Основные ссылки

На правах рекламы:

Произвольная ссылка:

Описание

Источник публикации

М.: Стандартинформ, 2021

Примечание к документу

Документ введен в действие с 01.12.2021.

Взамен ГОСТ Р 54733-2011.

Название документа

"ГОСТ Р 54733-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Медико-социальная экспертиза. Документооборот федеральных учреждений медико-социальной экспертизы. Печатные и электронные формы входных и выходных документов"

(утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 04.06.2021 N 519-ст)

"ГОСТ Р 54733-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Медико-социальная экспертиза. Документооборот федеральных учреждений медико-социальной экспертизы. Печатные и электронные формы входных и выходных документов"
(утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 04.06.2021 N 519-ст)

Оглавление

ГОСТ Р 54733-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Медико-социальная экспертиза. Документооборот федеральных учреждений медико-социальной экспертизы. Печатные и электронные формы входных и выходных документов

Предисловие

1 Область применения

2 Нормативные ссылки

3 Термины, определения и сокращения

4 Общие положения

5 Общие требования

Приложение А. Печатные формы входных и выходных документов документооборота в автоматизированных бюро ФКУ МСЭ

Приложение Б. Форма заявления о проведении медико-социальной экспертизы в предусмотренных случаях

Приложение В. Форма направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (Медицинская документация. Форма N 088/у)

Приложение Г. Форма направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения

Приложение Д. Форма акта медико-социальной экспертизы гражданина

Приложение Е. Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

Приложение Ж. Форма журнала учета выдачи ИПРА/ПРП

Приложение И. Форма журнала регистрации входящих документов

Приложение К. Форма журнала регистрации исходящих документов

Приложение Л. Форма доверенности на представление интересов физического лица

Приложение М. Форма индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

Приложение Н. Форма индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

Приложение П. Форма программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

Заключение о выполнении программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

Приложение Р. Форма справки, подтверждающей факт установления инвалидности

Приложение С. Форма выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом

Приложение Т. Форма выписки из акта освидетельствования гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

Приложение У. Форма справки о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (1503006)

Приложение Ф. Форма сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы (Форма) (Приложение к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 21.06.2019 N 435н)

Приложение Х. Форма заявления о несогласии с экспертным решением бюро медико-социальной экспертизы

Приложение Ц. Форма программы дополнительного обследования освидетельствуемого лица для медицинской организации государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том числе реабилитационной

Приложение Ш. Форма заключения о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту)

Приложение Щ. Форма приглашения для проведения медико-социальной экспертизы

Приложение Э. Форма повторного приглашения для проведения медико-социальной экспертизы

Приложение Ю. Форма справки о стойкой утрате трудоспособности (приложение N 2 к Правилам определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации)

Приложение Я. Форма представления информации об исполнении мероприятий ИПРА в федеральные учреждения медико-социальной экспертизы

Приложение 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при проведении медико-социальной экспертизы

Приложение 3. Электронные формы входных и выходных документов в автоматизированных бюро ФКУ МСЭ

Утвержден и введен в действие

Приказом Федерального агентства

по техническому регулированию

и метрологии

от 4 июня 2021 г. N 519-ст

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

ДОКУМЕНТООБОРОТ ФЕДЕРАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ПЕЧАТНЫЕ И ЭЛЕКТРОННЫЕ ФОРМЫ ВХОДНЫХ И ВЫХОДНЫХ ДОКУМЕНТОВ

Medical-social expertise. Document circulation in federal

institutes of medical-social expertise. Printed

and electronic forms of input and output documents

ГОСТ Р 54733-2021

ОКС 03.080.30

Дата введения

1 декабря 2021 года

Предисловие

1 РАЗРАБОТАН Федеральным государственным унитарным предприятием "Российский научно-технический центр информации по стандартизации, метрологии и оценке соответствия" (ФГУП "СТАНДАРТИНФОРМ") совместно с Федеральным государственным бюджетным учреждением "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (ФГБУ ФНЦРИ им. Г.А. Альбрехта Минтруда России)

2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 381 "Технические средства и услуги для инвалидов и других маломобильных групп населения"

3 УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 4 июня 2021 г. N 519-ст

4 В настоящем стандарте реализованы нормы федеральных законов:

