1. Сведения о
собственнике, владельце автомобильной дороги:
Полное наименование
____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации
_________________________________________________
Адрес (место нахождения)
________________________________________________________
ФИО руководителя _______________________________________________________________
Телефон/факс
____________________________________________________________________
E-mail
______________________________________________________________________
ИНН ____________________________
КПП ________________________________
ОКОГУ __________________________ ОКПО
_______________________________
ОКВЭД __________________________ ОКАТО
______________________________
ОКОПФ __________________________ ОКФС _______________________________
Документы - основания возникновения вещного
права
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Наименование вещного права
______________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Наименование автомобильной дороги
_____________________________________________
3. Идентификационный номер автомобильной
дороги _________________________________
________________________________________________________________________________
4. Протяженность автомобильной дороги (км)
________________________________________
5. Сведения о соответствии автомобильной
дороги и ее участков техническим характеристикам класса и категории:
Техническая категория
___________________________________________________________
в том числе по участкам
___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Класс
___________________________________________________________________________
в том числе по участкам
__________________________________________________________
6. Вид разрешенного использования
автомобильной дороги ____________________________
________________________________________________________________________________
в том числе по участкам
__________________________________________________________
7. Иные сведения об автомобильной дороге и ее
характеристиках:
Значение
________________________________________________________________________
Месторасположение
_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дата ввода в эксплуатацию
________________________________________________________
в том числе по участкам
__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Стоимость автомобильной дороги (тыс. рублей):
балансовая
______________________________________________________________
остаточная _______________________________ на
___________________________
Перечень прилагаемых документов:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сведения верны:
Руководитель
____________________________________________________________
(наименование собственника, владельца)
М.П. ______________________ __________________ ________________
(дата)
(подпись) (Ф.И.О.)
Карта включена в
реестр
М.П. ______________________ __________________ ________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
Карта списана в
архив
_______________________________________________________________________________
(основание)
М.П. ______________________ __________________ ________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
|