"Инструкция о порядке госпитализации беременных, рожениц и родильниц в родильный дом (отделение)"
(вместе с Методическими указаниями "Организация работы родильного дома (отделения)", Примерным перечнем медицинского оборудования, аппаратуры и инструментов по оснащению родильного дома (отделения), необходимых для проведения реанимации и интенсивной терапии новорожденным детям, Перечнем лекарственных средств, применяемых при реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей и уходу за ними (форма выпуска), Инструкцией по совместному пребыванию родильницы и ее новорожденного ребенка в родильном доме (отделении), Инструктивно-методическими указаниями "Рекомендуемые сроки обследования, лечения и критерии выписки беременных и родильниц", Перечнем форм первичной медицинской документации родильного дома (отделения))
(утв. Приказом Минздрава СССР от 09.01.1986 N 55)
(ред. от 26.11.1997)

1. Родильный дом (отделение) оказывает квалифицированную стационарную медицинскую помощь населению по территориальному принципу. Территория деятельности родильного дома (отделения) устанавливается соответствующим органом здравоохранения по подчиненности.

2. В случае необходимости беременные женщины могут быть направлены в родильные дома (отделения) других союзных республик в порядке, установленном Минздравом СССР, а в учреждения, расположенные в пределах союзной республики - в порядке, установленном министерством здравоохранения республики.

3. Первая и неотложная медицинская помощь беременным женщинам, обратившимся в родильный дом (отделение), оказывается вне зависимости от их места жительства и ведомственной подчиненности учреждения здравоохранения.

4. Направление в родильный дом (отделение) для оказания неотложной помощи осуществляется станцией (отделением) скорой и неотложной помощи, врачом акушером-гинекологом, врачами других специальностей, а также средними медицинскими работниками (акушеркой, фельдшером, медицинской сестрой).

Женщина может самостоятельно обратиться в родильный дом (отделение).

Плановая госпитализация беременных женщин в родильный дом (отделение) осуществляется врачом акушером-гинекологом, при его отсутствии акушеркой.

Госпитализация беременных женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями и нуждающихся в обследовании и лечении в условиях стационара, осуществляется в отделения больниц по профилю патологии.

5. В родильный дом (отделение) подлежат госпитализации беременные при наличии медицинских показаний, роженицы, родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебно-профилактического учреждения.

Для госпитализации в отделение патологии беременных выдается направление женской консультацией (или другими учреждениями здравоохранения), выписка из индивидуальной карты беременной (форма N 111/У) и обменная карта (форма N 113/У) после 28 недель беременности.

6. В исключительных случаях в родильный дом (отделение) могут быть госпитализированы женщины - кандидаты - усыновители с целью сохранения тайны усыновления при наличии соответствующей документации в установленном порядке.

7. При поступлении в родильный дом (отделение) роженица и родильница предъявляют паспорт и обменную карту (форма N 113/У), беременная предъявляет паспорт, направление на госпитализацию в родильный дом (отделение) с указанием диагноза и обменную карту (форма N 113/У), если она уже выдана (с 28 недель беременности). Если поступающие не имеют при себе паспорта, то отмечается, что сведения записаны со слов женщины, указывается на необходимость предъявить паспорт в ближайшее время.

8. Прием осуществляется в приемно-смотровом помещении родильного дома (отделения) после осмотра врачом или акушеркой, которая при необходимости вызывает врача.

9. На каждую женщину, поступившую в родильный дом (отделение), в приемно-смотровом помещении оформляют медицинскую документацию: историю родов (форма N 096/У), производят соответствующую запись в журнале отчета приема беременных, рожениц и родильниц (форма N 002/У) и в алфавитную книгу.

10. Порядок приема в родильный дом (отделение) беременной, роженицы и родильницы и профиль отделения, куда направляется женщина, устанавливается в соответствии с состоянием ее здоровья дежурным врачом (акушеркой).

Методические указания подготовлены старшими научными сотрудниками Всесоюзного научно-исследовательского Центра по охране здоровья матери и ребенка Минздрава СССР, кандидатом мед. наук Л.И. Ельцовой-Стрелковой, доктором мед. наук И.С. Цыбульской и Главным управлением лечебно-профилактической помощи детям и матерям Минздрава СССР.

Стационарная акушерская помощь населению оказывается в родильных домах (самостоятельных) или родильных отделениях, входящих в состав больниц или медико-санитарных частей. Организация их работы строится по единому принципу в соответствии с действующим законодательством о положении родильного дома (отделения), приказами, распоряжениями, инструкциями, указаниями вышестоящих органов здравоохранения и настоящими методическими указаниями.

