста на искусственное вскармливание или вскармливаемых донорским молоком;

ж) новорожденным группы "риска", родившимся преждевременно или с признаками недоношенности, получающим антибиотики в раннем неонатальном периоде; детям, матери которых страдали тяжелыми токсикозами беременности, экстрагенитальными заболеваниями, имели длительный безводный период или другую патологию в родах; детям матерей, имеющих лактостаз, трещины сосков и возобновляющих кормление грудью после выздоровления от мастита;

з) в комплексном лечении детей, в том числе новорожденных, недоношенных, больных сепсисом, пневмонией и другими гнойно-инфекционными заболеваниями, особенно при наличии у них любых расстройств функции кишечника (метеоризм, изменение частоты и характера стула).

Бактерийные биологические препараты назначаются с учетом возраста, состояния микробиоценоза кишечника и фазы заболевания. У взрослых предпочтительно использовать в качестве лечебных средств колисодержащие биологические препараты (колибактерин, бификол), особенно в случаях затяжного течения заболевания со склонностью к хронизации процесса и при длительном бактериовыделении. У больных с тяжелым течением острых кишечных инфекций бактерийные биологические препараты следует назначать с лечебной целью только при наличии противопоказаний к применению химиотерапевтических средств или для долечивания. В случаях с выраженными деструктивными процессами в слизистой оболочке кишечника необходимо учитывать возможность обострения их при применении колисодержащих биологических препаратов; более предпочтительным при этом является назначение бифидумбактерина.

Детям первого полугодия жизни разрешены к применению бифидумбактерин и лактобактерин. У детей старше 6 месяцев при тенденции к затяжному течению процесса возможно применение колисодержащих биологических препаратов.

Бактерийные биологические препараты принимают через рот за 20 - 30 минут до еды. Перед приемом ампульной формы (колибактерин, лактобактерин) стержень ампулы подпиливают, держа узким концом вниз для избежания попадания стекла; при приеме препарата, расфасованного во флаконы (бифидумбактерин, бификол), снимают металлический колпачок и резиновую пробку.

Содержимое разводят кипяченой водой комнатной температуры непосредственно в ампуле или флаконе, затем переносят в стакан с небольшим количеством кипяченой воды и выпивают. Можно запить кипяченой водой. Недопустимо растворение препарата горячей водой и хранение его в растворенном виде. Детям грудного возраста препараты дают непосредственно перед кормлением. Для детей, находящихся на грудном вскармливании, рекомендуется разводить препарат грудным молоком. При необходимости возможно разделение сухой массы на части и хранение оставшейся доли препарата во флаконе под резиновой пробкой в холодильнике в течение 1 - 2 суток.

Лицам с повышенной кислотностью желудочного сока с целью предупреждения разрушения кишечной палочки M-17 в кислой среде желудка рекомендуется за 5 - 10 минут до приема колибактерина и бификола выпить 1/2 стакана минеральной воды - Боржоми, Ессентуки N 4 или N 17, либо раствор питьевой соды (1/2 чайной ложки на стакан воды).

Бактерийные биологические препараты в таблетках (колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол) применяются преимущественно у взрослых и у детей старше 3-летнего возраста. Одна таблетка соответствует одной лечебной дозе препарата. Таблетированные формы более удобны в применении у взрослых. Суточные дозы бактерийных биологических препаратов представлены в таблице N 1.

Примечание: суточные дозы делятся на 2 - 3 приема.

Курс лечения больных с острыми формами заболевания продолжается не менее 2 недель, в отдельных случаях в зависимости от клинических и лабораторных показателей (повторное бактериовыделение, длительная кишечная дисфункция) - 3 - 4 недели и более. При затяжном и хроническом течении дизентерии, постдизентерийном колите и при длительной кишечной дисфункции неустановленной этиологии лечение проводится не менее 4 - 6 недель, в отдельных случаях в зависимости от клинических и лабораторных показателей - и более. Для закрепления полученного клинического эффекта и при отсутствии полной нормализации микрофлоры после окончания курса лечения назначают поддерживающую дозу препарата (половину дневной дозы) в течение одного месяца. При заболеваниях, протекающих с рецидивами, целесообразны повторные курсы лечения.

