"Система хирургической помощи при сочетанных повреждениях в ЧС. Методические рекомендации N 98/295"
(утв. Минздравом РФ 27.05.1998)

В.Е.Розанов, Б.П.Кудрявцев, А.И.Болотников, В.В.Гавловский, Л.П.Бондаренко, А.В.Сюрин.

В методических рекомендациях определена система оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями в ЧС. Разработанная авторами классификация сочетанных повреждений может служить основой для правильного формулирования диагноза, определения сортировочных групп, а также выбора лечебной тактики. Пользуясь классификацией хирургических вмешательств можно осуществлять дифференцированный подход к выполнению различных видов операций в зависимости от характера сочетаний и тяжести повреждений. Предлагаемая авторами тактика хирургического лечения сочетанной травмы является в настоящее время самой перспективной.

Методические рекомендации могут быть использованы при оказании специализированной хирургической помощи в повседневной работе ВСМК, а также в учебном процессе хирургов.

Впервые, с учетом современных достижений хирургии и травматологии, приведена система хирургической помощи при сочетанных повреждениях в чрезвычайных ситуациях. Разработанная классификация сочетанных повреждений служит основой для правильной постановки диагноза и последующей тактики хирургического лечения в условиях чрезвычайной ситуации.

Стихийные бедствия, а также дорожно-транспортные происшествия сопровождаются значительным числом пострадавших. Особое внимание привлекает сочетанная механическая травма, рост которой существенно увеличивается из года в год, достигая в последние пять лет, 36,6%-60%. Следует отметить, что сочетанные механические травмы в 34.6%-80,0% случаев завершаются летальными исходами, а 40,9% выживших пострадавших становятся инвалидами.

Для спасения жизни пострадавших общепризнанным является приоритет оказания медицинской помощи на месте происшествия, в связи с чем указанной проблеме посвящено большое количество научных работ и методических рекомендаций. Современная же концепция оказания специализированной хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой имеет ряд существенных особенностей и поэтому не всегда знакома хирургам, принимающим участие в оказании медицинской помощи при катастрофах.

Опираясь на собственной опыт лечения 1912 пострадавших и данные литературы, мы попытались систематизировать полученные результаты и адресовать их хирургам, занимающихся оказанием специализированной помощи пострадавшим для лучшей, уверенной ориентировки в сложных диагностических и хирургических вопросах сочетанной травмы.

Сочетанные травмы являются наиболее тяжелым видом механических травм, а следовательно, успех их лечения невозможен без знания общепринятой современной классификации ее.

Под сочетанной травмой мы понимаем повреждение двух и более анатомических областей, классификационным признаком которой является - несколько повреждений в различных анатомических областях тела. Общепринятым считается деление человеческого тела на 7 анатомических областей: голова, шея, позвоночник, грудь, живот, таз и конечности.

В своей повседневной практической работе считаем целесообразным использовать классификацию механической сочетанной травмы, отражающую ведущее повреждение, тяжесть состояния, повреждений и травмы (рис. 1-5).

Используя термин "сочетанная травма" как классификационное и патогенетическое понятие, мы должны подчеркнуть, что в клиническом плане его употребление всегда требует указания конкретных локализаций всех слагаемых сочетанных повреждений и степени тяжести каждого из них. В развернутом диагнозе сочетанной травмы на первом месте следует указывать доминирующее на данный момент повреждение, определяющее первоочередную направленность диагностических и лечебных мероприятий.

При формировании диагноза последовательно используется каждый классификационный элемент: сначала суммарная тяжесть сочетанной травмы, затем перечисляются поврежденные области, выделяя при этом доминирующее повреждение с последующим перечислением по степени тяжести все травмированные области и детализацией повреждений каждой из них.

Используя указанную классификацию выделяют четыре сортировочные группы (рис. 6)

Современная концепция оказания специализированной хирургической помощи пострадавшим с механической сочетанной травмой базируется на концепции "травматической болезни" и объективной оценки тяжести травм.

Для объективной оценки тяжести травм разработано большое количество отечественных и зарубежных методик, однако в своей практической работе мы отдаем предпочтение "шкалам объективной оценке тяжести состояния и повреждения" разработанные на кафедре военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской военно-медицинской академии.

Для объективной оценки тяжести состояния пострадавших разработаны две шкалы, обозначенные аббревиатурами "ВПХ-СП" и "ВПХ-СГ" по месту создания (ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии) и предназначению (С - состояние, П - поступление, Г - госпитальная).

Шкала тяжести состояния "ВПХ-СП" включает 12 наиболее значимых симптомов, отличающихся наибольшей информативностью в плане предсказания вероятности летального исхода и развития осложнений травмы и доступных определению в любом лечебном учреждении дежурной службой. Значения признаков градированы универсальным способом от 1 до 9. Из 12 признаков один характеризует цвет кожного покрова, два - состояние дыхательной системы, четыре - центральной нервной системы, три - систему кровообращения, один - состояние желудочно-кишечного тракта и один - ориентировочную величину кровопотери, определяемую по любой методике.

Тяжесть состояния должна оцениваться при поступлении пострадавшего в лечебное учреждение и далее, после каждого этапа интенсивной терапии для оценки ее эффективности, а также перед оперативными вмешательствами. Частота оценки тяжести состояния определяется его стабильностью - чем оно менее стабильно, тем чаще нуждается в количественной оценке для своевременного определения степени нарушений, системы, в которой они произошли, и выбора оптимального способа коррекции. Эта задача значительно облегчается при компьютерном мониторинге или наличии программируемых калькуляторов. Регистрация тяжести состояния должна осуществляться в карте интенсивной терапии или в дневниках истории болезни.

Для оценки тяжести состояния пострадавших при поступлении в лечебное учреждение необходимо активно диагностировать значения предлагаемых симптомов и рассчитать индекс тяжести состояния путем их суммирования. При этом индекс, равный 12 баллам, предполагает нормальные значения признаков и соответствует удовлетворительному состоянию; индексы 13-20 включают умеренные отклонения симптомов от нормы и соответствуют состоянию средней тяжести; индексы 21-31 характеризуют тяжелое состояние и содержат 1-2 симптома с существенными отклонениями от нормальных значений; индексы 32-45 предполагают более значительное количество симптомов с выраженными отклонениями от нормы и определяют крайне тяжелое состояние; индексы, превышающие 46 баллов, содержат один или несколько симптомов, характеризующих терминальное состояние (табл. 1).

Шкала тяжести состояния "ВПХ-СГ" содержит 16 симптомов, обладающих наибольшей информативностью в плане предсказания вероятности развития осложнений и летального исхода. Они определяются в процессе лечения пострадавших, а значения их также градированы в интервале от 1 до 9 баллов. Из 16 симптомов один отражает состояние центральной нервной системы, два - дыхательной системы, три - системы кровообращения, один - желудочно-кишечного тракта, один - характеризует суточный диурез, один - температуру тела, пять - клинические и биохимические показатели крови и два - клинические показатели мочи (табл. 2).