В родильном доме имеются следующие структурные подразделения: стационар, женская консультация, лечебно-диагностические подразделения и административно-хозяйственная часть.

Структура родильного дома (отделения) должна соответствовать требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактических учреждений; оснащение - табелю оборудования родильного дома (отделения); санитарно-противоэпидемический режим - действующим нормативным документам.

В родильном доме (отделении) необходимо иметь: подводку горячей и холодной воды, кислорода, канализацию, стационарные (переносные) бактерицидные облучатели. Все отделения должны быть оснащены соответствующей аппаратурой и приборами, медицинским инструментарием, предметами ухода, медицинской мебелью и оборудованием, а также посудой. Хранение лишней мебели и неиспользуемой аппаратуры в родильном доме (отделении) строго запрещено.

Стационар родильного дома (отделения) включает в себя: приемно-смотровые помещения и помещения для выписки, родовое физиологическое отделение (помещение родового блока), отделение (палаты) патологии беременных, послеродовое физиологическое, обсервационное, гинекологическое отделения и отделение новорожденных. В гинекологическое отделение по показаниям госпитализируют для оперативного лечения больных, не страдающих гнойно-воспалительными процессами гениталий или злокачественными новообразованиями. В составе родильного дома или многопрофильной больницы родильное и гинекологическое отделения рекомендуется, по возможности, размещать в разных корпусах; корпус родильного отделения должен быть в стороне от инфекционного стационара, прачечной и пищеблока.

Через приемно-смотровые помещения акушерских отделений поступают только беременные и роженицы. Для приема гинекологических больных функционирует отдельное приемное помещение.

В данных методических указаниях изложены конкретные рекомендации по организации работы акушерских отделений (палат) и отделений (палат) новорожденных.

Комната-фильтр. В комнате-фильтре размещают кушетку, покрытую клеенкой, стол, стулья, тумбочку, шкаф для временного хранения одежды женщины (до сдачи на склад), поступающей в родильный дом, сейф для хранения ценностей и денег беременных женщин и рожениц.

На тумбочке располагают емкость с термометрами, полностью погруженными в дезинфицирующий раствор, и тазик эмалированный почкообразный <*> для хранения термометров; кипятильник дезинфекционный <**> (желательно электрический) с кипячеными металлическими шпателями (возможно применение деревянных шпателей одноразового пользования); лоток для использованных шпателей и темную стеклянную или фарфоровую стерильную банку с тройным раствором, в которой находится предварительно простерилизованный (каждые 3 часа) корнцанг. Тройной раствор меняют 2 раза в сутки. Внутри тумбочки в мешке хранят обеззараженные тапочки. Необходимо также иметь коробку круглую стерилизационную <***> со стерильной ветошью, плотно закрывающуюся эмалированную емкость (0,5 - 1,0 л) с дезинфицирующим раствором, лампу-рефлектор для осмотра кожных покровов.

--------------------------------

<*> В последующем - лоток.

<**> В последующем - стерилизатор.

<***> В последующем - бикс.

В комнате-фильтре оценивают общее состояние поступающей женщины, производят измерение температуры тела, осмотр кожных покровов с использованием лампы-рефлектора, зева с помощью шпателя, сосчитывают пульс, измеряют артериальное давление на обеих руках. Врач или акушерка знакомятся с обменной картой женщины, выясняют перенесенные ею инфекционно-воспалительные заболевания до и во время настоящей беременности и особенно перед поступлением в родильный дом (отделение). Выясняют наличие хронических воспалительных заболеваний, длительность безводного промежутка, после чего решают вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное акушерское отделение. При наличии у беременных и рожениц заболеваний, при которых госпитализация в родильный дом (акушерское отделение) противопоказана, следует руководствоваться действующими нормативными документами.

Смотровые. В смотровых физиологического и обсервационного отделений должны быть: кушетка, целиком покрытая клеенкой, гинекологическое кресло, 2 шкафа, 2 стола, стол для врача, 2 - 3 стула, шкаф для рубашек, полотенец и халатов для беременных, поступающих в отделение патологии беременных.