Лечение неспецифического язвенного колита, а также хронических колитов и энтероколитов требует более длительного срока применения бактерийных биологических препаратов - до 1,5 - 2 месяцев и более. Это связано с более глубоким нарушением биоценоза кишечника, возможным развитием генерализации, вызванной условно-патогенной микрофлорой. Таким больным также целесообразно назначать повторные курсы лечения или поддерживающие дозы (половина суточной дозы) в течение 1 - 1,5 месяцев, а по показаниям и более длительно.

Как правило, колибактерин и бификол применяют после отмены антибиотикотерапии. Ввиду высокой антибиотикоустойчивости лактобактерий применению лактобактерина не препятствует антибиотикотерапия.

Недоношенным детям бифидумбактерин применяют в течение первого - второго месяцев жизни. Целесообразно назначать препарат уже в родильных отделениях с первых дней жизни ребенка и продолжать его применение на втором этапе выхаживания. При этом особенно нуждаются в восстановлении бифидофлоры дети весом до 2 кг и дети, получающие антибиотики в раннем неонатальном периоде. Бифидумбактерин назначают также новорожденным, искусственно вскармливаемым или ослабленным детям с первых дней жизни 1 - 2 недельными курсами с перерывами в 3 - 4 недели, желательно в течение первого полугодия. При сепсисе, пневмонии и гнойно-воспалительных заболеваниях препарат назначают с момента госпитализации в лечебное учреждение на фоне антибиотикотерапии. Длительность применения препарата не менее 1 - 2 месяцев, дозировку можно увеличить до 10 доз в сутки. Если состояние ребенка по истечении указанного времени остается тяжелым, вполне допустимо дальнейшее назначение препарата, поскольку он безвреден, не вызывает побочных явлений, аллергизации и привыкания. Бифидумбактерин следует отменять не ранее чем через 10 - 15 дней после окончания лечения антибактериальными препаратами.

В качестве критериев клинической эффективности бактерийных биологических препаратов у взрослых служат улучшение самочувствия и общего состояния, улучшение аппетита, уменьшение или исчезновение болей в животе, спазма кишечника, ощущений дискомфорта в животе, уменьшение частоты дефекаций, исчезновение патологических примесей в стуле, нормализация характера стула, улучшение состояния слизистой оболочки толстой кишки по данным ректороманоскопии.

Назначение колибактерина или бификола взрослым больным острой дизентерией способствует более быстрому исчезновению спазма кишечника, прекращению болей в животе, нормализации стула, сокращению сроков репарации слизистой оболочки толстого кишечника, улучшению общего состояния. При этом реже отмечается бактериовыделение шигелл в период ранней реконвалесценции, а также уменьшается частота формирования затяжных и хронических форм дизентерии.

Включение колибактерина или бификола в комплекс лечебных средств, применяющихся у больных острой дизентерией, сальмонеллезом и смешанными кишечными инфекциями в периоде реконвалесценции в случаях затягивания инфекционного процесса с целью долечивания, способствует полной нормализации стула, прекращению болей и неприятных ощущений в животе, очищению организма от возбудителя.

При применении колибактерина и бификола в комплексе лечебных мероприятий у взрослых больных затяжными и хроническими формами дизентерии, в т.ч. постдизентерийными колитами, отмечается положительный терапевтический эффект, выражающийся в уменьшении степени выраженности клинических проявлений заболевания, в частности диспептических симптомов, и полном их угасании. Полная нормализация стула обычно наблюдается через 10 - 14 дней после начала лечения, к этому же времени начинают выявляться положительные сдвиги в состоянии слизистой оболочки толстой кишки по данным ректороманоскопии. Кроме того, применение бактерийных биологических препаратов способствует существенному уменьшению частоты обострений и рецидивов дизентерийного процесса.