- от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ "О техническом регулировании" (в ред. от 28 ноября 2018 г.);

- от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" (в ред. от 24 апреля 2020 г.);

- от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" (в ред. от 3 апреля 2020 г.);

- от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, статья 3451; 2009, N 48, статья 5716; N 52, статья 6439; 2010, N 27, статья 3407; N 31, статья 4173, 4196; N 49, статья 6409; N 52, статья 6974; 2011, N 23, статья 3263; N 31, статья 4701; 2013, N 14, статья 1651; N 30, статья 4038);

положения Постановлений Правительства Российской Федерации:

- от 25 июня 2012 г. N 634 "О видах электронной подписи, использование которых допускается при обращении за получением государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 27, статья 3744; 2013, N 45, статья 5807);

- от 25 августа 2012 г. N 852 "Об утверждении Правил использования усиленной квалифицированной электронной подписи при обращении за получением государственных и муниципальных услуг и о внесении изменения в Правила разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 36, статья 4903) (далее - постановление Правительства Российской Федерации от 25 августа 2012 г. N 852);

- от 31 января 2013 г. N 70 "О порядке определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 6, статья 554); - Постановления Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (с изменениями от 7 апреля 2008 г., 30 декабря 2009 г.);

- от 16 октября 2000 г. N 789 "Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

Кроме того, в стандарте использованы материалы постановления Министерства труда и социального развития Российской Федерации:

- от 18 июля 2001 г. N 56 "Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания";

- 30 января 2002 г. N 5 "Об утверждении инструкции о порядке заполнения формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания";

положения Приказов Минтруда России:

- от 28 апреля 2020 г. N 217н "Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных учреждений медико-социальной экспертизы";

- от 6 сентября 2018 г. NN 578н/606н (с изменениями от 28 августа 2019 г.);

- от 13 апреля 2015 г. N 228н "Об утверждении формы акта медико-социальной экспертизы гражданина и Порядка его составления";

- от 29 декабря 2015 г. N 1171н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы";

- от 29 января 2014 г. N 59н "Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы";

положения Приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

- от 11 октября 2012 года N 310 "Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы";

- от 31 января 2007 г. N 77 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" (с изменениями от 28 октября 2009 г.);

- от 13 июня 2017 г. N 486н "Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм";

- от 24 ноября 2010 г. N 1031н "О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления";

- от 20 октября 2005 г. N 643 "Об утверждении форм документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и рекомендации по их заполнению";

- от 21 июня 2019 г. N 435н "Об утверждении формы сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы";

- от 15 октября 2015 г. N 723н "Об утверждении формы и Порядка предоставления органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых форм информации об исполнении возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 декабря 2015 г., регистрационный N 40050);

- от 23 апреля 2012 г. N 390н "Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 5 мая 2012 г. N 24082)

5 ВЗАМЕН ГОСТ Р 54733-2011

Правила применения настоящего стандарта установлены в статье 26 Федерального закона от 29 июня 2015 г. N 162-ФЗ "О стандартизации в Российской Федерации". Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодном (по состоянию на 1 января текущего года) информационном указателе "Национальные стандарты", а официальный текст изменений и поправок - в ежемесячном информационном указателе "Национальные стандарты". В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ближайшем выпуске ежемесячного информационного указателя "Национальные стандарты". Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет (www.gost.ru)

1 Область применения

Настоящий стандарт распространяется на документооборот федеральных казенных учреждений медико-социальной экспертизы и устанавливает требования к печатным и электронным формам входных и выходных документов в автоматизированных бюро федеральных казенных учреждений медико-социальной экспертизы.

Настоящий стандарт предназначен для применения разработчиками и пользователями систем информационного обеспечения медико-социальной экспертизы, федеральными органами исполнительной власти, субъектами хозяйственной деятельности, общественными объединениями и заинтересованными лицами.