Для оценки тяжести состояния пострадавших в ходе лечения необходимо активно и систематически исследовать значения предлагаемых симптомов и рассчитывать индекс тяжести состояния путем их суммирования. При этом значения индекса в пределах 16-22 баллов соответствует удовлетворительному состоянию, 23-32 - состоянию средней тяжести, 33-40 - тяжелому, 41-50 - крайне тяжелому, а значения индекса, превышающие 50 баллов характеризуют терминальное состояние (табл. 3).

Тяжесть повреждения отражает результат взаимодействия морфологических структур организма с повреждающим агентом и проявляется суммой морфологических нарушений, происходящих в организме в результате этого взаимодействия. Градации тяжести повреждения определяются, прежде всего, ролью поврежденных структур в жизнеобеспечении организма, характером, локализацией и степенью их повреждения, а также степенью влияния повреждений на окончательный исход травмы.

Объективная оценка тяжести повреждений осуществляется с помощью специально разработанной нормализованной шкалы "ВПХ-П", в которой каждое повреждение характеризуется количественным значением в виде взвешенного индекса, ориентированного на окончательный исход травмы по 3-м критериям: вероятности летального исхода, постоянной инвалидизации и длительности утраты трудоспособности (табл. 4-8).

В практической деятельности оценка тяжести повреждений производится путем сопоставления диагноза конкретного пострадавшего с перечнем повреждений шкалы "ВПХ-П" и присвоения ему соответствующего балла (табл. 9).

Оказание специализированной неотложной помощи пострадавшим с сочетанной травмой имеет свои особенности.

К особенностям лечения сочетанных травм относятся:

1. Высокая потребность в хирургических и консервативных мероприятиях интенсивной терапии.

2. Необходимость выполнения хирургических мероприятий на фоне тяжелого либо крайне тяжелого состояния пострадавших.

3. Необходимость привлечения к лечению специалистов различного профиля.

4. Необходимость в одномоментном или последовательном выполнении оперативных вмешательств на нескольких областях тела.

5. Необходимость ранней активной профилактики развития тяжелых осложнений и готовность к их специализированному лечению.

6. Необходимость ранней и полноценной хирургической реабилитации нарушенных функций органов и систем организма.

По степени срочности неотложной помощи пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой не имеют себе аналога в медицине. Поэтому показания к выполнению хирургических вмешательств легли в основу их классификации (рис. 7).

В соответствии с предложенной классификацией все хирургические вмешательства, выполняемые у пострадавших с сочетанной травмой, состоят из трех видов: первичные, производимые по поводу повреждений органов и систем, их ранних осложнений и последствий с целью спасения жизни, стабилизации жизненно важных функций, предупреждения развития осложнений и восстановления функций поврежденных органов и систем, составляющие 79,3%, вторичные - осуществляемые по поводу развившихся осложнений, выполняемые в 12,5% случаев, и реабилитационные - предпринимаемые по поводу отдаленных последствий сочетанной травмы, на долю которых приходится 8,2%. При составлении программы хирургического лечения пострадавших в остром посттравматическом периоде мы условно разделяем их на 5 лечебно-тактических групп.

В 1-ю группу включили пострадавших, нуждающихся в операции сразу же при поступлении в связи с явлениями асфиксии и профузного кровотечения или их сочетаний, при которых консервативное лечение бесперспективно. Такие операции мы называем реанимационными. Эти операции выполняются в срок от нескольких до 20-30 минут с момента доставки в стационар независимо от тяжести состояния пострадавшего, вплоть до состояния клинической смерти. К таким операция мы относим: 1) реанимационная трахеостомия, показанием к которой является тяжелая травма черепа и головного мозга (особенно стволовых отделов) в сочетании с повреждением лицевого скелета и (или) дыхательной недостаточностью; 2) дренирование плевральной полости при неэффективности устранения напряженного пневмоторакса пункциями, а также при гемотораксе с быстрым повторным накоплением крови. В таких случаях дренаж может способствовать гемостазу при небольших кровотечениях благодаря заполнению плевральной полости легких, однако главная же цель дренирования - возможность прямого контроля за темпом кровопотери; 3) реанимационная медиастинотомия, которую выполняем при медиастинальной эмфиземе с целью профилактики пневматической тампонады сердца. Учитывая, что во всех таких случаях показана трахеостомия, мы у наших пострадавших производим нижнюю трахеостомию и сочетаем ее с дренированием средостения; 4) реанимационная торакотомия, которая показана в следующих случаях: а) подозрение на тампонаду сердца, б) повреждение сердца, крупных сосудов с продолжающимся кровотечением, в) внезапная остановка сердца при отсутствии эффекта от закрытого массажа его в течение 2-3 минут с момента остановки; 5) реанимационная лапаротомия показана при повреждении паренхиматозных органов и крупных сосудов брюшной полости с высоким темпом кровопотери, при этом остановку кровотечения старались проводить наиболее доступным и малотравматичным методом: тампонадой кровоточащего органа или перевязкой поврежденного сосуда в толще паренхимы, использованием местных гемостатических средств (Тахокомб); 6) хирургическая обработка ран при продолжающимся наружном кровотечении, при повреждении лица, ягодичной области, отрывах-размозжениях конечностей.

Поскольку реанимационные торакотомия и лапаротомия выполняются в крайне неблагоприятных для пострадавшего условиях, мы в целях максимального ограничения манипуляций в опасных зонах операцию (по возможности) разделяем на два этапа. Первый этап: торакотомия или лапаротомия, обнаружение источника кровотечения, временная остановка его (наложение зажимов на ткань легкого или турникета на корень его, сосудистую ножку селезенки или почек, печеночно-двенадцатиперстную связку, тампонада ран паренхиматозных органов, сдавление аорты под диафрагмой или корня брыжейки). Второй этап - интенсивное восполнение кровопотери (гемотрансфузия + реинфузия) с последующим переходом к восстановительному этапу операции.

Во 2-ю группу вошли пострадавшие, нуждающиеся в операции на жизненно важных органах при их повреждениях и интенсивно нарастающих расстройствах функции. По сроку эти операции являются экстренными и выполняются от 30 минут до 2 часов с момента поступления пострадавшего. Такими операциями являются трепанация черепа при сдавлении мозга, ламинэктомии при сдавлении спинного мозга, лапаротомия при повреждении паренхиматозных и полых органов, шунтирование или пластика магистральных сосудов при их повреждении, торакотомия при открытом пневмотораксе, первичная хирургическая обработка при размозжениях и отрывах конечностей, операции по поводу продолжающегося внутреннего кровотечения усугубляющего кровопотерю, наружная стабилизация переломов костей таза аппаратами внешней фиксации или щипцами Ганса при продолжающемся кровотечении из спонгиозных костей таза, пресакральных и превезикальных венозных сплетений, а также ветвей внутренней подвздошной артерии, так как она позволяет уменьшить ретроперитонеальный объем и стабилизировать костные отломки между собой, тем самым механически остановить кровотечение.

В 3-ю группу включили пострадавших с не жизненноопасными в момент поступления повреждениями, но полное выведение которых из состояния шока без операции было невозможно. Такие операции названы срочными, выполняющиеся через 3-6 часов после поступления пострадавшего в стационар. К таким операциям относятся: первичная хирургическая обработка проникающих ран черепа; торакотомия при стойком коллапсе легкого, свернувшемся гемотораксе; операции при внебрюшинном повреждении тазовых органов; первичная хирургическая обработка открытых переломов длинных трубчатых костей и обширных ран мягких тканей.