У больных хроническими колитами и энтероколитами применение бификола, колибактерина, бифидумбактерина или лактобактерина также в большей степени способствует улучшению клинических, лабораторных и инструментальных показателей заболевания. Наблюдаются уменьшение или исчезновение болей в животе и пальпаторной болезненности кишечника, исчезновение патологических примесей в испражнениях и нормализация стула, положительные копрологические сдвиги, улучшение состояния слизистой оболочки кишечника по данным эндоскопических исследований и показателей гистоморфологической картины слизистой. Сроки появления указанных положительных сдвигов различны и зависят от ряда факторов, в т.ч. степени и вида дисбактериоза, характера, тяжести течения и длительности основного заболевания, на фоне которого развился дисбактериоз.

Бактерийные биологические препараты применяются у больных неспецифическим язвенным колитом в случаях, когда длительно не наступает полной ремиссии процесса после базисной терапии и наблюдается сопутствующий выраженный дисбактериоз кишечника. У взрослых чаще применяются колибактерин и бификол. Положительная динамика в клинической картине заболевания отмечается уже через 2 - 3 недели, что выражается в улучшении общего состояния больных, уменьшении и ликвидации спазма толстой кишки, нормализации стула или улучшении его характера. Параллельно этому улучшаются репаративные процессы в слизистой толстой кишки. Улучшение состава микробного пейзажа кишечника, наступающее на фоне приема бактерийных биологических препаратов, способствует наступлению ремиссии и ее закреплению.

При отсутствии эффекта от применения того или иного бактерийного биологического препарата необходимы повторные исследования микрофлоры желудочно-кишечного тракта и коррекция последней в зависимости от полученных результатов.

Критериями оценки эффективности бактерийных биологических препаратов у детей являются: улучшение общего состояния, исчезновение анорексии, нарастание массы тела, постепенное исчезновение патологических примесей в стуле и уменьшение его кратности, уменьшение болей в животе. Обычно на фоне лечения биологическими препаратами нормализуется гемограмма, в частности приходят к норме показатели гемоглобина, эритроцитов, уменьшается эозинофилия.

Применение бифидумбактерина и лактобактерина детям раннего возраста с длительной кишечной дисфункцией неустановленной, стафилококковой и ротавирусной этиологии уже на первой неделе приводят к улучшению общего состояния, сокращению числа дефекаций, исчезновению патологических примесей в стуле. Полная нормализация стула происходит на 2 - 3 неделе; одновременно улучшается самочувствие ребенка, восстанавливается аппетит, наступает прибавка массы тела.

Назначение бифидумбактерина детям, находящимся на искусственном вскармливании, и детям "группы риска" приводит к улучшению общего состояния ребенка, выраженной прибавке массы тела, к нормализации деятельности кишечника, уменьшению проявлений экссудативного диатеза. Под влиянием бифидумбактерина уменьшается степень риска заболевания сепсисом детей, инфицированных стафилококком.

Включение бифидумбактерина в комплексное лечение новорожденных детей, больных сепсисом, пневмонией и другими гнойно-инфекционными заболеваниями, благоприятно влияет на течение и исход заболевания, предотвращает или купирует развитие осложнений со стороны кишечника. При применении бифидумбактерина значительно сокращается число тяжелых осложнений, в т.ч. язвенно-некротических энтероколитов у больных сепсисом. Симптомы энтероколита исчезают к 7 - 8 дню применения препарата, улучшаются процессы переваривания и всасывания в кишечнике.

Назначение бифидумбактерина, лактобактерина, бификола или колибактерина в ранний и поздний период реконвалесценции острой дизентерии у детей способствует более гладкому течению этого периода; наступает более быстрая нормализация стула, снижается частота формирования затяжных форм болезни, уменьшается число выделителей шигелл. У большинства больных с длительной дисфункцией кишечника применение бифидумбактерина и бификола приводит к сокращению числа дефекаций, исчезновению патологических примесей, нормализации стула на 4 - 6 день дачи препарата.

При лечении этими бактерийными биологическими препаратами затяжных и хронических форм дизентерии, а также постдизентерийных колитов наступает постепенное уменьшение частоты стула, прекращение вздутия, урчания и болей в животе. Нормализация стула обычно наблюдается к 10 - 14 дню после начала лечения. У больных, получавших эти препараты, реже регистрируются обострения дизентерийного процесса.