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты:

ГОСТ 34.201 Информационная технология. Комплекс стандартов на автоматизированные системы. Виды, комплектность и обозначение документов при создании автоматизированных систем

ГОСТ 34.601 Информационная технология. Комплекс стандартов на автоматизированные системы. Автоматизированные системы. Стадии создания

ГОСТ Р 53930 Медико-социальная экспертиза. Система информационного обеспечения медико-социальной экспертизы. Основные положения

Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодному информационному указателю "Национальные стандарты", который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячного информационного указателя "Национальные стандарты" за текущий год. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана недатированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию этого стандарта с учетом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать версию этого стандарта с указанным выше годом утверждения (принятия). Если после утверждения настоящего стандарта в ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, внесено изменение, затрагивающее положение, на которое дана ссылка, то это положение рекомендуется применять без учета данного изменения. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, рекомендуется применять в части, не затрагивающей эту ссылку.

3 Термины, определения и сокращения

3.1 В настоящем стандарте применены следующие термины с соответствующими определениями:

3.1.1 система: Автоматизированная система информационного обеспечения медико-социальной экспертизы.

3.1.2 хранилище данных: Совокупность баз данных, доступных пользователям корпоративной информационно-справочной системы.

3.2 В настоящем стандарте применены следующие сокращения:

АРМ - автоматизированное рабочее место;

ИПРА - индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

МСЭ - медико-социальная экспертиза;

ПРП - программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания;

ФКУ МСЭ - федеральное казенное учреждение медико-социальной экспертизы.

4 Общие положения

4.1 Стандартизация информационных технологий в медико-социальной экспертизе осуществляется в соответствии с ГОСТ Р 53930, ГОСТ 34.201, ГОСТ 34.601 в целях повышения безопасности и качества системы медико-социальной экспертизы в соответствии с законодательной и нормативной базами Российской Федерации, нормами международного права и международными стандартами.

4.2 Стандартизация информационных технологий в медико-социальной экспертизе должна способствовать решению следующих задач:

- повышению уровня безопасности жизни и здоровья граждан, а также имущества физических и юридических лиц, государственного или муниципального имущества;

- подтверждению соответствия процессов, работ, услуг или иных действий в системе медико-социальной экспертизы действующим национальным стандартам и условиям договоров;

- обеспечению разработки и поставки для системы медико-социальной экспертизы высококачественной продукции, процессов, работ или иных объектов;

- информационной и технической совместимости различных объектов, применяемых в системе медико-социальной экспертизы;

- разработке новых технологий, технических и программных средств и систем, соответствующих лучшим мировым образцам;

- развитию и применению новых форм медико-социальной экспертизы, основанных на управлении знаниями;

- повышению качества управления и эффективности использования ресурсов в учреждениях медико-социальной экспертизы всех уровней и системы медико-социальной экспертизы в целом;

- развитию международного сотрудничества и интеграции в мировую систему оценки состояния и разработки программы помощи людям с ограниченными возможностями.

4.3 Настоящий стандарт, разработанный на системной основе, должен обеспечить приоритетное развитие системы информационного обеспечения медико-социальной экспертизы в данной предметной области.

4.4 Стандартизация системы информационного обеспечения медико-социальной экспертизы осуществляется по следующим направлениям:

- структура информационного обеспечения медико-социальной экспертизы на федеральном уровне;

- структура информационного обеспечения медико-социальной экспертизы на уровне субъекта Российской Федерации;

- система автоматизированных рабочих мест специалистов;

- общие принципы взаимодействия внутри учреждения медико-социальной экспертизы;

- общие принципы взаимодействия с учреждениями, организациями и предприятиями, участвующими в социальной поддержке инвалидов;

- требования к печатным и электронным формам входных и выходных документов документооборота в автоматизированных бюро ФКУ МСЭ.

5 Общие требования

5.1 Внедрение новой формы работы ФКУ МСЭ, а именно их автоматизация, требует соответствующей организационной и нормативно-методической поддержки. Одним из наиболее сложных и необходимых этапов этой работы является изменение документооборота ФКУ МСЭ, т.е. формализация документов, создание соответствующих электронных и печатных форм входных и выходных документов и упорядочение обмена документами (в электронном и бумажном виде) как внутри ФКУ МСЭ, так и с внешними организациями и учреждениями.

5.2 В процессе работы автоматизированного бюро МСЭ создается единая база данных, в которой хранится информация о гражданах, проходящих освидетельствование. Эта информация является основой для формирования большей части документов.

5.3 При подготовке печатных форм необходимо допустить возможность существования вариантов документов в зависимости от их наполнения (например, не печатать наименования признаков, если соответствующие поля не заполнены), предусмотреть печать на бланках строгой отчетности и т.п.