В 4-ю группу вошли операции, направленные на профилактику осложнений, создания благоприятных условий для быстрого заживления ран и сохранения функций поврежденных органов и систем. Эти отсроченные операции выполняются от 6 до 24 часов с момента поступления пострадавших в стационар. К ним относятся остеосинтез закрытых переломов костей конечностей, в связи с выполнением у них реанимационных, экстренных и срочных операций.

В 5-ю группу вошли пострадавшие, нуждающиеся в операциях восстановительного характера - хирургической реабилитации. Для достижения хороших функциональных результатов реабилитация должна начинаться настолько рано, насколько позволяет состояние пострадавших - в этом и состоит условность деления лечебного процесса на этапы.

При сочетанных травмах, когда у одного и того же пострадавшего возникали показания к двум и более операциям, их очередность определялась с учетом доминирующих, конкурентных или сопутствующих по степени жизнеопасности повреждений. Соответственно этой градации пострадавшему выполняются симультанные и последовательные хирургические вмешательства.

Естественно, что выполнение симультанных операций возможно и оправдано только при условии достаточного количества компетентных специалистов, адекватного материально-технического и медикаментозного обеспечения, а также при наличии опыта таких операций и ведения послеоперационного периода у таких пострадавших. В остальных случаях выполнение симультанных операций не целесообразно; более рациональным, по нашему мнению, является последовательный характер проведения однотипных операций в ходе одного наркоза. Исключение могут составлять случаи с несколькими источниками продолжающегося кровотечения, когда одномоментное выполнение неотложных операций обоснованно жизненными показаниями.

Одномоментное выполнение разнотипных операций не целесообразно, а высокий риск вмешательств нечем не оправдан. Выполнение разнотипных операций следует расчленять на этапы: вначале выполнять экстренные, затем срочные, отсроченные и плановые.

В течение травматической болезни объективно определяются четыре периода. Первый - период острых нарушений жизненно важных функций, продолжительностью от 4 до 12 часов. Второй - период относительной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся от 12 до 48 часов. Третий - период максимальной вероятности развития осложнений травмы, продолжительностью от 3 до 10 суток. Четвертый - период полной стабилизации жизненно важных функций, начинающийся с 11-х суток и продолжающийся до выздоровления пострадавших.

Выделение четырех периодов травматической болезни статистически обосновано и несет существенную лечебно-тактическую нагрузку. В первом периоде с помощью реанимационных и хирургических мероприятий устраняются острые нарушения жизненно важных функций и осуществляется их стабилизация на уровне, достаточном для выполнения отсроченных хирургических вмешательств. Во втором периоде осуществляется фиксация переломов длинных костей, таза и позвоночника с целью профилактики развития тяжелых осложнений. В третьем периоде оперативные вмешательства проводить опасно в силу высокой вероятности развития осложнений. Четвертый период, в силу полной стабилизации жизненно важных функций, является оптимальным временем для выполнения всех реконструктивно-восстановительных операций.

Принципиальным положением методологии хирургического лечения пострадавших с тяжелой механической сочетанной травмой является соотношение показаний к выполнению оперативных вмешательств тяжести состояния пострадавших, что может быть реализовано при учете данных прогноза для оперативного лечения, отраженного в таблице 10.

Эта прогностическая схема, явившаяся основой предложенной хирургической тактики лечения пострадавших с сочетанной травмой, позволила выделить три однородные по степени тяжести клинические группы, а ретроспективный анализ ближайших результатов в этих группах в зависимости от прогноза позволил разработать для каждой из них соответствующий тактический алгоритм оказания помощи в остром периоде травматической болезни, заключающийся в регламентировании вида, объема, очередности и сроков оперативных вмешательств.

1-я группа - пострадавшие, находящиеся в состоянии стабилизации жизненно важных функций (компенсированное состояние) с прогнозом благоприятным для оперативного лечения, поэтому возможны любые оперативные вмешательства с минимальным риском.

2-я группа - пострадавшие с относительной стабилизацией жизненно важных функций с прогнозом сомнительным для оперативного лечения. Субкомпенсированное состояние и сомнительный прогноз предполагают, что оперативным вмешательствам должна сопутствовать интенсивная коррекция жизненно важных функций как перед, так и в ходе операции. В основном субкомпенсированное состояние оказалось характерным для тех пострадавших с сочетанной травмой, которым для успешного лечения повреждений органов грудной клетки, брюшной полости, головного и спинного мозга, ликвидации источника эндотоксикоза, ферментативной агрессии и патологической афферентной импульсации, необходима оказалась ранняя оперативная фиксация костных отломков. Основным методом лечения повреждений опорно-двигательного аппарата, костей таза, а также повреждений грудной клетки с нарушением ее каркасности является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Первичная хирургическая обработка ран выполняется без элементов пластики и зашивания их, а ампутации конечностей проводятся по типу первичной хирургической обработки раны.

3-я группа - пострадавшие с нестабильностью жизненно важных функций (декомпенсированное состояние) и неблагоприятным прогнозом оперативного лечения, составившие 25,2%, требуют с одной стороны - проведения длительной (не менее 24 часов) интенсивной коррекции жизненно важных функций и основных параметров гомеостаза, с другой - выполнение хирургических вмешательств для спасения жизни. Выполнение же у них отсроченных операций противопоказано.

Хирургическая тактика в остром периоде сочетанной травмы должная базироваться на следующих положениях: 1) единого комплекса патогенетической "хирургической реанимации" с посиндромным подходом к коррекции и стабилизации функций жизненно важных органов и систем; 2) частных хирургических положений, отражающих специфику тех или иных сочетаний различных повреждений, в зависимости от ведущего компонента.

Хирургическая тактика у пострадавших с сочетанной травмой зависит, как правило, от тяжести ведущего повреждения.

Сочетанная травма с ведущим повреждением черепа и головного мозга встречается в 18,9% наблюдений.

Хирургическая тактика определяется: 1) характером и степенью тяжести слагаемого черепно-мозговой травмы; 2) характером и степенью тяжести экстракраниальных повреждений.

Показаниями к хирургическому лечению повреждений черепа и головного мозга у пострадавших с сочетанной травмой являются: 1) вдавленный перелом свода со сдавлением мозга, перелом основания черепа, ушиб мозга тяжелой степени с размозжением вещества; 2) перелом свода (основания) черепа, ушиб головного мозга тяжелой степени с развитием внутричерепной гематомы; 3) перелом свода и основания черепа, ушиб головного мозга тяжелой степени с развитием пневмоцефалии; 4) перелом свода и основания черепа, ушиб головного мозга тяжелой степени с развитием отека-набухания вещества мозга; 5) отрыв или отслойка кожно-апоневротического лоскута черепа.

Операции на черепе и головном мозге при ведущем повреждении его у пострадавших с сочетанной травмой выполняются в 69,0% наблюдений, характер и сроки которых представлены в таблице 11.