Применение бактерийных биологических препаратов выделителям шигелл способствует восстановлению нормального биоценоза кишечника, улучшению пищеварения, увеличению содержания витаминов в организме и более быстрому освобождению от шигелл.

Наступление клинико-лабораторного эффекта на фоне приема бактерийных биологических препаратов следует ожидать не ранее чем через 2 - 3 недели от начала курса лечения. В случае неэффективности курса лечения целесообразно под контролем показателей состояния микробиоценоза кишечника произвести смену препарата.

Диагноз дисбактериоза основывается на результатах бактериологических исследований фекалий в совокупности с клинической картиной болезни. Оценивая результаты бактериологических исследований, следует исходить из современных представлений о нормальных соотношениях различных видов микробов в биоценозе кишечника (таблица N 2).

--------------------------------

<*> Могут обнаруживаться у части практически здоровых людей.

<**> Обнаруживаются у незначительной части детей старше 3 месяцев жизни.

Трактовка результатов бактериологического исследования имеет важное значение для педиатра, клинициста и эпидемиолога при решении вопроса о природе кишечного заболевания и методах лечения либо этиотропного характера, либо направленного на нормализацию кишечной микрофлоры. В этой связи необходимо в первую очередь выявить наличие или отсутствие в посеве фекалий патогенных энтеробактерий: шигелл, сальмонелл, энтеропатогенных кишечных палочек и др. Учитывая роль дисбактериоза в поддержании длительной дисфункции кишечника, следует также определить состояние микробиоценоза кишечника больного, степень, вид (характер) дисбактериоза. Однако необходимо учитывать, что кишечная аутофлора человека может изменяться в зависимости от многих факторов. Поэтому подходы к оценке дисбактериоза, степени его выраженности, значимости тех или иных качественных и количественных сдвигов должны быть дифференцированы.

Известно, что в норме у новорожденных детей 90% всего микробиоценоза толстого кишечника составляет бифидофлора, удельный вес других облигатных микроорганизмов: кишечных палочек, молочнокислых палочек и стрептококков, энтерококков и стафилококков - в сумме не превышает 10%. В 1 г фекалий содержится 1 - 10 и более млрд. бифидобактерий; молочнокислых палочек, стрептококков и кишечных палочек - до сотен миллионов; энтерококков - десятки миллионов, стафилококков (эпидермальный, сапрофитный) - менее миллиона. Бактероиды не свойственны детям первого полугодия жизни.

У детей старше года показатели количественного содержания микроорганизмов приближаются к таковым у взрослых людей.

Доминирующей группой, характерной для эубиоза здоровых взрослых людей, являются бесспоровые анаэробные бактерии (бифидобактерии и бактероиды), на долю которых приходится до 95 - 97% от общего количества бактерий кишечника. Аэробные бактерии, представленные кишечными палочками, стрептококками, лактобациллами, энтерококками, составляют в сумме не менее 5%. Количественное содержание в 1 г испражнений бифидобактерий и бактероидов около 1 - 10 миллиардов, кишечные палочки, лактобациллы, стрептококки и энтерококки высеваются в равных количествах (десятки-сотни миллионов).

Бактериологически дисбактериоз кишечника характеризуется появлением и значительным повышением количественного содержания таких условно-патогенных микроорганизмов, как гемолизирующие, лактозонегативные или слабоферментативные эшерихии, протеи и другие энтеробактерии, золотистый и эпидермальный стафилококк, грибы рода кандида и др. Как правило, эти изменения происходят на фоне дефицита или отсутствия бифидобактерий, что приводит к нарушению нормальных количественных (10:1) соотношений между анаэробной и аэробной микрофлорой микробиоценоза кишечника. В этих случаях нередко наблюдается снижение (менее 1 млн./г фекалий) или повышение до 1 млрд. и выше полноценной кишечной палочки, появление ассоциаций условно-патогенных микробов.

