"Структурная модель организации профилактики заболеваний. Методические рекомендации N 2000/101"
(утв. Минздравом РФ 17.05.2000)

В методических рекомендациях разработана структурная модель организации профилактики, основные подходы в области развития системы профилактики и укрепления здоровья на региональном уровне, пути решения вопросов кадровой и финансовой политики.

Рекомендации предназначены для органов здравоохранения, Центров медицинской профилактики, центров Госсанэпиднадзора, кафедр организаций здравоохранения медицинских институтов и постдипломного обучения и всех интересующихся данными проблемами.

Организация-разработчик: ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России (директор института д.м.н., профессор Стародубов В.И.).

Авторы: д.м.н., профессор Михайлова Ю.В., к.м.н. Соболева Н.П., Панькова Н.Н.

Соисполнители: Комитет здравоохранения г. Москвы.

Авторы: к.м.н. Лешкевич И.А., к.м.н. Лукашев А.М., Соболев Я.И., Лебедева Е.Н.

При подготовке методических рекомендаций использованы основные документы, утвержденные Минздравом РФ и результаты, полученные в ходе выполняемого исследования в ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ.

При анализе существующей организации профилактики в настоящее время можно видеть сохранение существовавших ранее форм и методов, но с резким сокращением объемов профилактических осмотров и численности диспансеризуемых, снижением качества диспансеризации, отсутствием массового физического воспитания и доступности рекреационных служб.

Важным компонентом политики здравоохранения в настоящее время в области укрепления здоровья является реализация "Концепции сохранения и укрепления здоровья населения РФ методами и средствами гигиенического обучения и воспитания", направленная на активное вовлечение населения в программы укрепления здоровья, предусматривающие развитие индивидуальных умений и навыков здорового образа жизни и профилактике заболеваний. Осуществляемое гигиеническое обучение и воспитание Центрами медицинской профилактики, которых в настоящее время насчитывается в стране более трехсот, можно определить тремя направлениями:

- Образовательное - внедрение образовательных программ для различных групп населения;

- Координационное - координация деятельности различных государственных органов и учреждений, общественных организаций, направленной на поддержку государственной политики укрепления здоровья населения и формирование здорового образа жизни (ЗОЖ), а также кабинетов (отделений) медицинской профилактики ЛПУ;

- Информационное - оно складывается из пропаганды ЗОЖ всеми доступными методами, в основном через каналы массовой информации.

Основой концепции является изменение акцентов в профилактике: являвшийся объектом воздействия, человек сам должен стать активной силой в сохранении своего здоровья. Данная стратегия имеет положительный опыт во многих странах. Однако реального усиления профилактической направленности в деятельности служб здравоохранения не произошло. В то же время вклад многочисленной армии медицинских работников первичного звена совместно с центрами медицинской профилактики мог бы быть значительным.

Сложившаяся ситуация в основном обусловлена несколькими факторами:

1) недостаточной подготовкой врачей первичного звена в области профилактики,

2) отсутствием финансирования профилактической работы в ЛПУ;

3) отсутствием взаимосвязи в работе центров медицинской профилактики и кабинетов (отделений) медицинской профилактики в ЛПУ;

4) недостаточным вниманием к профилактике в реализуемых территориальных программах по охране здоровья. В последнем случае наблюдается крен в усилении обеспечения качества лечения, в то время как профилактические мероприятия чаще всего направлены лишь на некоторые социально-значимые болезни. Из вышесказанного следует необходимость:

- реформирования организационного обеспечения профилактики;

- создания приемлемой модели профилактики в современных условиях;

- изменения характера профилактической помощи населению.

Реформирование в области профилактики, прежде всего, предусматривает создание единой организационной структуры, позволяющей обеспечить взаимодействие и преемственность в работе различных учреждений здравоохранения: Центров медицинской профилактики, кабинетов (отделений) медицинской профилактики ЛПУ, центров Госсанэпиднадзора.

Несмотря на то, что в настоящее время сохранение и развитие здоровья населения все в большей степени связывается с решением важных вопросов на территориальном уровне, однако координация подходов в разработке политики профилактики должна проводиться на федеральном уровне.

