"Краткие рекомендаций по дополнительной интенсивной терапии больных с пневмонией при гриппе"
(направлены Письмом Роспотребнадзора от 02.02.2011 N 01/1120-1-32)

В 2009-2010 г. врачи столкнулись с эпидемией пневмоний у относительно молодых людей, протекавших стремительно, часто заканчивающихся смертью. Формулярный комитет при Президиуме Российской академии медицинских наук в ноябре 2009 г. выступил с предварительными рекомендациями по лечению данной пневмонии. Настоящие рекомендации обобщает опыт нескольких коллективов из Российской Федерации и Казахстана.

Для дифференциальной диагностики можно использовать следующую таблицу:

Особенностями пневмонии при гриппе H1N1 следующие: возраст госпитализированных в основном 20-60 лет, женщин 3/4 против 1/2 при сезонном гриппе, основная масса госпитализировалась с 5 по 15 день болезни, первично больные с гриппом H1N1 расценивались как более легкие, чем с сезонным гриппом.

Симптомы заболевания не отличались от таковых при сезонном гриппе: головная боль и непродуктивный кашель (почти у всех), одышка (80%), насморк (70%), боли в суставах (44-26%), кровохарканье (1/3), боль в горле (1/4), тошнота и рвота (1/3-1/8).

К моменту госпитализации, как правило, уменьшаются насморк, боли в горле, мышцах и суставах, нарастает одышка, кашель без отделения мокроты, кровохарканье, симптомы интоксикации. При использовании различных шкал оценки тяжести состояния в 3 раза чаще определялся прогностически неблагоприятный прогноз, чем при сезонном гриппе. Тяжесть состояния продолжает нарастать после госпитализации, и наихудшее состояние отмечается в целом к 8 дню госпитализации. В 1,5 раза чаще наблюдалась полиорганная недостаточность, чем при сезонном гриппе.

Диагностика и особенности ДВС-синдрома. При пневмонии ДВС-синдром обычно выявляется по лабораторным изменениям в коагулограмме - тромбоцитопения, изменения в агрегации тромбоцитов, появление продуктов паракоагуляции, снижение фибринолитической активности.

При поражении легких вследствие вирусного процесса ДВС-синдром имеет существенные отличия: умеренная кровоточивость и умеренный тромботический синдром. У умерших больных определяются множественные мелкоточечные и сливающиеся кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки всех внутренних органов. В последующем появляется развернутая картина ДВС-синдрома с кровотечениями, полиорганной недостаточностью. Лабораторно ДВС-синдром характеризуется повышением фибриногена (у 50%), изменениями агрегации тромбоцитов у всех, снижение уровня тромбоцитов (у 45%), снижение плазминогена (у 30% больных), нормальный AT III (у 90%) и нормальный протеин С - 80%. Продукты паракоагуляции - высокий D-димер (у 65%) и высокий уровень РФМК (у 100%) характеризуют тяжесть ДВС-синдрома.

На первом месте среди симптомов заболевания - и по тяжести и по времени - острейшая дыхательная недостаточность - легочный дистресс-синдром. Обычно система свертывания отграничивает фибринозно-воспалительным валом очаг инфекции, блокируя как распространение инфекции, так и влияние "цитокинового взрыва" на организм в целом. При гриппе происходит прямое повреждение вирусом эндотелиоцитов легочных сосудов, и система свертывания лишается своего санационного отграничивающего свойства. Развивается эндотелиоз (З.С.Баркаган) с нарушением проницаемости сосудистой стенки. Маркерами поражения эндотелия при пневмонии H1N1 является выявление повышенного уровня эндотелина 1 у 63,6% больных и фактора Виллебранда у 83% больных.

Результатом исчезновения удерживающей функции эндотелия является нарушение проницаемости эндотелия легочных сосудов для плазменных белков и эритроцитов, проникновение в пораженные ткани вместо "отечной жидкости" крови с цитокинами, ингибиторами протеиназ, иммуноглобулинами, фибриногеном и др. Появление условий для развития внутриальвеолярных и внутритканевых коагуляционных реакций с участием тромбина и фибриногена - "фибриновое легкое" (А.И.Воробьев). Морфологически появляется серозно-фибринозный, затем - фибринозно-геморрагический экссудат.

Следует подчеркнуть, что на первых порах в развитии поражения легких не имеет значения бактериальная флора.

Особенностью поражения легких при гриппе H1N1 в 2009-2010 гг. являлось тяжелейшие поражение у беременных. Именно в этой группе наблюдались наиболее выраженные поражения легочной ткани, часто - со смертельным исходом, причем не было отмечено четкой связи со сроками беременности. Гипоксемия при легочной недостаточности развивалась стремительно, в течение нередко 1-2-3 часов, сатурация кислорода опускалась до критических цифр в 58-72%.

Особенности поражения легких обуславливает низкую эффективность ИВЛ. Более того, при проведении ИВЛ легко развиваются механические повреждения легочной ткани и пневмоторакс. Причины этих явлений очевидны: исчезновением площади газообмена, механическая нестойкость легочной ткани. Для купирования дыхательной недостаточности рекомендуется, кроме "щадящих" режимов ИВЛ применение прямой оксигенации крови через любые! мембранные оксигенаторы (в том числе - диализаторы - в экстренной ситуации они могут оказаться "под рукой"). Не изучены возможности (но представляется перспективным методом) гипербарической оксигенации. Продолжительность ИВЛ в большинстве случаев составила от 2-х недель до месяца.

В мире активно используют неинвазивную ИВЛ, которая имеет ряд особенностей: отсутствие механических повреждений дыхательных путей и легких, уменьшение бактериальных поражений легких (внутрибольничной инфекции), снижение длительности ИВЛ. Эти приспособления легко транспортируется, не стоят больших денег, можно использовать массово, включаться в контур автономных концентраторов кислорода (что невозможно для современных аппаратов ИВЛ из-за низкого давления, создаваемых концентратором).

Автономные концентраторы кислорода - недорогие приборы, располагающиеся у кровати пациента, дающие поток кислорода от примерно 5 литров в минуту при атмосферном давлении. В России представлен достаточный выбор этих приборов и в отсутствии кислородной "сети" в больницах они могут быть использованы в качестве дополнительных источников кислорода.

Возможным эффектом будет обладать антигипоксант полидигидроксифенилентиосульфонат натрия (гипоксен, прежнее название - олифен, Россия). Препарат повышает усвоение кислорода клетками, что демонстрируется многочисленными лабораторными исследованиями. Опыта применения его при дистресс-синдроме легких нет, однако он может оказаться полезным у этой группы больных.

Важнейшим элементом интенсивной терапии является интенсивное лечение ДВС-синдрома - профилактические дозы гепаринов, переливание свежезамороженной плазмы в объеме не менее 1 литра в сутки, плазмаферез (1-3 процедуры с замещением около 1 литра плазмы за процедуру). Антибиотикотерапия направлена на широкий спектр возбудителей, позже - сочетания антибиотиков в соответствие со спектром возбудителей.

Экспертами сообщается, что активная терапия позволяет существенно снизить летальность, хотя надежной статистики у Формулярного комитета нет.