Показания и выбор способа хирургического лечения повреждений черепа и головного мозга у пострадавших с сочетанной травмой имеют свои особенности: 1) противошоковая эффективность резекционной трепанации выше, чем костно-пластической, и ее выполнение доступно у гораздо более тяжелого контингента пострадавших; 2) определяющим моментом в лечении тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы является не только раннее, в течение первых часов после травмы, удаление внутричерепных гематом, но также ранее удаление очагов ушиба-размозжения вещества мозга как фактора, поддерживающего и стимулирующего развитие его отека и дислокации, а в случаях их возникновения операцию целесообразно заканчивать тенториотомией и дренированием желудочковой системы.

Хирургическая тактика при экстракраниальных повреждениях, на наш взгляд, должная быть следующей: 1) Хирургические вмешательства на челюстно-лицевой области необходимо проводить в экстренном или срочном порядке. Учитывая, что такие пострадавшие, как правило, находятся в бессознательном состоянии или с нарушенной психикой, предпочтение следует отдавать краниомаксиллярной фиксации (при переломах верхней челюсти) или остеосинтезу (при переломах нижней челюсти), выполняя их последовательно в ходе одного наркоза. 2) Торакотомия при продолжающемся кровотечении выполняется по экстренным показаниям, всегда предшествуя хирургическим вмешательствам на черепе и головном мозге независимо от степени тяжести повреждений последних, допускается выполнение ее симультанно или последовательно в ходе одного наркоза. Видеоторакоскопические вмешательства выполняются после предварительного торакоцентеза в отсроченном порядке. И те и другие операции должны заканчиваться (при наличии показаний) стабилизацией реберного каркаса грудной клетки аппаратами наружной фиксации. 3) При повреждении паренхиматозных органов и магистральных сосудов брюшной полости хирургические вмешательства должны быть направлены прежде всего на ликвидацию внутрибрюшного кровотечения, затем компрессии головного мозга. При повреждении полых органов лапаротомия выполняется симультанно или последовательно в ходе одного наркоза. 4) При повреждении черепа и головного мозга в сочетании с травмой таза и тазовых органов хирургическая тактика зависит от характера повреждений тазовых органов, затем от тяжести повреждений черепа и головного мозга и, наконец, от тяжести повреждений таза. Операции при повреждении мочеиспускательного канала и вдавленном переломе черепа со сдавлением головного мозга выполняются симультанно, причем в 30,0% случаев из них трепанация вдавленного перелома в связи с кровотечением предшествует операции на мочеиспускательных органах. При переломах костей таза с нарушением стабильности его предпочтением следует отдавать их максимально ранней стабилизации, при этом предпочтение следует отдавать аппаратам внешней фиксации, которые целесообразно накладывать сразу же после операций на мочевом пузыре или уретре, а в случаях отсутствия повреждений тазовых органов, - последовательно в ходе одного наркоза после хирургических вмешательств на черепе и головном мозге.

Сочетанная травма с ведущим повреждением позвоночника и спинного мозга встречается в 2,2% наблюдений.

Показаниями к хирургическому лечению повреждений позвоночника и спинного мозга у пострадавших с сочетанной травмой являются: 1) все виды повреждений с синдромом компрессии спинного мозга, его корешков и магистральных сосудов; 2) повреждения позвоночника с синдромом аксиальной нестабильности и тяжелыми клиновидно-оскольчатыми переломами передних колон тел позвонков; 3) повреждения позвонков с наличием синдрома угрожающей нестабильности костных фрагментов; 4) повреждения позвоночника с комбинацией различных видов нестабильности.

По нашим данным операции на позвоночнике и спинном мозге при ведущем повреждении его у пострадавших с сочетанной травмой выполняются в 86,0% наблюдений, характер и сроки которых представлены в таблице 12.

При хирургическом лечении повреждений позвоночника и спинного мозга у пострадавших с сочетанной травмой предпочтение следует отдавать передним декомпрессионно-стабилизирующим операциям, которые в 79,4% случаев выполняются при локализации повреждений в грудном и поясничном отделах, в 66,2% - в шейном отделе. Операции декомпрессии дурального мешка при наличии его острого сдавления выполняются не позднее 3-6 часов с момента травмы, независимо от характера экстравертебральных повреждений. При раннем сдавлении дурального мешка хирургические вмешательства выполняем в два этапа: по срочным показаниям производится фиксация позвоночника внеочаговым аппаратом внешней фиксации, а после стабилизации состояния (к концу 1-2 суток) выполняем декомпрессионно-стабилизирующие операции. При компрессионных переломах тел позвонков декомпрессию производим резекцией "клина Урбана" и миелолизом с частичным замещением, а при "взрывных переломах" - с полной заменой позвонка аутотрансплантатом из гребня подвздошной кишки с внедренным в него имплантатом из NiTi. Операцию на вентральных отделах сломанного позвонка грудной и поясничной локализации обязательно дополняем спондилодезом аутотрансплантатом с большой пластиной DCP АО, а также фиксацией соответствующего отдела позвоночника аппаратом внешней фиксации или производим заднюю внутреннюю фиксацию позвоночника стержневой системой, при повреждениях шейного отдела осуществляем корпородез аутотрансплантатом и блокированной пластиной АО. Это позволяет надежно стабилизировать поврежденные сегменты позвоночника и, тем самым, создать предпосылки для ранней активизации пострадавшего, что является особенно важным для лечения экстравертебральных повреждений.

В случаях сочетания повреждений позвоночника с травмой черепа и головного мозга хирургические вмешательства в основном (85,7%) выполняются по срочным показаниям, причем в 68,4% случаев хирургические вмешательства на черепе и головном мозге предшествуют операциям на позвоночнике, в 5,3% - выполняются после таковых на позвоночнике, а в остальных случаях (26,3%) - последовательно в ходе одного наркоза.

При сочетании повреждений позвоночника с закрытой травмой груди лечение этой категории пострадавших проводится в два этапа: начинается с малых операций - торакоцентеза, выполняемого по экстренным показаниям или в качестве реанимационного пособия, затем выполняются хирургические вмешательства на позвоночнике и по отсроченным показаниям (если в этом была необходимость в связи с некупирующемся пневмотораксом) выполняется торакотомия с ушиванием ткани легкого или, - торакоскопическая (что предпочтительнее) лазерная фотокоагуляция или ушивание ткани легкого, с обязательной стабилизацией (при показаниях) реберного каркаса грудной клетки аппаратом внешней фиксации. В случаях продолжающегося кровотечения из плевральной полости производится экстренная операция по устранению его независимо от тяжести повреждения позвоночника и спинного мозга.

При сочетанных повреждениях позвоночника и органов брюшной полости хирургические вмешательства на последних проводятся по экстренным показаниям независимо от тяжести травмы позвоночника и спинного мозга.

Хирургические вмешательства при повреждении тазовых органов во всех случаях выполняются по экстренным показаниям и всегда предшествуют таковым на позвоночнике. При лечении переломов костей таза с нарушением тазового кольца предпочтение следует отдавать ранней (в 1-2 сутки) стабилизации отломков таза аппаратами внешней фиксации.

Сочетанная травма с ведущим повреждением грудной клетки и органов грудной полости встречается в 17,2% наблюдений.