Формула метода: разработана структурная модель организации профилактики и укрепления здоровья на региональном и территориальном уровнях и методология принятия управленческих решений в ее стратегическом планировании. Предложены пути повышения качества в укреплении здоровья и профилактики заболеваний.

Координирующая роль Министерства здравоохранения дает возможность учитывать динамику системы профилактики на уровне страны в целом, анализировать характер обратных связей, что в свою очередь позволит обеспечить устойчивость всей системы. Важное место Минздраву отводится и в координации научного обеспечения профилактики, осуществляемого, в первую очередь, тремя научно-исследовательскими учреждениями МЗ РФ (ГНИЦ профилактической медицины, Федеральный НИИ медицинских проблем формирования здоровья, ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения), имеющих каждый свою направленность в разработке форм и методов в профилактике заболеваний. Помимо разработки определенных направлений в области профилактики, на базе перечисленных выше институтов и еще двух институтов ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. Сербского и НИИ ревматологии РАМН им. В.А. Насоновой организованы координационные центры Министерства (Схема 1).

Все вместе позволяет определить основные направления деятельности по укреплению здоровья и профилактики заболеваний, которыми являются:

- разработка соответствующей государственной политики и ее законодательного обеспечения;

- вовлечение всех социальных секторов в работу по формированию здоровья, расширение межсекторального сотрудничества и совершенствование системы и инфраструктуры укрепления здоровья и медико-социальной профилактики, в т.ч. на местном (коммунальном) уровне;

- активное вовлечение населения в программы укрепления здоровья, предусматривающие развитие индивидуальных умений и навыков здорового образа жизни и профилактики заболеваний;

- реальное усиление профилактической направленности служб здравоохранения, обеспечение подготовки медицинских работников по вопросам укрепления здоровья и формирования здорового образа жизни.

Реализация основных профилактических направлений возможна при создании хорошо функционирующей системы профилактики на территориальном уровне. Приказом Минздрава России "О мерах по развитию медицинской профилактики РФ" (N 364 от 22.12.95) определена организационная структура, предусматривающая создание в субъектах Российской Федерации Центров медицинской профилактики и отделений (кабинетов) медицинской профилактики в поликлиниках. Центры осуществляют профилактику на популяционном уровне и организационно-методическое руководство кабинетами (отделениями) в ЛПУ. Поэтому для эффективности необходима четкая взаимосвязь в работе:

Лицензирование медицинских учреждений по вопросам гигиенического образования и воспитания населения, позволит отнести последние к обязательному виду медицинской деятельности ЛПУ.

Все выше сказанное говорит о необходимости создания на уровне Минздрава единой организационной структуры профилактики (Схема 2).

В целях повышения уровня профилактики необходимо предусмотреть:

- центрам медицинской профилактики - усилить координационную деятельность различных организаций, принимающих участие в укреплении здоровья населения и усилить образовательное направление гигиенического обучения и воспитания населения и подготовку в этой области различных специалистов;

- НИИ разработать обучающие программы по первичной профилактике на до- и последипломном уровне;

- первичному звену здравоохранения (ЛПУ) увеличить объем профилактических мероприятий: санитарно-просветительной работы, профилактических осмотров, диспансеризации больных и слежение за здоровьем населения через мониторинг;

- центрам Госсанэпиднадзора - повысить качество профилактики инфекционных и социально-опасных заболеваний;

- общественным организациям - дать возможность к интеграции их в работе с учреждениями здравоохранения. Следует отметить, что приобретающие все большую популярность группы взаимопомощи, использующие международный опыт, могут принести пользу не только населению, но и организациям, занимающимся вопросами профилактики.

Стратегия развития системы профилактики и укрепления здоровья на территориальном уровне - это долгосрочное генеральное направление, касающееся участия всего общества территории и взаимодействия различных структур (государственных, общественных, частных) в проведении профилактических мероприятий на популяционном и индивидуальном уровнях, способствующих сохранению здоровья.

Целью стратегии развития системы профилактики является определение приоритетов, направленных на укрепление общественного и индивидуального здоровья населения территории, с учетом политических, экономических, социальных, медицинских и других причинно-следственных связей, влияющих на здоровье.