ИС NORMPROD: примечание.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду Приложение 3, а не 1.

5.4 Документооборот бюро МСЭ формируется из документов, создаваемых на каждом рабочем месте бюро МСЭ. Ключевым с точки зрения документооборота является рабочее место регистратора (медицинской сестры). На этом рабочем месте в систему вводят данные пациентов, ведут очередь на прием, ведут и оформляют практически всю документацию бюро МСЭ. В приложении А приведен перечень законодательно определенных и рекомендуемых печатных документов. Формы печатных документов содержатся в приложениях Б - Я. Электронные формы входных и выходных документов документооборота в автоматизированных бюро ФКУ МСЭ приведены в приложении 1.

5.5 Реквизитный состав базы данных, доступной регистратору и другим специалистам бюро МСЭ, обеспечивает решение текущих задач бюро МСЭ, формирование необходимых выходных документов, ведение необходимых журналов, формирование статистической отчетности, подготовку аналитических материалов по запросам вышестоящих организаций и т.д.

5.6 Следует учитывать, что перед печатанием документа в информационной системе должен быть проведен анализ документа на заполненность и соответствие обязательных полей, без которых печатание документа не может быть осуществлено.

5.7 После анализа документа на соответствие требованиям, при распечатке документов, допускается опускать (не выводить на печать) незаполненные поля.

5.8 Наименования журналов распечатывают только на титульных листах, в дальнейшем выводят на печать только содержание страниц по мере заполнения страницы полностью либо по требованию с обязательной непересекающейся нумерацией страниц.

5.9 Перечень документов, их содержание, печатные и электронные формы изменяются и дополняются по мере изменения нормативно-правовой базы.

Приложение А

(рекомендуемое)

ПЕЧАТНЫЕ ФОРМЫ ВХОДНЫХ И ВЫХОДНЫХ ДОКУМЕНТОВ

ДОКУМЕНТООБОРОТА В АВТОМАТИЗИРОВАННЫХ БЮРО ФКУ МСЭ

В состав перечня печатных форм входных и выходных документов входят следующие документы:

1) Заявление о проведении медико-социальной экспертизы в предусмотренных случаях.

2) Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией.

3) Акт медико-социальной экспертизы гражданина.

4) Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы.

5) Журнал учета выдачи ИПРА/ПРП.

6) Журнал регистрации входящих (заявлений, жалоб и т.д.) документов.

7) Журнал регистрации исходящих документов.

8) Доверенность на представление интересов физического лица.

9) Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.

10) Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.

11) Программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.

12) Справка, подтверждающая факт установления инвалидности.

13) Выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом.

14) Выписка из акта освидетельствования гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах.

15) Справка о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах.

16) Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы.

17) Заявление о несогласии с экспертным решением бюро медико-социальной экспертизы.

18) Программа дополнительного обследования освидетельствуемого лица для медицинской организации государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том числе реабилитационной.

19) Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту).

20) Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы.

21) Повторное приглашение для проведения медико-социальной экспертизы.

22) Справка о стойкой утрате трудоспособности.

23) Представление информации об исполнении мероприятий ИПРА в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы.

24) Электронные формы входных и выходных документов в автоматизированных бюро ФКУ МСЭ.

25) Согласие на обработку персональных данных.

26) Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при проведении медико-социальной экспертизы.

Приложение Б

(рекомендуемое)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

В ПРЕДУСМОТРЕННЫХ СЛУЧАЯХ

В (филиал) Главного бюро МСЭ

{Наименование субъекта Российской Федерации} <1>

{Адрес, телефон филиала}

{Фамилия, инициалы, адрес, телефон заявителя}

{Фамилия, инициалы, адрес, телефон освидетельствуемого, при наличии}

СНИЛС {освидетельствуемого лица или законного или уполномоченного представителя освидетельствуемого лица}.

Заявление

Я, {фамилия, имя, отчество заявителя}, прошу провести {очно/заочно} медико-социальную экспертизу {при необходимости - фамилия, имя, отчество освидетельствуемого} {место проведения} для {указывается цель экспертизы}.