Показаниями к хирургическому лечению повреждений грудной клетки и органов грудной полости у пострадавших с сочетанной травмой являются: 1) двойные или множественные переломы ребер с образованием переднего билатерального реберного клапана с повреждением легкого, париетальной плевры, развитием пневмоторакса, подкожной эмфиземы; 2) множественные переломы ребер, грудины с повреждением стенки сердца; 3) множественные переломы ребер с повреждением париетальной плевры, легкого с внутриплевральным (медиастинальным) разрывом бронхов и развитием гемопневмоторакса; 4) множественные переломы ребер, грудины с повреждением пищевода; 5) множественные переломы ребер, грудины с повреждением диафрагмы; 6) двойные (окончатые) переломы ребер с разрывом мышц, сосудов грудной стенки или отслойкой кожных покровов.

По нашим данным операции на грудной клетке и органах грудной полости при ведущем повреждении их у пострадавших с сочетанной травмой выполняются в 100,0% наблюдений, характер и сроки которых представлены в таблице 13.

Хирургическая тактика у пострадавших с сочетанной травмой с ведущим повреждением груди отличается высоким удельным весом реанимационных и экстренных хирургических вмешательств, составляющих 73,7% среди всех хирургических вмешательств. Второй отличительной чертой является немедленное устранение гипоксического компонента как путем пункций плевральной полости или торакоцентезом, скелетным вытяжением ребер или ИВЛ с ПДКВ, при обязательном дренировании плевральной полости, так и путем восстановления целостности реберного каркаса грудной клетки методом чрескостного остеосинтеза ребер, который следует считать методом выбора у пострадавших с сочетанной травмой и выполнять его по экстренным и срочным показаниям.

Временные характеристики и показания к торакотомии у пострадавших с сочетанной травмой иные, чем при изолированных повреждениях грудной клетки. В зависимости от характера повреждения органов грудной полости и возникающих осложнений нужно различать реанимационную, экстренную, срочную и отсроченную торакотомии. Показания к реанимационным торакотомиям возникают в связи с внезапной остановкой сердца при его ушибе и безуспешности наружного массажа и дефибрилляции, повреждении стенки сердца, размозжении доли легкого и внутриплевральным разрывом главного бронха с массивным продолжающимся кровотечением. Показания к экстренной торакотомии возникают при одномоментной потере более 1300 мл крови и положительной пробе Рувилуа-Гругуара, при выделении 120-150 мл крови за 20 минут наблюдения, повреждении легкого и бронхов, легкого и диафрагмы, бронхов и пищевода. По срочным показаниям торакотомия выполняется в связи с несостоятельностью легочной ткани и возобновившемся кровотечении, повреждении пищевода после неэффективного дренирования средостения. Показания к отсроченной торакотомии бывают обусловлены необходимостью удаления поврежденного пищевода в связи с неэффективностью дренирования средостения и развития осложнений.

Значительно улучшает результаты лечения использование видеоторакоскопии, которую удается применить в качестве хирургической коррекции повреждений у 20,3% пострадавших с сочетанной травмой груди. Оперативный этап видеоторакоскопии включает следующие приемы: устранение свернувшегося гемоторакса, ушивание дефектов легкого механическим швом в герметизацией его пластинкой "Тахокомб", герметизация ран легкого пластинкой "Тахокомб", лазерная фотокоагуляция ран легкого, электрокоагуляция кровоточащих ран грудной стенки, вскрытие напряженных субплевральных гематом, внутригрудное обезболивание, аспирация крови и воздуха, а также промывание плевральной полости растворами антисептиков и направленное дренирование. Оперативную видеоторакоскопию проводим в основном по экстренным показаниям (88,1%), так как в более поздние сроки происходят воспалительные изменения в плевральной полости, что уменьшает лечебные возможности метода.

Лечение экстраторакальных повреждений у пострадавших при ведущим повреждении груди хотя и носят вторичный характер, однако не могут быть отложены на длительный срок. Трепанации черепа по поводу вдавленных переломов или гематом, стабилизация опорно-двигательного аппарата должны быть выполнены в первые сутки с момента травмы, где предпочтение следует отдавать в выполнении их последовательно в ходе одного наркоза с операциями на грудной клетке и органах грудной полости.

Сочетанная травма с ведущим повреждением живота встречается в 14,3% наблюдений.

Показаниями к хирургическому лечению являются повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Хирургическая тактика у пострадавших с сочетанной травмой с ведущим повреждением живота определяется в основном характером и частотой повреждений органов брюшной полости, в связи с чем при выработки ее все пострадавшие разделяются на три группы. I-ю клиническую группу составляют пострадавшие, у которых в клинической картине превалирует синдром внутрибрюшного кровотечения (повреждения паренхиматозных органов и магистральных сосудов брюшной полости), встречающийся на практике в 33,2% наблюдений; II-ю - с превалированием синдрома развивающегося перитонита (повреждения полых органов), встречающийся в 20,1% наблюдений; III-ю - с синдромами кровотечения и развивающегося перитонита (повреждения паренхиматозных органов, магистральных сосудов брюшной полости и полых органов), встречающиеся в 46,7% случаев. В связи с этим основу лечебной тактики составляет преимущественное выполнение реанимационных и экстренных хирургических вмешательств на органах живота на долю которых приходится 86,9% (табл. 14).

Специфика повреждений отдельных органов брюшной полости и объем выполняемых вмешательств при сочетанной травме имеет весьма важное значение.

4-х степенная классификация повреждений печени, на наш взгляд, наиболее рационально определяет хирургическую тактику: 1 степень - периферические или центральные линейные разрывы глубиной до 3 см , субкапсулярные гематомы до 10 см в диаметре; 2 - центральные разрывы более 3 см глубиной с развитием гематомы более 10 см в диаметре; 3 - размозжение доли или множественные разрывы обеих долей печени; 4 - размозжения, сдавления паренхимы с участками некроза печеночной ткани с повреждением отводящих и приводящих сосудов печени.

При повреждении печени 1 степени (в 40,6%) предпочтение отдается органосохраняющим операциям: герметизации ран пластинкой "Тахокомб" и дренированием или ушиванием ран атравматической иглой и дренированием. При 2 степени повреждений печени выполняются следующие операции: 1) при внутрипеченочных разрывах с образованием полости производится ее вскрытие, перевязка кровоточащих сосудов, тампонирование сальником на ножке и ушивание. При глубоких ранах печени необходим доступ к дну ее, что достигается путем разъединения паренхимы по малососудистым участкам по ходу внутриорганных фиссур с последующей перевязкой сосудов и желчных ходов. Поскольку раны имеют форму желоба, то прибегают к сближению их краев травматическими швами поверх уложенной на ее дно дренажной трубки; 2) по тем же показаниям более надежным считается выполнение резекций печени (атипичных, сегмент - или лобэктомий). При 3 степени - выполняются резекции печени, а также для достижения гемостаза производится укрывание раневой поверхности пластинкой "Тахокомб" или плотно окутывается поврежденный орган кетгутовой сеткой. При 4 степени - операцию начинают с пережатия печеночно-дуоденальной связки и наложения турникета на нижнюю полую вену выше и ниже места повреждения ее. После этого выполняют хирургические вмешательства на сосудах, описанные ниже. Нежизнеспособные участки печени удаляют и производят в зависимости от локализации раны верхнюю (по Киари) или нижнюю (по В.С.Шапкину) гепатопексию после укрытия раны пластинкой "Тахокомб". У некоторых пострадавших в связи с неэффективностью гемостаза печень плотно укутывают кетгутовой сетью или гемостаз достигается за счет плотного окутывания поврежденной печени несколькими слоями марлевых салфеток, которые удаляются на 5-7 сутки после образования вокруг раны плотных фибринозных сращений. Кроме того, всем пострадавшим обеспечивается адекватное дренирование области повреждения путем активной аспирации.