В смотровой необходимо иметь: весы, ростомер, прибор для измерения артериального давления (ртутный или мембранный), стетофонендоскоп, акушерский стетоскоп, тазомер, сантиметровую ленту; отдельные биксы: со стерильными подстилками, ватными и марлевыми шариками, деревянными палочками с ватой, индивидуальными комплектами для рожениц (в комплект входят: рубашка, полотенце, подстилка, халат и мочалка), перчатками и резиновыми катетерами, а также отдельный бикс с набором, необходимым для экстренного приема родов; отдельные эмалированные кастрюли с 3 - 4 станками безопасных бритв в каждой для бритья волос в подмышечных впадинах и на лобке; 2 отдельные эмалированные кастрюли для обеззараживания станков, лезвия (бритье волос в подмышечных впадинах и на лобке производят разными лезвиями, которые используются однократно); флакон стеклянный с притертой пробкой для жидкого кипяченого мыла или мыльного спирта; эмалированную кастрюлю для кипячения мыла. В смотровых должен быть набор сывороток (в том числе обязательна сыворотка АВ (IV) группы), тарелка и все необходимое для взятия и определения группы крови и гемоглобина.

Необходимо также иметь несколько обеззараженных лотков (для сбора мочи) в эмалированной кастрюле с крышкой, спиртовую горелку и штатив с пробирками (для проведения качественной пробы мочи на белок кипячением или с раствором сульфасалициловой кислоты - 20%); стерильные шприцы и иглы для инъекций и темную стеклянную банку емкостью 1000 мл с корнцангом или пинцетом в тройном растворе для взятия стерильного материала и инструментов (а не для обработки поступающих женщин); ножницы, лоток (для погружения ножниц в 10% раствор формалина), емкость для хранения обеззараженных ножниц; стеклянные флаконы с пробками с раствором йода спиртового 5%, йодонатом 1%; стеклянные банки с притертыми пробками с марлевыми шариками в спирте этиловом 96% и ватными шариками в растворе фурациллина 0,02%; бутыль из темного стекла с раствором перекиси водорода 3%; бутыли с раствором формалина 10%, раствором фурациллина 0,02%; темную стеклянную бутыль с тройным раствором; флаконы с раствором калия перманганата 10%, раствором бриллиантового зеленого спиртового 2% (все растворы аптечного приготовления с соответствующими аптечными этикетками с притертыми пробками). Растворы йода, йодоната и др. должны храниться во флаконах, в которых доставлены из аптеки. Переливать их в другие емкости категорически запрещается. В смотровых должно быть предусмотрено наличие эмалированной кастрюли для дезинфекции лотков, эмалированного таза (для обеззараживания рук персонала растворами бактерицидных препаратов), эмалированной кастрюли с кипяченными щетками, емкости для хранения использованных щеток, пластмассовых или эмалированных кувшинов (для подмывания женщин после бритья), стерилизатора с корнцангами для обработки женщин; суден, эмалированного или пластмассового бака с крышкой для их дезинфекции, 2 - 3 кружек Эсмарха и эмалированной кастрюли для их дезинфекции; эмалированной кастрюли с наконечниками для клизм, емкости для хранения использованных наконечников. Для унитаза необходимо предусмотреть стерильные кольцеобразные подкладные из клеенки (бумаги), которые должны храниться в больших биксах, а также эмалированную кастрюлю с крышкой для дезинфекции их после использования. Для душевой должны быть резиновые коврики.

Маркированный уборочный инвентарь (отдельные ведра для уборки комнаты-фильтра, смотровой комнаты, душевой и туалета), тряпки для мытья полов должны находиться в соответствующем маркированном ведре.

В смотровой комнате необходимо иметь запас (1 кг) сухого дезинфицирующего средства, емкость (до 1 л) с рабочим дезинфицирующим раствором, бикс со стерильной ветошью и емкости для дезинфектантов, используемых при уборке помещения, эмалированное ведро или кастрюлю с крышкой для кипячения стеклянных банок, бак с крышкой и клеенчатым мешком внутри для сбора использованного белья.

Все емкости должны быть маркированы масляной краской и использоваться только по назначению. К биксам должны быть привязаны бирки размером 8 x 5 см с указанием даты стерилизации, содержимого бикса и фамилии лица, проводившего стерилизацию.

В приемно-смотровых помещениях рекомендуется иметь воздушный стерилизатор (сухожаровой шкаф). Стерилизации подлежат инструменты, материалы и другие изделия медицинского назначения, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами.

В смотровой акушерского отделения необходимо иметь следующие медикаменты в ампулах: раствор магния сульфата 25%, раствор глюкозы 40%, раствор дибазола 0,5 или 1%, раствор папаверина гидрохлорида 2%, раствор эуфиллина 2,4%, кордиамин, раствор коргликона 0,06%, раствор строфантина 0,05%, раствор диазепама (седуксена) 0,5%, раствор дипразина (пипольфена) 2,5%, раствор пентамина 5%. В смотровой постоянно должен находиться портативный наркозный аппарат на случай поступления беременных женщин или рожениц с тяжелой формой позднего токсикоза.