{При проведении медико-социальной экспертизы прошу предоставить услуги по сурдопереводу.}

{Дата}

Личная подпись

--------------------------------

<1> В фигурных скобках приведены данные, которые необходимо заполнять при распечатке документов, например, если в образце документа написано {адрес, телефон филиала}, то на этом месте должны быть напечатаны адрес филиала Главного бюро МСЭ и телефон филиала Главного бюро МСЭ. В случае, когда фигурные скобки не имеют внутри значений, тогда на этом месте в документе {} выводится на печать значение поля, поименованного до того, либо в таблице - наименование ячейки, например:

Фамилия, имя, отчество: {}

при распечатке документов освидетельствованного, которого зовут Иванов Иван Иванович, выглядит так:

Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович.

Все даты по умолчанию выводятся в цифровом формате в последовательности:

День. Месяц. Год. Например, поле в документе:

Дата рождения: {}

При распечатке выглядит следующим образом:

Дата рождения: 31.12.2020.

Приложение В

(рекомендуемое)

ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

Медицинская документация

Форма N 088/у

____________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

____________________________________________________________

(адрес медицинской организации)

____________________________________________________________

(ОГРН медицинской организации)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу:

N ______ от "___" ____ 20___ г.

2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (Главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому

3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи

(при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)

4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией:

"___" ____ 20___ г.

5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

5.1. установление группы инвалидности	5.2. установление категории "ребенок-инвалид"	5.3. установление причины инвалидности
5.4. установление времени наступления инвалидности	5.5. установление срока инвалидности	5.6. определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.7. определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации	5.8. определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)	5.9. определение причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (далее - АЭС) и других радиационных и техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки
5.10. разработка индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)	5.11. разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания	5.12. выдача дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.13. выдача новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения гражданина	5.14. иные цели, установленные законодательством Российской Федерации (указать): ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

Раздел I. Данные о гражданине

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________

_________________________________________________________________

7. Дата рождения (день, месяц, год): "___" _____ ___ г.;

возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев):

_________________________________________________________________

8. Пол (нужное отметить):

8.1.

мужской

8.2.

женский

9. Гражданство (нужное отметить):

9.1.

гражданин Российской Федерации

9.2.

гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

9.3.

лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):

10.1. гражданин, состоящий на воинском учете	10.2. гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете
10.3. гражданин, поступающий на воинский учет	10.4. гражданин, не состоящий на воинском учете

11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):

11.1. государство: __________________________________________________

11.2. почтовый индекс: _____________________________________________

11.3. субъект Российской Федерации: _________________________________

11.4. район: _______________________________________________________

11.5. наименование населенного пункта: ______________________________

11.6. улица: _______________________________________________________

11.7. дом (корпус, строение): ________________________________________

11.8. квартира: ____________________________________________________

12. Лицо без определенного места жительства

(в случае если гражданин не имеет определенного места жительства)

13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

13.1. в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях	13.1.1. адрес медицинской организации: ______________________ ______________________ ______________________	13.1.2. ОГРН медицинской организации: ______________________ ______________________
13.2. в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания	13.2.1. адрес организации социального обслуживания: ______________________ ______________________ ______________________	13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания: ______________________ ______________________
13.3. в исправительном учреждении	13.3.1. адрес исправительного учреждения: ______________________ ______________________ ______________________	13.3.2. ОГРН исправительного учреждения: ______________________ ______________________
13.4. иная организация	13.4.1. адрес организации: ______________________ ______________________ ______________________	13.4.2. ОГРН организации: ______________________ ______________________
13.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)

14. Контактная информация:

14.1. номера телефонов: _____________________________________________

14.2. адрес электронной почты (при наличии): __________________________

15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-____ ____

16. Документ, удостоверяющий личность:

16.1. наименование: ________________________________________________

16.2. серия __________ номер __________

16.3. кем выдан: ____________________________________________________

16.4. дата выдачи (день, месяц, год): "____" ___________ ______ г.

17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:

17.1. фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________

17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:

__________________________________________________________________

17.2.1. наименование: _______________________________________________

17.2.2. серия __________ номер __________

17.2.3. кем выдан: __________________________________________________

17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): "____" ___________ ______ г.