В 38,7% случаев сочетанной травмы удается избежать спленэктомии (при явных показаниях) за счет выполнения ушивания ткани с герметизацией линии швов пластинкой "Тахокомб" или за счет лапароскопической герметизации разрывов ее пластинкой "Тахокомб". При невозможности сохранения селезенки показана гетеротопическая трансплантация ткани селезенки в "карман" большого сальника или брюшины, что обеспечивает частичное восстановление иммунокомпетентных функций селезенки.

Повреждения сосудов почки и фрагментация органа являются главной причиной удаления ее. Ренография производилась у 61,9%, резекция полюсов почки - у 17,5% пострадавших.Принципиально важным моментом органосохраняющих операций при травме почек является дренирование полостей ее.

Признав наиболее рациональными такие оперативные вмешательства, летальность при которых минимальная, а тяжелые формы травматического панкреатита развиваются реже, мы выработали принципиальные положения в хирургическом лечении повреждений поджелудочной железы у пострадавших с сочетанной травмой, которые сводятся к следующим тактическим приемам: 1) отказ от зашивания повреждений капсулы и ткани поджелудочной железы без повреждения крупных сосудов и главных протоков ее в пользу герметизации ткани пластинкой "Тахокомб"; 2) дистальная резекция поджелудочной железы при ее полных разрывах, локализующихся левее мезентериальных сосудов; 3) отключение двенадцатиперстной кишки от желудка и дренирование желчевыводящей системы при всех травмах головки и тела поджелудочной железы, сопровождающихся повреждением главных протоков ее; 4) активно-пассивное дренирование ложа резецированной железы осуществляется самым тщательным образом и на продолжительный срок (не менее 2 недель); 5) канюлирование правой желудочно-сальниковой артерии с последующей инфузией специальных растворов.

При повреждении двенадцатиперстной кишки в зависимости от локализации и характера разрыва используются следующие приемы: 1) ушивание места разрыва; 2) ушивание места разрыва с временным лигированием привратника и наложением гастродуаденоанастомоза; 3) ушивание места разрыва с наложением гастродуаденоанастомоза. При лечение повреждений двенадцатиперстной кишки следует соблюдать следующие принципы: 1) во время хирургического вмешательства должны быть обеспечены широкий доступ к двенадцатиперстной кишке, что достигается мобилизацией восходящей и правого изгиба ободочной кишки; 2) наряду с обеспечением надежной декомпрессии кишки, необходимо выключать ее из пассажа желудочного содержимого наиболее простым и доступным способом - временным лигированием привратника; 3) с целью профилактики панкреатита, независимо от размеров повреждений двенадцатиперстной кишки, следует проводить декомпрессию желчевыводящей системы.

Хирургические вмешательства на кишечнике зависят от сроков прошедших с момента травмы и тяжести перитонита. При поступлении в первые 3-6 часов производятся радикальные (при показаниях) операции: резекции тонкой кишки с анастомозом и Y-образной декомпрессионной стомой при множественных разрывах стенки с ушибом брыжейки с образованием гематомы или отрывах тонкой кишки от брыжейки; резекции ободочной кишки с экстраперитонизацией анастомоза, где предпочтение следует отдавать формированию его с помощью аппаратов типа ЕЕА, DEEA и типа GIA (DI-LA) - фирмы Auto Suture. При отсутствии аппаратов должна быть наложена проксимальная колостома. При поступлении пострадавших позднее 6 часов выполняются ушивания стенки кишки, операции типа Хартмана. Операции "выведения поврежденного участка кишки на переднюю брюшную стенку" не имеют преимущества перед описанными выше операциями и в последнее время не производятся.

При лечении повреждений интраперитонеальной части прямой кишки и наличии малого раневого дефекта , а также отсутствии перитонита производятся ушивания стенки кишки 2-х рядными узловыми швами в поперечном направлении. Если поврежденный участок не подлежит ушиванию (циркулярный или полный разрыв) производится резекция поврежденного сегмента или операция типа Хартмана. При ушиваниях стенки кишки или ее резекции с анастомозом обязательным является выполнение проксимальной колостомы.

Во всех случаях наложения колостом предпочтение следует отдавать "петлевым" ее вариантам.

По поводу повреждений магистральных сосудов живота выполняются следующие хирургические вмешательства: при разрыве стенки сосуда - лигатура его в 17,5%, боковой шок - в 66,1% и циркулярный шов - в 16,4% наблюдений; при размозжении стенки - в лигатура - в 50,3%, боковой шов - в 9,8% и циркулярный шов - в 39,9%; при разрыве внутренней оболочки и тромбозе - артериотомия, тромбэктомия, наложение бокового шва с фиксацией интимы.

Лечение экстраабдоминальных повреждений при ведущей травме живота, как правило, откладываются на второй план. В таких ситуациях современной считается следующая тактика: симультанно или последовательно в ходе одного наркоза выполняются операции на черепе при быстром прогрессировании сдавления мозга, кровотечениях их поврежденного синуса или сосудов твердой мозговой оболочки; при высоком темпе кровотечения из плевральной полости или не купирующемся пункциями или торакоцентезом пневмотораксе; остром сдавлении спинного мозга; повреждении тазовых органов, массивном кровотечении из отломков таза или тазовых сосудистых сплетений; открытых переломах длинных костей, особенно в сочетании с разрушением мышечных массивов или повреждением магистральных сосудов. В остальных случаях экстраабдоминальные хирургические вмешательства выполняются поэтапно.

Сочетанная травма с ведущим повреждением таза встречается в 10,9% наблюдений.

Среди сложных повреждений таза, имеющих наибольшую практическую значимость, при которых показано оперативное лечение, мы выделяем следующие: 1) разрыв лонного сочленения или перелом переднего полукольца таза с нарушением его непрерывности - 23,6%; 2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения или перелом заднего отдела таза с нарушением непрерывности заднего полукольца - 4,8%; 3) сочетание разных видов выше названных переломов - 13, 5%; 4) повреждения типа Мальгеня - 26,8%; 5) перелом вертлужной впадины с вывихом бедра или протрузией головки бедренной кости в полость таза - 18,3%; 5) перелом вертлужной впадины в сочетании с повреждением тазового кольца - 13,0%; 6) открытые повреждения таза с наличием ран или обширной отслойки кожи промежности - 25,0%; 7) повреждения таза, осложненные повреждением тазовых органов - 59,6%; 8) повреждения таза, осложненные массивным кровотечением - 10,6%.