Приемно-смотровые помещения оснащают настенными или потолочными облучателями: БОН-150 (1 облучатель на 30 куб. м помещения) или ОПБ-300 (на 60 куб. м); в случае их отсутствия используют напольные кварцевые установки.

После сбора анамнеза, объективного исследования органов и систем, измерения массы и роста беременную или роженицу укладывают на кушетку, покрытую стерильной подкладной. У нее определяют размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки над лоном, положение и предлежание плода, выслушивают и подсчитывают сердцебиение плода (число ударов в 1 мин.), выясняют наличие отеков, определяют группу крови, содержание гемоглобина в крови (если анализ сделан месяц назад и ранее), проводят пробу мочи на белок (при подтекании околоплодных вод мочу получают катетером). Все данные объективного исследования отмечают в истории родов.

Предполагаемый срок родов исчисляют по последней менструации, примерной дате овуляции, 1-й явке в женскую консультацию, первому шевелению плода, данным женской консультации при динамическом наблюдении за беременной.

Предполагаемую массу плода определяют по методам Рудакова, Джонсона, Жорданиа, Ланковица. По методу Рудакова измеряют длину (А) и ширину (В) полуокружности пальпируемого плода (но не матки или живота беременной), указанные величины умножают (А x В) и получают условный индекс. Величина индекса соответствует определенному значению массы плода. По формуле Джонсона М = (ВДМ - 11) x 155, где М - масса плода, ВДМ - высота стояния дна матки, 11 - условный коэффициент при массе беременной до 90 кг; при массе беременной более 90 кг этот коэффициент равен 12; 155 - специальный индекс. По формуле Ланковица М = (ВДМ + окружность живота женщины в см + масса тела женщины в кг + рост женщины в см) x 10. По формуле Жорданиа масса плода в гр. равна произведению окружности живота в см на высоту стояния дна матки над лоном в см.

После стрижки ногтей на руках и ногах область подмышечных впадин и половых органов обрабатывают жидким кипяченым мылом или мыльным спиртом, сбривают волосы, затем наружные половые органы женщины обмывают из кувшина раствором калия перманганата 1:10000. Роженицам ставят очистительную клизму, используя обеззараженный кипячением в воде (15 мин.) наконечник. Кружку Эсмарха после использования погружают в дезинфицирующий раствор в специально выделенную маркированную эмалированную кастрюлю с крышкой. Поступающим в отделение патологии беременным клизму не делают.

Унитаз перед использованием покрывают обеззараженной кольцеобразной прокладкой из клеенки (бумаги).

Для мытья женщина получает твердое мыло в одноразовой расфасовке и мочалку из открытого для нее индивидуального стерильного комплекта. Волосы на голове мыть обязательно.

После того, как женщина вытерлась стерильным полотенцем из индивидуального комплекта, ей смазывают соски грудных желез раствором бриллиантового зеленого спиртового 2%, ногти на руках и ногах обрабатывают раствором йодоната.

Женщина одевает стерильную рубашку и халат, обеззараженные тапочки. Собственные вещи женщины забирают сопровождающие лица или их складывают в 2 хлопчатобумажных мешка (второй мешок для обуви) и сдают на склад.

При повышении артериального давления, нарушении кровообращения, при наличии рубца на матке, кровянистых выделений из половых органов и т.п. врач должен решить вопрос об объеме санитарной обработки и лечебных мероприятиях в смотровой (например, проведении наркоза, введении гипотензивных, седативных и обезболивающих средств при тяжелых формах позднего токсикоза беременных и т.д.).

Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии беременных, а при показаниях ее транспортируют на каталке обязательно в сопровождении врача (акушерки).

Перевод женщин из отделения патологии беременных в родильное отделение осуществляется обязательно через приемное отделение, где ей проводят полную санитарную обработку. При наличии условий для санитарной обработки в отделении патологии беременных ее производят непосредственно в отделении.

Родовое отделение (помещение родового блока). При входе в родовое отделение на тумбочке размещают бикс со стерильными масками (маски с цветной маркировкой, четырехслойные) и темную стеклянную банку со стерильным корнцангом в тройном растворе (для взятия масок из бикса). Смена биксов с масками производится через каждые 4 часа. На стене, около тумбочки - почасовой график смены масок с указанием цветовой маркировки на каждую смену. В тумбочке находится эмалированная кастрюля с крышкой с раствором хлорамина 1% для использованных масок.