17.3. документ, удостоверяющий личность:

17.3.1. наименование: _______________________________________________

17.3.2. серия __________ номер __________

17.3.3. кем выдан: __________________________________________________

17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): "____" ___________ ______ г.

17.4. контактная информация:

17.4.1. номера телефонов: ___________________________________________

17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): ________________________

17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-____ ____

17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:

17.6.1. наименование: _______________________________________________

17.6.2. адрес: ______________________________________________________

17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______

18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

18.1.

первично

18.2.

повторно

19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):

19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.1.1.

первая группа

19.1.2.

вторая группа

19.1.3.

третья группа

19.1.4.

категория ребенок-инвалид

19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "____" ___________ ______ г.

19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.3.1.

один год

19.3.2.

два года

19.3.3.

три года

19.3.4.

четыре и более лет

19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.4.1. общее заболевание	19.4.2. инвалидность с детства	19.4.3. профессиональное заболевание	19.4.4. трудовое увечье
19.4.5. военная травма	19.4.6. заболевание получено в период военной службы	19.4.7. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	19.4.8. заболевание радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС
19.4.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	19.4.10. заболевание связано с аварией на производственном объединении "Маяк"	19.4.11. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"	19.4.12. заболевание связано с последствиями радиационных воздействий
19.4.13. заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска	19.4.14. инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов	19.4.15. заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий	19.4.16. иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать): _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________
19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать): ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: __________________________________________________________________

19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

__________________________________________________________________

19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "____" ___________ ______ г.

19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:

__________________________________________________________________

20. Сведения о получении образования (при получении образования):

20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование:

__________________________________________________________________

20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать):

__________________________________________________________________

20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

__________________________________________________________________

21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности):

21.1. основная профессия (специальность, должность): __________________

21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): ___________________

21.3. стаж работы: __________________________________________________

21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности): _______________________________________________________

__________________________________________________________________

21.5. условия и характер выполняемого труда: __________________________

__________________________________________________________________

21.6. место работы (наименование организации): _______________________

__________________________________________________________________

21.7. адрес места работы: ____________________________________________

__________________________________________________________________

Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

22. Наблюдается в медицинской организации с ______ года.

23. Анамнез заболевания: ____________________________________________

__________________________________________________________________

24. Анамнез жизни: _________________________________________________

__________________________________________________________________

25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

N п/п	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз

25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - ЭЛН)

25.2. N ЭЛН: _______________________________________________________

26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N __________ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N _____________ от "______" _____________ 20__ г. (нужное отметить):

26.1. восстановление нарушенных функций	26.1.1. полное	26.1.2. частичное	26.1.3. положительные результаты отсутствуют
26.2. достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций	26.2.1. полное	26.2.2. частичное	26.2.3. положительные результаты отсутствуют

__________________________________________________________________

27. Антропометрические данные и физиологические параметры:

27.1. рост: _______	27.2. вес: _________		27.3. индекс массы тела: _________
27.4. телосложение: ________________	27.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): _______________________		27.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): _____/_____
27.7. масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): _______________________		27.8. физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): _______________________

28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу:

__________________________________________________________________

29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы: ____________

__________________________________________________________________

30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

30.1. основное заболевание: _________________________________________

__________________________________________________________________

30.2. код основного заболевания по МКБ: ______________________________

30.3. осложнения основного заболевания: ______________________________

__________________________________________________________________

30.4. сопутствующие заболевания: ____________________________________

__________________________________________________________________

30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ________________________

__________________________________________________________________

30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: _________________________

__________________________________________________________________

31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть).

33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:

__________________________________________________________________

35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:

__________________________________________________________________

36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию:

__________________________________________________________________

37. Санаторно-курортное лечение:

__________________________________________________________________

Председатель врачебной комиссии:	_________________ (подпись)	____________________ (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии:	_________________ (подпись) _________________ (подпись) _________________ (подпись) _________________ (подпись)	____________________ (расшифровка подписи) ____________________ (расшифровка подписи) ____________________ (расшифровка подписи) ____________________ (расшифровка подписи)

Приложение Г

(рекомендуемое)

ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ,

ВЫДАВАЕМОГО ОРГАНОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕНСИОННОЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ИЛИ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

____________________________________________________________

(наименование и адрес органа, осуществляющего пенсионное

обеспечение, или органа социальной защиты населения)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ,