Ведущее повреждение тазового кольца, особенно в сочетании с повреждением тазовых органов требуют максимально раннего использования концепции "реанимационной хирургии", т.е. рационального сочетания интенсивной терапии с хирургическим восстановлением поврежденных структур таза, причем разные по характеру и объему хирургические вмешательства могут быть с успехом выполнены в остром периоде травмы сразу же при поступлении пострадавшего (табл. 15.). Основой такой программы является стабилизация тазового кольца аппаратами внешней фиксации, выполняемую у всех нуждающихся в ней, независимо от тяжести состояния по экстренным показаниям в 85,3%, по срочным - в 6,0% и отсроченным - в 8,7%. В 18,1% наблюдений возникает необходимость одновременной стабилизации таза аппаратами наружной фиксации и погружного остеосинтеза лонного или крестцово-подвздошного сочленения, а в 25,0% - одновременного чрескостного остеосинтеза тазового кольца и вертлужной впадины. 15,1% пострадавшим выполняется комбинированный (чрескостный и погружной) остеосинтез разрывов крестцово-подвздошного сочленения с диастазом более 0,8 см и задней нестабильностью таза, а также - разрывов лонного сочленения с диастазом более 5 см и нестабильностью передних отделов таза. Погружной остеосинтез лонного сочленения осуществляется пластинами АО, восстановление крестцово-подвздошного сочленения - по методике J.Matta. Предварительное наложение аппарата внешней фиксации позволяет практически полностью ликвидировать диастаз лобкового симфиза, что значительно облегчает компрессию при соединении его. У 35,3% пострадавших хирургические вмешательства выполняются по поводу повреждений вертлужной впадины при переломовывихах в тазобедренном суставе. Показанием к операциям у пострадавших этой группы являются многофрагментарные переломы суставной поверхности с центральным вывихом бедра, а также протрузия головки бедренной кости в полость таза вместе с интерпозицией костных отломков. С учетом изложенного лечение начинается с вправления вывиха бедра с одномоментной репозицией отломков и наложением аппарата внешней фиксации. При наличии перелома вертлужной впадины в сочетании с повреждениями тазового кольца хирургические вмешательства следует начинать со стабилизации таза аппаратом внешней фиксации вслед за которой необходимо проводить чрескостный остеосинтез вертлужной впадины.

Наибольшие трудности возникают при лечении повреждений тазового кольца сопровождающиеся профузными полифокальными кровотечениями в клетчаточное пространство таза. Основными источниками их являются сосудистые сплетения заднего и переднего отделов (пресакральные и превезикальные), спонгиозное вещество костного остова таза, особенно в области заднего полукольца и вертлужной впадины, а также ветви внутренней подвздошной артерии. Кровотечения носят смешанный характер и тенденция к самопроизвольной остановке у них отсутствует. В таких случаях надежность гемостаза обеспечивается комплексным применением хирургических способов остановки кровотечений в строго определенной последовательности. На первом этапе выполняется лапаротомия с экстравазальной окклюзией (перевязкой) внутренних подвздошных артерий путем наложения турникета, преследующая уменьшение регионарного кровотока. Вслед за ними производится стабилизация тазового кольца аппаратом наружной фиксации (уменьшение ретроперитонеального объема) с одномоментной репозицией до смыкания краев костных ран заднего отдела с целью механической остановки кровотечения из губчатой кости. При повреждении ветвей внутренних подвздошных артерий (запирательных, верхних ягодичных) отыскать их в ране и перевязать, как правило, не удается. Поэтому целесообразно производить перевязку внутренних подвздошных артерий на стороне повреждения с последующим наложением аппарата внешней фиксации. При повреждении венозных крестцово-подвздошных сплетений, окклюзия или перевязка внутренних подвздошных артерий, снижая регионарный кровоток, не уменьшает кровенаполнения крестцовых вен, являющихся анастомозом между венами позвоночника и нижней полой вены, поэтому предпочтение следует отдавать прямой биологической тампонаде поврежденных вен, что предпочтительнее это делать пластинкой "Тахокомб".

Особую группу составляют пострадавшие с одновременными повреждениями тазового кольца и тазовых органов. Считается принципиальным моментом при хирургическом лечении повреждений тазовых органов предварительное осуществление (в показанных случаях) стабилизации таза аппаратами внешней фиксации. При повреждении мочевого пузыря проводится следующий объем лечебных мероприятий: при разрыве передней стенки выполняется ушивание ее и отведение мочи на постоянном катетере; при разрыве задней стенки - ушивание ее и отведение мочи путем формирования эпицистостомы; при разрыве шейки мочевого пузыря следует ограничиться эпицистостомией с ретроградным проведением уретрального дренажа. У пострадавших с сочетанной травмой благоприятное стечение обстоятельств, позволившее наложить первичный шов уретры (незначительный диастаз между концами уретры, отсутствие выраженной мочевой инфильтрации и сильного размозжения тканей, предварительная стабилизация таза аппаратами наружной фиксации) встретился лишь в 4,8% случаев. У большинства пострадавших с повреждениями необходимо выполнять эпицистостомию с ретроградным проведением уретрального дренажа. При проведении трубки через концы поврежденной уретры мы преследуем не только возможность осуществить гемостаз и обеспечить сопоставление или сближение краев поврежденной уретры, но и предупредить - вторичного смещения концов уретры. Это позволяет у 81,5% пострадавших этой группы наложить первично-отсроченный шов уретры и только у 18,5% пострадавших требуется выполнение уретропластики в период реабилитации. Принципиальным моментом в лечении повреждений мочеиспускательного канала, наряду с отведением мочи, считается адекватное дренирование околопузырного пространства, где предпочтение следует отдавать дренированию как предпузырного пространства, так и бокового клетчаточного пространства через большое седалищное отверстие.

Последовательность выполнения оперативного вмешательства при повреждении внебрюшинного отдела прямой кишки заключается в следующем. При сочетанном повреждении ее с органами брюшной полости, мочевым пузырем и уретрой операцию следует начинать с выполнения необходимого объема оперативных вмешательств на поврежденных органах, затем следует ушить рану мочевого пузыря с формированием эпицистостомы, а при повреждении уретры следует осуществить высокое сечение мочевого пузыря с ретроградным дренированием уретры. Только после этого следует наложить сигмостому, а затем приступать к промежностному этапу операции на прямой кишке. Предпочтение следует отдавать разгрузочной петлевой двухствольной сигмостоме, которая позволяет полностью отключить поврежденный участок и дает возможность для дистального промывания толстой кишки. При отсутствии данных за повреждение органов брюшной полости вначале следует наложить сигмостому из лапаратомного разреза в левой подвздошной области, а затем переходить к промежностному этапу операции. Последний заключается чаще всего в ушивании раны кишки после мобилизации последней из парасакрального доступа с пересечением мышц диафрагмы таза и анокопчиковой связки. Обязательно осуществляется дренирование паравезикальной и параректальной клетчатки, для чего используется параректальный и задний дугообразный разрез с иссечением копчика. Лучшие результаты получены при выполнении указанных операций одновременно двумя хирургическими бригадами: одна со стороны брюшной полости, другая - со стороны промежности.

Коррекция внетазовых повреждений базируется на активной хирургической тактике, заключающейся наряду с устранением причин кровотечения из внутренних органов и перитонита, в выполнении первичного раннего чрескостного остеосинтеза длинных костей, а также ранней стабилизации реберного каркаса грудной клетки аппаратом наружной фиксации. Декомпрессия головного и спинного мозга должна осуществляться последовательно в ходе одного наркоза со стабилизацией таза аппаратом наружной фиксации и операциями по поводу повреждений внутренних органов.