Предродовые палаты. Количество коек должно составлять 12% расчетного числа коек послеродового физиологического отделения, но не менее 2-х коек.

В предродовой палате размещают выкрашенные белой эмалью или никелированные кровати, желательно функциональные, судна (кровати и судна маркируют буквами алфавита), подставки для суден, прикроватные тумбочки, стулья или табуретки, наркозный аппарат для обезболивания родов с помощью азота закиси, аппарат для измерения артериального давления, акушерский стетоскоп, тазомер, сантиметровую ленту, аппараты "Малыш", "Лэнар" и др.

Для работы в предродовой палате на посту акушерки необходимо иметь флакон с притертой пробкой со спиртом этиловым 95%, стерильные шприцы и иглы в индивидуальных пакетах из бумаги мешочной, влагопрочной (ГОСТ 2228-81) или в биксах (каждый шприц с иглами завернут в ветошь), корнцанги (стерилизация в воздушных стерилизаторах), эмалированную кастрюлю с обеззараженными наконечниками для клизм, 1 - 2 кружки Эсмарха, 9 отдельных биксов со стерильными простынями, подкладными пеленками, наволочками, рубашками, ватными и марлевыми шариками, ветошью, катетерами, обеззараженными клеенками. В предродовой палате должны быть также отдельные эмалированные емкости для погружения шприцев, наконечников для клизм, кружек Эсмарха, емкости, закрывающиеся крышками, с дезинфицирующими растворами для обработки медицинского инструментария, оборудования и жесткого инвентаря; эмалированная кастрюля с дистиллированной водой, темная стеклянная банка со стерильным корнцангом в тройном растворе, пластмассовый или эмалированный кувшин для подмывания рожениц, лоток для отработанного материала. Необходимые медикаменты хранят в шкафу или сейфе.

Кровати в предродовой палате должны стоять незаправленными, их готовят непосредственно перед поступлением роженицы. На обеззараженную кровать кладут продезинфицированный матрац и подушку в стерильной наволочке, стерильную простыню, обеззараженную клеенку и стерильную подкладную. Допускается использование матрацев в наглухо зашитых клеенчатых чехлах, которые обеззараживают дезинфицирующими растворами. Одеяло обрабатывается в пароформалиновой камере.

При поступлении в предродовую у роженицы берут в пробирку 5 - 7 мл крови из вены, пробирку ставят в штатив и отмечают время свертывания крови на приклеенной к пробирке полоске бумаги, где указана фамилия, имя и отчество женщины, номер истории родов, дата и час забора крови. Пробирку сохраняют все время, пока родильница находится в родовом отделении на случай, если понадобится сыворотка для проведения пробы на совместимость при переливании крови.

Если в обменной карте или паспорте не указана резус-принадлежность крови роженицы, ее следует определить сразу после поступления женщины в роддом.

Во избежание серьезных ошибок резус-принадлежность крови матери или плода, а также содержание билирубина у новорожденного должны определять врачи-лаборанты или лаборанты, специально этому обученные. Недопустимо определение резус-принадлежности крови матери или плода дежурными акушерами-гинекологами или акушерками, которые не имеют специальной подготовки.

В предродовой палате дежурная акушерка и, если имеется, дежурный врач постоянно наблюдают за состоянием роженицы: не реже, чем через 3 часа обязательна запись дневника в истории родов, в котором указывают общее состояние роженицы, жалобы (головная боль, изменение зрения и т.д.), артериальное давление на обеих руках, пульс, характер родовой деятельности (продолжительность схваток, интервал между схватками, сила и болезненность схваток), положение предлежащей части плода по отношению к малому тазу матери, сердцебиение плода (число ударов в 1 минуту, ритм, характер сердцебиения). В конце дневника обязательно следует указать, подтекают или не подтекают околоплодные воды, характер подтекающих вод (светлые, зеленые, с примесью крови и т.д.). Каждый дневник должен быть подписан врачом (акушеркой).

Влагалищное исследование обязательно производят при поступлении с предварительным взятием мазка на флору при целом плодном пузыре, а также при излитии околоплодных вод. В 1-ом периоде родов влагалищное исследование следует производить не реже, чем через 6 часов с тем, чтобы определить динамику родового акта, диагностировать отклонения от нормального течения родов и своевременно начать необходимые лечебные мероприятия.

При наличии соответствующих показаний влагалищные исследования можно производить через любой промежуток времени.