ВЫДАВАЕМОЕ ОРГАНОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ,

ИЛИ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

Дата выдачи "____" _________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:

__________________________________________________________________

2. Дата рождения: ________________ 3. Пол: ________________

4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела гражданина, выехавшего за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): _____________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Документы, удостоверяющие личность гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу, его место жительства или пребывания на территории Российской Федерации:

наименование документа _____________ серия _____________ N __________

кем выдан _________________________________ когда выдан ____________

6. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии законного представителя): ___________________________________

__________________________________________________________________

7. Документы, удостоверяющие личность законного представителя гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии законного представителя):

наименование документа _____________ серия _____________ N __________

кем выдан _________________________________ когда выдан ____________

8. Социальная категория (нужное подчеркнуть): инвалид первой, второй, третьей группы; "ребенок-инвалид"; получатель пенсии (указать вид пенсии _______________________); получатель социальной выплаты, имеющий право на меры социальной поддержки в соответствии с законодательством Российской Федерации; безработный; другое (вписать) ____________________________________________________

9. Особая социальная категория (нужное подчеркнуть): участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; участник ликвидации последствий аварии на ПО "Маяк"; участник ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф на других объектах (кроме Чернобыльской АЭС и ПО "Маяк"); лицо, проживающее на радиационно загрязненной территории; ветеран подразделения особого риска; ветеран Великой Отечественной войны; ветеран боевых действий; участник контртеррористической операции на территории Чеченской Республики; бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии; другое (вписать) ______________________________________

10. Документы, подтверждающие отношение к социальной (особой социальной) категории:

наименование документа _____________ серия _____________ N __________

кем выдан _________________________________ когда выдан ____________

11. Наименование и адрес места работы:

__________________________________________________________________

12. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу:

_____________________________________________________________________

(указать должность, профессию, специальность, квалификацию, продолжительность работы по указываемой профессии, специальности, должности; если не работает, внести запись "не работает")

13. Наименование и адрес образовательного учреждения, образовательного учреждения профессионального образования (указываемое подчеркнуть): _____________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _____________________

15. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: _________________

16. Семейное положение (нужное подчеркнуть): одинокий; семейный; ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей

17. Характеристика семьи (нужное подчеркнуть): полная; полная многодетная; неполная; неполная многодетная

18. Роль в семье (нужное подчеркнуть): кормилец (указать число иждивенцев: _____), иждивенец, член семьи

19. Количество членов семьи: ___________, в том числе детей: ___________; из числа членов семьи количество инвалидов: ___________, в том числе детей-инвалидов: _________

20. Вид жилья (нужное подчеркнуть): не имеет жилья; комната в коммунальной квартире; отдельная квартира; собственный дом (часть дома); комната в общежитии; жилое помещение в учреждении социального обслуживания; иное (указать) _________________________________________________

21. Наличие в жилье основных видов удобств (нужное подчеркнуть): лифт, мусоропровод, горячая вода, холодная вода, канализация, ванная (душ), центральное паровое отопление, печное отопление, газ, электричество, телефон

22. Пункты 11 - 21 настоящего Направления заполнены (нужное подчеркнуть) со слов гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу; со слов его законного представителя; предъявленных документов (перечислить):

__________________________________________________________________

23. Признаки ограничения жизнедеятельности, вызывающие нуждаемость в мерах социальной защиты (указываемое подчеркнуть): полная или частичная утрата способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью

24. Перечень предъявленных медицинских документов (амбулаторная карта, выписки из стационаров, справки медицинских организаций, заключения врачей-специалистов, другие медицинские документы), подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм и дефектов:

а) ________________________________________________________________

б) ________________________________________________________________

в) ________________________________________________________________

г) ________________________________________________________________

д) ________________________________________________________________

25. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности; уточнения формулировки причины инвалидности, сроков инвалидности; разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида; для другого (вписать) ______________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, или органа социальной защиты населения (нужное подчеркнуть)	____________ (подпись)	____________________ (расшифровка подписи)
М.П.