Сочетанная травма с ведущим повреждением конечностей встречается в 33,4% наблюдений.

Среди сложных повреждений конечностей, имеющих наибольшую практическую значимость, при которых показано оперативное лечение, мы выделяем следующие: 1) множественные переломы в пределах одной кости или одного сегмента - 8,8%; 2) множественные переломы в пределах одной конечности - 18,1%; 3) множественные переломы костей двух конечностей - 47,1%; 4) тримелические переломы - 3,4%; 5) тетрамелические переломы - 1,3%; 6) переломовывихи конечностей - 26,1%; 7) размозжения и отрывы конечностей - 3,9%; 8) множественные переломы длинных костей в сочетании с повреждением магистральных сосудов конечностей - 23,9%; 9) множественные переломы длинных костей в сочетании с размозжением мягких тканей конечностей - 18,8%; 10) множественные переломы длинных костей в сочетании с травматической отслойкой кожи или кожно-апоневротического лоскута конечностей - 19,8%.

Хирургические вмешательства при ведущем повреждении конечностей осуществляются в 80,6% случаев (табл. 16).

Показанием для выполнения экстренных операций на конечностях являются: размозжения их с нежизнеспособностью дистальных отделов, тотальные или субтотальные отрывы их, угроза жизнеспособности конечности из-за повреждения магистральных сосудов. Срочные хирургические вмешательства выполняются при открытых внутрисуставных и, особенно около внутрисуставных переломах и открытых переломах проксимальных сегментов нескольких конечностей, а также переломы длинных костей сопровождающиеся травматической отслойкой кожи конечностей, повреждениях магистральных сосудов без продолжающегося кровотечения и признаков острого нарушения кровообращения конечности. Не терпят отлагательства и сопутствующие множественным переломам вывихи и переломовывихи, закрытое вправление которых вполне возможно и целесообразно наряду с противошоковой терапией. Отсроченные вмешательства осуществляются по поводу закрытых диафизарных повреждений и при открытых переломах в случаях "консервации" ран с помощью специальных средств (препарат "Цимезоль", желатин с иммобилизированными антисептическими и антибактериальными препаратами).

Для дифференцированного подхода к лечению переломов длинных костей у пострадавших с сочетанной травмой нами была разработана и апробирована рабочая схема выбора сроков оперативного лечения переломов длинных костей, базирующаяся на прогностических критериях течения и исхода сочетанной травмы. По этой схеме мы выделили 6 вариантов сроков и способов остеосинтеза в острый период сочетанной травмы (рис. 8).

Экстренный остеосинтез выполняется в 32,3% наблюдений, показаниями к которому, как правило, служат открытые переломы с размозжением мягких тканей, травматической отслойкой кожи и повреждением магистральных сосудов, с продолжающимся кровотечением, при которых он являлся заключительным компонентом ПХО. Срочный остеосинтез выполняется в 37,4% наблюдений по поводу открытых множественных переломов длинных костей в том числе с травматической отслойкой кожи без повреждения магистральных артерий, особенно смежных и симметричных сегментов, а также односторонних переломах более крупных сегментов. Несмотря на преимущество первичного экстренного и срочного остеосинтеза, позволяющего предупредить многие осложнения сочетанных травм конечностей, тяжелый шок и массивная кровопотеря, повреждения внутренних органов и тяжелые нарушения гомеостаза диктуют необходимость отсрочки оперативного лечения и проведения первично-отсроченного остеосинтеза (в первые 1-3 сут. с момента травмы), выполняемого в 30,3% наблюдений. Среди которого на долю раннего отсроченного остеосинтеза приходится 49,2%, позднего - 50,8%.

Залогом успеха лечения переломов длинных костей у пострадавших с сочетанной травмой является максимальное сокращение хирургических этапов путем проведения одноэтапных (следующих один за другим в ходе одного наркоза) и синхронных (выполняемых одновременно двумя и более бригадами травматологов)хирургических вмешательств на двух сегментах одной и более конечностей. Одноэтапный металлоостеосинтез двух и более сегментов конечностей производится в 53,4%, синхронный - в 27,7% и поэтапный - в 18,9% всех переломов. Анализ зависимости частоты одноэтапного и синхронного остеосинтеза от характера переломов (закрытый, открытый или их сочетания) показал, что они производятся тем чаще, чем больше открытых переломов.

При лечении открытых переломов длинных костей, а также сочетаний их с размозжениями мышечных массивов и травматической отслойкой кожи рекомендуется выполнение последовательности и приемов первичной хирургической обработки, представленной на рисунке 9.

При повреждении магистральных сосудов конечностей у пострадавших с сочетанной травмой следует придерживаться следующих тактических установок при оказании оперативного пособия: 1) при краевом повреждении - наложение бокового сосудистого шва или аутовенной заплаты; 2) при пересечении или размозжении стенки - наложение циркулярного шва, а при большом диастазе концов сосуда - пластическое его замещение; 3) при разрыве внутренней оболочки и тромбозе артерии выполняем артериотомию, тромбэктомию с наложением бокового шва с фиксацией интимы; 4) в зависимости от обширности повреждений окружающих тканей, продолжительности и степени тяжести ишемических расстройств: а) резекцию и пластику сосуда с укрытием трансплантата в мышечном футляре, б) перевязку сосуда, в) первичную ампутацию; 5) по возможности обязательное восстановление кровотока по поврежденной одноименной магистральной вене; 6) при отсутствии условий для полноценной восстановительной операции - наложение временного сосудистого шунта с последующим восстановлением кровотока после стабилизации жизненно важных функций; 7) обязательное выполнение остеосинтеза сопутствующих переломов костей; 8) обязательное комбинированное дренирование ран; 9) обязательная селективная внутриартериальная профилактика тромботических и гнойных осложнений.

Следует придерживаться дифференцированного подхода к выполнению хирургических вмешательств по поводу повреждений конечностей (включая остеосинтез) и у пострадавших с повреждением внутренних органов, черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга, переломов таза и ребер. В зависимости от возможности доступа к поврежденному сегменту, в 33,6% наблюдений чрескостный остеосинтез выполняется одновременно с проводимой операцией на доминирующем на тот момент очаге повреждения. В 42,0% случаев чрескостная фиксация отломков длинных костей с аппаратов производится сразу же после окончания оперативного вмешательства на очаге доминирующего (внутренние органы) повреждения. Это связано с невозможностью доступа во время основной операции к поврежденному сегменту. Одновременная фиксация нескольких сегментов аппаратом чрескостного остеосинтеза, осуществляемая совместно с полостными операциями при достаточно полноценном анестезиологическом обеспечении, с одной стороны не вызывает существенных изменений гемодинамики и других показателей жизнедеятельности организма и не ухудшает состояния пострадавших, с другой - способствует ранней активации, что является хорошей профилактикой воспалительных осложнений, дает возможность начать рациональное лечение всех поврежденных костей без отягощения общего состояния. В 24,4% случаев общее тяжелое состояние и отрицательный прогноз хирургического лечения являющиеся ведущим фактором в выборе методов и сроков лечения травм костей, заставляет осуществлять остеосинтез через 24-48 часов после хирургических вмешательств по поводу травм внутренних органов и спинного мозга.