Влагалищные исследования следует производить в специально выделенной для этого комнате или в малой операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При наличии кровянистых выделений из половых путей, когда имеется подозрение на преждевременную отслойку нормально или низко расположенной плаценты, на предлежание плаценты, влагалищное исследование производят при развернутой операционной.

Палата интенсивной терапии должна иметь функциональную кровать, прикроватную тумбочку, судно, подставку для судна, штатив для капельницы, стол для инструментов, на котором располагают языкодержатель, роторасширитель, ларингоскоп. Если в палате имеется больная, то около кровати должен стоять наркозный аппарат. Для женщины с эклампсией устанавливают индивидуальный медицинский пост. Необходимый набор медикаментов, стерильные шприцы и иглы хранят в шкафу для медикаментов.

Родовые палаты. Число кроватей в родовых палатах должно составлять 8% расчетного количества коек послеродового физиологического отделения, но не менее 2 кроватей.

Родовые палаты должны иметь хорошее естественное и искусственное освещение, двери в них должны быть постоянно закрыты.

В родовой палате должны быть: кровати для рожениц, подставка для стерилизационных коробок, столы (для врача, инструментов, инструментальный акушерский), шкафы для медикаментов и инструментов, табурет винтовой, 1 - 2 стула, передвижной рефлектор, запасное освещение, штативы для капельниц.

На одном из столов располагают флаконы аптечного приготовления с раствором йода спиртового 5%, раствором йодоната 1%, стерильным вазелиновым маслом (его иногда используют при приеме родов), флаконы с раствором сульфацила натрия 30% (меняются ежедневно); флакон со спиртом этиловым 95%, стеклянные банки с широким горлом и притертой пробкой с марлевыми шариками в спирте этиловом 95%, бикс со стерильной ветошью, банку из темного стекла с тройным раствором и стерильным корнцангом, лоток для отработанного материала.

На втором столе и специальных подставках располагают биксы со стерильными ватными шариками, халатами (акушерка одевает стерильный халат для приема родов), перчатками (каждая перчатка засыпана тальком, левая и правая перчатки завернуты в одну ветошь), пакетами для первичной обработки новорожденных (в каждый пакет входят: 3 зажима Кохера, пинцет анатомический, палочка с ватой, ножницы медицинские, 1 пипетка, 3 - 4 ватных и 3 марлевых шарика), индивидуальными комплектами для рожениц (в комплект входят: рубашка, косынка, подкладная пеленка, чулки или бахилы, все завернуто в простыню и несколько комплектов уложены в бикс), пеленками, масками, клеенками, подкладными пеленками.

На третьем столе находятся стерильные шприцы с иглами (в индивидуальных пакетах из мешочной влагопрочной бумаги или в биксах), стерилизаторы с ножницами в спирте этиловом 95% (для разреза промежности), с корнцангами; биксы со стерильными ватными и марлевыми шариками и деревянными палочками с ватой, катетерами; стеклянная банка с тройным раствором и корнцангом или пинцетом в нем; эмалированная кастрюля с резиновыми баллонами для отсасывания слизи у новорожденных.

В одном шкафу хранят медикаменты и запасные биксы со стерильным материалом, в другом - инструментарий.

В родовой палате необходимо иметь эмалированные лотки размером не менее 70 x 70 см для приема новорожденных; электроотсос, который располагают так, чтобы им можно было пользоваться при рождении головки ребенка, наркозный аппарат, прибор для измерения артериального давления и акушерской стетоскоп, 2 эмалированных таза на подставке для обработки рук персонала, эмалированный таз для погружения инструментов в моющий раствор, 2 эмалированных таза для отработанного материала, фартуки из непромокаемого материала, кувшин для подмывания родильниц, обеззараженные лотки для последов в эмалированной кастрюле, эмалированную кастрюлю с дезраствором для использованных лотков, эмалированную кастрюлю с кипяченными щетками, флакон или эмалированную кастрюлю с кожным антисептиком, эмалированную кастрюлю для использованных щеток, эмалированный лоток для погружения шприцев и игл; 2 градуированных сосуда для учета кровопотери, флаконы по 200 мл для сбора плацентарной крови; комнатный термометр, настенные или настольные часы. В родовой палате необходимо постоянно иметь стерильную капельницу с раствором натрия хлорида изотонического 0,9%. Капельницу меняют через каждые 12 часов. При отсутствии централизованной подачи кислорода используют закрепленные вне палаты баллоны для кислорода или кислородную подушку. Все емкости должны быть маркированы масляной краской, к биксам привязаны бирки.