Дисбактериоз I степени (латентная, компенсированная форма) характеризуется незначительными изменениями в аэробной части микробиоценоза (увеличение или уменьшение количества кишечной палочки). Бифидофлора и лактофлора не изменены. Как правило, кишечные дисфункции не регистрируются. Такая степень дисбактериоза, отмеченная после применения бактерийных биологических препаратов, свидетельствует об их нормализующем эффекте.

Дисбактериоз II степени (субкомпенсированная форма дисбактериоза) - на фоне незначительного снижения количественного содержания бифидобактерий выявляются количественные и качественные изменения кишечной палочки или других условно-патогенных микроорганизмов.

Дисбактериоз II степени является пограничным состоянием и свидетельствует о том, что обследуемый может быть отнесен к группе "риска". Если же эта форма дисбактериоза выявлена при лечении бактерийными препаратами, то можно говорить о начавшейся нормализации микробиоценоза кишечника. Целесообразно назначение бактерийных препаратов до восстановления нормальной микрофлоры даже в случаях отсутствия явных клинических проявлений и дисфункций кишечника.

Дисбактериоз IV степени - отсутствие бифидофлоры, значительное уменьшение лактофлоры и изменение количества кишечной палочки (снижение или увеличение), возрастание как облигатных, так и факультативных и не характерных для здорового человека видов условно-патогенных микроорганизмов в ассоциациях. Нарушаются нормальные соотношения в составе кишечного микробиоценоза, в результате чего снижается его защитная и витаминосинтезирующая функции, изменяются ферментативные процессы, возрастают нежелательные продукты метаболизма условно-патогенных микроорганизмов. Все это приводит к дисфункциям желудочно-кишечного тракта и деструктивным изменениям кишечной стенки, бактериемии и сепсису, поскольку снижается общая и местная сопротивляемость организма и реализуется патогенное действие условно-патогенных микроорганизмов. Выявлено, что такая степень дисбактериоза, особенно у новорожденных детей с сепсисом, может приводить к развитию перфоративного язвенно-некротического энтероколита. В таких случаях обязательным является назначение бифидумбактерина.

Высокий защитный уровень бифидофлоры создается в кишечнике через 7 - 10 дней лечения дисбактериоза бифидумбактерином или бификолом и после 2 - 3 недель применения лактобактерина или колибактерина. Нормализация же аэробной части микробиоценоза по времени отстает и завершается лишь к 25 - 30 дню применения препаратов (либо через 10 - 14 дней после окончания курса лечения).

Забор фекалий производят в стерильную посуду, срок с момента забора материала до момента исследований - не более 2 часов. Навеску 1 г испражнений тщательно растирают в стерильной ступке с 9 мл стерильного буферного раствора (пропись N 1), который способствует лучшему сохранению анаэробных бактерий и возможности посева на отдельные сектора чашки с агаровой средой. Для выделения патогенных энтеробактерий из этого основного разведения (1:10) делают посев на обычно применяемые плотные питательные среды (Плоскирева или Левина с синтомицином или другими антибиотиками). Одновременно делают массивный посев нативного материала на жидкие среды обогащения (Мюллера, селенитовую, магниевую) с последующим высевом на плотные среды.

6. Среда Калины: на 100 мл 1,5% питательного агара (МПА) глюкозы - 1 г, дрожжевого диализата (экстракта, аутолизата) - 2 мл, стерилизация - 0,5 атм., 20 минут, pH - 6,0.

Перед розливом в чашки добавляют: на 100 мл среды кристаллического фиолетового - 1,25 мл 0,01% водного раствора, сухого вещества "ТТХ" - 10 мг, молока - 10 мл, полимиксина - 200 ед./мл.

7. Среда ДИФ-3: 3% питательного агара - 60 мл, желчи - 40 мл, дрожжевого диализата или другого дрожжевого препарата - 2 мл, pH - 9,6, стерилизация - 1 атм., 15 минут. Перед розливом в чашки в растопленный агар добавляют: сорбита - 1 г, кристаллического фиолетового - 1,25 мл 0,01% водного раствора, полимиксина - 200 ед./мл, реактива Андреде (для кишечной группы) - 2 мл, в остуженный до 60 °C агар добавляют 2% водного раствора теллурита калия - 1 мл.