Основными направлениями в достижении успеха в укреплении здоровья являются:

- интегрированный подход к факторам риска, в большинстве случаев, являющихся общими в развитии заболеваний (факторы риска, связанные с образом жизни: курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, низкая физическая активность);

- межсекторальное сотрудничество в разработке профилактических территориальных программ и активного участия в их реализации;

- использование научных достижений и привлечение ученых при разработке стратегии профилактики;

- обеспечение достаточного финансирования и подготовки кадрового потенциала в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья.

Основой развития системы профилактики должно стать стратегическое планирование, которое не только позволяет определить рамки региональной программы профилактики (ее основные принципы, общие стратегии и учрежденческую структуру), но и ставит промежуточные цели, достижение которых необходимо для изменения ситуации в желаемом направлении, и строится с учетом:

1) реальной ситуации - через объективную оценку здоровья населения и с учетом экономической, культурной, религиозной и других сторон жизни на территории;

2) эпидситуации не только инфекционных заболеваний, но и социальных (туберкулез, наркомания, алкоголизм, ВИЧ/СПИД другие заболевания, передающиеся половым путем) и социально-значимых болезней (сердечно-сосудистые, злокачественные новообразования, органов пищеварения, дыхания и др.);

3) гарантирования ресурсов человеческих, финансовых и материальных для успешной реализации спланированных мероприятий;

4) осуществления контроля как ведомственного (органы здравоохранения), так и вневедомственного (ФОМС и др.);

5) вовлечения и интеграции политических, религиозных и общественных организаций;

6) использования отечественного и зарубежного накопленного опыта в области профилактики.

Инструментами в разработке профилактических программ и их оценке должны стать методы эпидемиологической статистики, научных эпидемиологических и социальных исследований различных групп населения. Основой анализа статистических данных являются показатели здоровья: заболеваемость, временная нетрудоспособность, инвалидность и смертность.

Среди медико-информационных инструментов в профилактике ведущее место должен занять мониторинг, т.к. он позволяет:

- оценить показатели здоровья (смертность, заболеваемость, нетрудоспособность);

- анализировать распространенность вредных привычек, факторов риска среди различных контингентов;

- контролировать показатели образования населения в области профилактики;

- использовать данные социального статуса населения и др.

Важная роль в организации профилактики отводится анализу распространенности факторов риска, динамика показателей которых отражает эффективность профилактики, позволяет получить поведенческие характеристики однородных групп населения и узнать мнение лиц, входящих в группы о самой профилактике.

Стратегия профилактики на местном уровне обязана корригировать с федеральной, но с учетом территориальных особенностей, например, заболеваний с позиции социальной значимости, поскольку они:

- являются основными причинами приоритетности на территории;

- приводят к различным жизненным ограничениям, в т.ч. инвалидности;

- вызывают краткосрочные расстройства здоровья, но в виду массовости случаев, приносят значительный экономический ущерб.

Эффективность профилактики в значительной степени зависит от обеспечения ее качества, кадров и финансирования.

Приобретающая все большее значение оценка качества оказания помощи в здравоохранении должна относиться не только к медицинской помощи, но и к профилактике и укреплению здоровья в целом. Уровень эффективности профилактики зависит, прежде всего, от ее качества, т.е. от адекватности выбранной стратегии и технологии (совокупности и порядка различных мероприятий, необходимых для достижения конкретных конечных результатов).

Осуществление оценки качества профилактики является не только способом выявления и фиксации дефектов в работе, но и в определенной степени мерой по повышению ее уровня. В связи с этим низкое качество профилактики должно быть предметом специального обсуждения с целью повышения уровня знаний медицинских работников и выработки единых подходов в ее осуществлении.

Оценка качества профилактики должна быть при этом максимально объективной и достоверной, иначе ее проведение становится бессмысленной, т.к. не дает информации об имеющихся резервах и не позволяет улучшать ее качество.

Достижение необходимого уровня качества возможно при акценте на сам процесс профилактической деятельности, контроль которой возможен при наличии стандартов - процессуальный подход. При этом целью является определение полноты использования медицинских знаний и технологий в проводимых профилактических мероприятиях.