В родовой палате необходимо иметь плотно закрывающиеся крышкой эмалированные маркированные емкости с дезинфицирующим раствором для протирания оборудования и поверхностей помещения.

Недопустимо хранение медицинского инструментария под стерильной простыней на столе. Весь инструментарий должен быть в стерилизаторе или в биксах.

Перед переводом в родовую палату из предродовой роженице производят туалет наружных половых органов раствором калия перманганата 0,02%, каталку покрывают обеззараженной клеенкой и стерильной подкладной.

Подготовка к приему родов: акушерка достает из бикса при помощи стерильного корнцанга стерильный индивидуальный комплект для роженицы, развертывает его, затем кладет стерильную клеенку из бикса и подкладную из комплекта на кровать для роженицы. Роженицу на каталке переводят из предродовой в родовую палату, снимают с нее рубашку и перекладывают на кровать для родов, после чего ей надевают стерильную рубашку, косынку и бахилы. Простыней накрывают родильницу после родов.

Для приема родов необходимо использовать стерильный акушерский комплект одноразового пользования.

На обеззараженный лоток для приема новорожденного акушерка кладет 2 развернутые стерильные пеленки, металлический или резиновый катетер (для матери), резиновый баллон для отсасывания слизи у новорожденного. Достает из бикса 1 стерильный пакет для первичной обработки новорожденного (его акушерка разворачивает, когда родится ребенок). Все это вместе с йодонатом 1% (или раствором йода спиртового 5%), спиртом этиловым 95% и раствором сульфацила натрия 30% располагают на столике инструментальном акушерском.

Акушерка в фартуке из непромокаемого материала моет руки перед приемом родов как для хирургической операции одним из принятых способов, одевает стерильную маску, стерильный халат и перчатки.

После рождения головки ребенка отсасывают слизь из верхних дыхательных путей новорожденного с помощью электроотсоса или резинового баллона. Родившегося ребенка акушерка кладет на лоток, покрытый стерильной пеленкой, поставленный у ног матери. До отделения ребенка от матери берет из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельный), придерживая веки ребенка, закапывает в глаза, а девочкам и на наружные половые органы по 2 - 3 капли раствора сульфацила натрия 30%. Затем акушерка накладывает один зажим Кохера на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй зажим Кохера на расстоянии 8 см от пупочного кольца и третий зажим Кохера - как можно ближе к наружным половым органам женщины. Участок пуповины между первым и вторым зажимами Кохера акушерка обрабатывает шариком со спиртом этиловым 95% и пересекает ножницами. Срез детской культи пуповины смазывают раствором йодоната 1%. Далее акушерка показывает ребенка матери, обращая ее внимание на пол ребенка и врожденные аномалии развития, если они имеются.

Акушерка выпускает роженице мочу катетером в лоток, другой лоток подкладывает под женщину и в него опускает конец пуповины, после чего переносит новорожденного в манипуляционную-туалетную для новорожденных при родовой комнате.

Женщинам, угрожаемым по кровотечению, с профилактической целью в начале третьего периода родов вводят внутривенно медленно 1 мл раствора метилэргометрина 0,02% с 20 мл раствора глюкозы 40%. Если в родах начато внутривенное капельное введение окситоцина или простагландина, то следует продолжить их введение в течение 25 - 30 минут послеродового периода.

Многорожавшим женщинам (5 родов и более), при наличии многоводия или многоплодной беременности, женщинам с большим количеством абортов в анамнезе, а также имевшим кровотечение в послеродовом и раннем послеродовом периодах при предыдущих родах после перевода на родовую кровать начинают внутривенное капельное введение раствора натрия хлорида изотонического 0,9%; капельницу используют в начале третьего периода родов для введения сокращающего матку средства и, в случае необходимости, для переливания крови и кровозамещающих препаратов.

После отделения плаценты и выделения последа с целью профилактики кровотечения всем родильницам кладут на низ живота пузырь со льдом на 25 - 30 мин. Резиновые пузыри со льдом хранят в специальном холодильнике (отдельно от донорской крови и последов).

Врач, а при отсутствии дежурного врача акушерка, внимательно осматривает послед и ставит свою подпись в истории родов в графе "Послед осмотрен".

Всем женщинам после родов необходимо производить осмотр шейки матки при помощи зеркал и зашивание повреждений мягких родовых путей; перед переводом в малую операционную следует оценить общее состояние родильницы, сосчитать пульс, измерить артериальное давление, определить высоту стояния дна матки. В малую операционную родильницу переводят на каталке, которую предварительно покрывают стерильными клеенкой и подкладной пеленкой.

