1. _________________________________________________________________________

    (Наименование организации и ее ведомственная принадлежность - при наличии, фамилия имя отчество индивидуального предпринимателя и его регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________

    (Дата, время (местное), выполнявшаяся работа, краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

(Число пострадавших, в том числе погибших - при наличии)

4. __________________________________________________________________________

    (Фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность) пострадавшего (их) в том числе погибшего (их)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________________

    (Фамилия, имя, отчество лица, передавшего сообщение о несчастном случае)

№
п/п

Дата и время происшествия, несчастного случая на производстве

Фамилия, имя, отчество пострадавшего, год рождения, общий стаж работы

Профессия (должность) пострадавшего

Место, где произошел несчастный случай на производстве

Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю на производстве

Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай на производстве

№ акта о несчастном случае на производстве по форме Н-1 и дата его утверждения

Последствия несчастного случая на производстве (количество дней нетрудоспособности, инвалидности, инвалидный, смертельный исход)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

происшедшего ___________ с ________________________________________________________ ,

(Дата)                             (фамилия, имя, отчество пострадавшего)

работающим (ей) (работавшим (ей) ____________________________________________________

(Наименование организации, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя и его регистрационные данные, профессия (должность) пострадавшего)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Составлен акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 № ___________ от _____________ ,

утвержденный _______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество и должность лица, утвердившего акт)

Последствия несчастного случая на производстве:

1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I группы; умер (нужное подчеркнуть).

2. Диагноз по листку временной нетрудоспособности или по справке лечебного учреждения (при несчастном случае со смертельным исходом – по заключению судебно-медицинской экспертизы) ______

____________________________________________________________________________________

3. Продолжительность временной нетрудоспособности _________ рабочих дней. Освобожден (а) от работы с "___" __________ года по "___" _________ года.

4. Продолжительность выполнения другой работы при переводе на нее пострадавшего _____________________________________________ рабочих дней.

5. Размер пособия по временной нетрудоспособности, выплаченного пострадавшему __________ рублей.

6. Единовременная выплата пострадавшему _________________________ рублей.

7. Единовременная выплата лицам, имеющим право на ее получение в случае смерти пострадавшего ____________ рублей.

8. Сумма ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда ________________________ рублей.

9. Сумма ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение в случае смерти пострадавшего ____________ рублей.

10. Сумма оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья, на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавшего ___________________________ рублей.

11. Сумма доплат до прежнего заработка при переводе пострадавшего на другую работу ______________ рублей.

12. Стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ____________ рублей.

13. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ____________ рублей.

14. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ____________ рублей.

15. Суммарный ущерб от последствий несчастного случая на производстве __________________ рублей.

(Сумма строк 5 - 14)

16. Сведения о решении прокуратуры о возбуждении или отказе в возбуждении уголовного дела по факту несчастного случая на производстве _____________

Работодатель ____________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество работодателя или лица им уполномоченного, должность, дата, подпись)

Бухгалтер _______________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, дата, подпись)

    М.П.