Приложение Д

(рекомендуемое)

ФОРМА АКТА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА

Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации

{наименование федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы}

____________________________________________________________

АКТ N _____________________

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА

Раздел I. Общие данные о гражданине

1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ____

2. Дата проведения медико-социальной экспертизы _____________________

3. Дата вынесения решения федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы _______

4. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

5. Дата рождения _________ _________ _______

(число) (месяц) (год)

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

6.1. государство ____________________________________________________

6.2. почтовый индекс _______________________________________________

6.3. субъект Российской Федерации ___________________________________

6.4. район _________________________________________________________

6.5. населенный пункт ______________________________________________

6.5.1. городское поселение

6.5.2. сельское поселение

6.6. улица _________________________________________________________

6.7. дом/корпус/строение _____/_____/_____

6.8. квартира ______________________________________________________

7. Лицо без определенного места жительства

8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):

8.1. государство ____________________________________________________

8.2. почтовый индекс _______________________________________________

8.3. субъект Российской Федерации ___________________________________

8.4. район _________________________________________________________

8.5. населенный пункт ______________________________________________

8.5.1. городское поселение

8.5.2. сельское поселение

8.6. улица _________________________________________________________

8.7. дом/корпус/строение _____/_____/_____

8.8. квартира _____________

9. Адрес местонахождения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

__________________________________________________________________

Раздел II. Решение федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы

10. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами:

10.1. нарушение психических функций ________________________________

10.2. нарушение языковых и речевых функций __________________________

10.3. нарушение сенсорных функций __________________________________

10.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических функций) _________

__________________________________________________________________

10.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы _________________

10.6. нарушение функций дыхательной системы ________________________

10.7. нарушение функций пищеварительной системы ____________________

10.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма ___________

10.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы ____________

10.10. нарушение функций мочевыделительной системы _________________

10.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем _______________

10.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством ________

10.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах):

10.13.1.	максимально выраженное в процентах стойкое нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами
10.13.2. наличие факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами		10.13.2.1. есть	10.13.2.2. нет

10.13.3. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):

10.13.3.1.

незначительные нарушения

10.13.3.2.

умеренные нарушения

10.13.3.3.

выраженные нарушения

10.13.3.4.

значительно выраженные нарушения

11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий жизнедеятельности:

11.1. самообслуживание _____________________________________________

11.2. передвижение _________________________________________________

11.3. общение ______________________________________________________

11.4. ориентация ___________________________________________________

11.5. обучение _____________________________________________________

11.6. контроль за своим поведением ___________________________________

11.7. трудовая деятельность __________________________________________

12. Группа инвалидности ____________________________________________

13. Причина инвалидности ___________________________________________

14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):

14.1. инвалид по зрению

14.2. инвалидность вследствие поствакцинального осложнения

15. Инвалидность установлена на срок до "____" _______ 20__ г.

16. Дата очередного освидетельствования ______________________________

17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое время с _________ по _________ признана уважительной (неуважительной) (нужное указать) ___________________________________

18. Инвалидность за прошлое время с ________________ по ______________

установлена (не установлена) (нужное указать) _________________________

19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____________ в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от __________________________________________________________________

20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок _______

__________________________________________________________________

21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности __________________________________________________________________

22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____________ в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, установлена с _________ по _________

23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _________ в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от _______________

24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок _______

___________________________________________________________________________

25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности _________________________________________________________

26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена с _________ по _________

27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______________ в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от _________________________________________________________

28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок _________

__________________________________________________________________

29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности __________________________________________________________________

30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______ в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена с _________ по _________

31. Стойкая утрата трудоспособности установлена по пункту перечня увечий и иных повреждений здоровья сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации _______________________________

32. Утратил силу

33. Дополнительные заключения:

__________________________________________________________________

34. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его законному представителю по результатам проведения медико-социальной экспертизы (нужное указать):

34.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности:

серия ____________ N ____________ дата выдачи "____" __________ 20__ г.

34.2. индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида): карта N ______ к акту медико-социальной экспертизы N _____ от "____" __________ 20__ г. дата выдачи "____" __________ 20__ г.

34.3. справка о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: серия ____________ N ____________ дата выдачи "____" __________ 20__ г.

34.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

карта N ______ к акту освидетельствования N _____ от "____" __________ 20__ г. дата выдачи "____" __________ 20__ г.

34.5. заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):