Наиболее частым методом рассматриваемого подхода является экспертный метод оценки качества профилактической деятельности. Результаты экспертизы требуют необходимости сопоставления с данными о состоянии здоровья, что дает наиболее полное представление о качестве и эффективности профилактической деятельности. Таким образом, процессуальный подход позволяет выявить недостатки в профилактической деятельности ЛПУ, центра медицинской профилактики, медицинского работника и др. и разработать конкретные меры по их устранению.

Результирующий подход в оценке качества основан на оценке конечных результатов. Он применяется для оценки профилактической деятельности при контроле при оценке качества профилактики на определенных контингентах или определенных заболеваний (целевая профилактика).

Обязательным требованием при оценке эффективности профилактики изучение удовлетворенности населения, поскольку это одна из основных задач всей системы здравоохранения, а также, это является одним из индикаторов качества работы медицинского персонала.

Осуществляться контроль качества профилактики может как внутриведомственной, так и вневедомственной комиссиями.

Вневедомственный контроль необходим не только для констатации проведения профилактических мероприятий, но и финансирования, которое может быть по смете за количественные и качественные показатели профилактической работы, а также и за необходимостью ограничения затрат.

Такой контроль может осуществляться при условии финансирования профилактики из фондов ОМС, т.к. реализация такой задачи поручена страховщику (ст. 13 Закона и Положения о страховых медицинских организациях N 1018) и который обязан контролировать объем (уровень), сроки и качество оказанной медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересы застрахованных.

Кроме того, такой контроль вправе осуществлять и учреждения (лица) использующие свои ресурсы для целей профилактики.

Внутриведомственный контроль обеспечивают органы здравоохранения, которые обязаны осуществлять ряд предупредительных мер по обеспечению качества профилактики. Известно, что чем более развита и совершенна система ведомственного контроля, тем менее затратна и эффективна система вневедомственного контроля.

Для осуществления постоянно действующей системы контроля качества профилактики необходима разработка "Стандартов оценки качества профилактики". Это связано с тем, что в основе сложившейся в настоящее время системы оценки деятельности ЛПУ лежит развитие системы управления качеством. Структурным же звеном этой системы являются лицензирование и аккредитация. Поэтому в настоящее время встает вопрос о необходимости при лицензировании ЛПУ включать профилактическую деятельность как обязательную при оценке медицинской.

Подготовка кадров в области гигиенического образования и воспитания населения представляется одной из наиболее важных задач из-за низкого уровня знаний в этой области не только населения, но и среди медицинских работников. Учитывая широкий круг нуждающихся в образовании данной области, необходимо создать межсекторальный координационный совет по разработке единого проекта по единой системе подготовки кадров в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Программы подготовки должны быть разработаны для:

- работников здравоохранения, врачей и среднего медицинского персонала, первичного звена ЛПУ;

- центров и кабинетов медицинской профилактики;

- работников Госсанэпиднадзора;

- преподавателей школ, средних и высших учебных заведений;

- социальных работников.

Обучение специалистов должно проводиться с отрывом и без отрыва с места работы в специальных центрах и на кафедрах последипломного обучения с широким использованием международного опыта. Необходим пересмотр программ обучения в медицинских и педагогических учебных заведениях - введение в программы курса по гигиеническому образованию и воспитанию населения.

Решение приоритетных проблем охраны здоровья становится возможным при возможности сосредоточения различных финансовых ресурсов для этих целей. Основные источники финансирования могут быть найдены при обеспечении межсекторального подхода к охране здоровья. Как видно на представленной таблице, источниками финансирования профилактических мероприятий помимо госбюджета, ОМС, являются территориальный бюджет и различные организации.

Для оплаты профилактической работы врачам и среднему медперсоналу из ресурсов фонда ОМС необходима разработка научно-обоснованного перечня стандартов основных услуг, выполненных в целях отдаления страхового случая при первичной и вторичной профилактике заболеваний, укрепления здоровья и реабилитации больного (пациента поликлиники).

Научное обоснование экономической выгоды от профилактической деятельности и выполнения вышеназванных услуг, сокращения затрат на лечение больного, связанное с этой работой, в определенной степени может способствовать привлечению медицинских работников к решению целевых профилактических программ.

Реализация разработанного метода поможет снизить негативные кризисные тенденции в обществе и в здравоохранении, в частности, повысить уровень здоровья населения, снизить заболеваемость, инвалидность и смертность.