Родильницы должны находиться под наблюдением в родовом отделении (палате) не менее 2 часов.

После окончательной обработки новорожденного врач (при его отсутствии акушерка) заполняет необходимые графы в истории родов и истории развития новорожденного. В истории родов указывает дату и час рождения ребенка, пол ребенка, его массу и рост, родился "живым" или "мертвым" и в каком предлежании, записывает оценку состояния ребенка по шкале Апгар - через 1 минуту и через 5 минут после родов, отмечает длительность безводного промежутка, общую продолжительность родов и по периодам, целость и массу последа, размеры плаценты, место разрыва оболочек, длину пуповины, наличие обвития пуповины или ее аномалий, кровопотерю в родах. Дежурный врач акушер-гинеколог делает соответствующие записи о течении родов в истории родов, а при отсутствии дежурного педиатра и в истории развития новорожденного.

На 1-ой странице истории родов должен быть указан полный диагноз, все осложнения родов, операции и особые мероприятия.

Манипуляционная-туалетная для новорожденных при родовых палатах. Для ухода за новорожденными и их реанимации требуется специальное оборудование, раздельное для детской комнаты физиологического и обсервационного отделений: один-два пеленальных стола, покрытых во всю ширину плоскими матрацами, обшитыми наглухо медицинской клеенкой. Желательно, чтобы столы были с подогревом или обогревались тепловыми лампами. На внутренней поверхности заднего или левого борта пеленального стола прикрепляют сантиметровую ленту длиной 60 см для измерения роста новорожденного. Рядом со столом для пеленания располагают стол (тумбочку) с предметами ухода за новорожденным: банки с широким горлом и притертыми пробками со спиртом этиловым 95%, с раствором калия перманганата 5% и флаконы со стерильным растительным маслом (расфасовка индивидуальная по 30 мл, готовится аптекой), а также лоток для отработанного материала; банку или фарфоровую кружку со стерильным корнцангом и баночку для неиспользованных металлических скобок (при обработке пуповины по способу Роговина). Вблизи пеленального стола ставят тумбочку, на которой помещают лотковые весы, а в нижней части тумбочки находятся грелки, если отсутствует обогрев стола и новорожденного лучистым теплом.

Для оказания экстренной помощи новорожденному необходимо иметь аппараты для отсасывания слизи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), электроотсос, "Бебилог", "Вита-1" или ДП-5, "Млада", "Спирон" и т.д., детскую маску с резиновым мешком емкостью не более 200 мл ("Мешок Амбу", "Пеплон") для принудительной вентиляции легких, детский ларингоскоп, набор металлических, резиновых или полиэтиленовых катетеров диаметром не более 3 - 4 мм, стерильные шприцы и иглы.

В детской комнате располагают две - четыре высокие детские кровати с матрацами в клеенчатых чехлах, В жаркое время года вместо матрацев можно применять полотняные плотно натянутые гамаки, которые подвергают автоклавированию в биксах и меняют после каждого ребенка.

В шкафу или на отдельном столе помещают биксы со стерильным материалом: пакетами для вторичной обработки пуповины, пипетками и ватными шариками (для вторичной профилактики гонобленореи), наборами для пеленания детей, пеленками, полотняными гамаками для кроватей, с наборами медальонов и браслетов, соединенных в пакет для каждого ребенка. В пакете для вторичной обработки пуповины собраны завернутые в пеленку ножницы, зажим для скобок Роговина, 2 металлические скобки, шелковая или марлевая лигатура 1 мм в диаметре и длиной 10 см, марля, сложенная треугольником (для покрытия культи пуповины), деревянная палочка с ватой, 2 - 3 ватных шарика, лента для измерения новорожденного. В набор для пеленания детей входят свернутые вместе 3 пеленки и одеяло (в жаркое время года одеяло не обязательно).

В шкафу или на подвесной полке располагают медикаменты, необходимые для реанимации и интенсивной терапии новорожденных (см. приложение 4).

В детской комнате должны быть ванна или эмалированный таз и кувшин для купания ребенка, емкости с кожными антисептиками для обработки рук персонала перед вторичной обработкой пуповины, а также раствор хлорамина 0,5% в плотно закрытой темной бутыли; эмалированная кастрюля с раствором хлорамина 0,5% и ветошь для дезинфекции пеленального стола, кроватей и весов перед каждым новым ребенком. Кастрюлю с хлорамином и ветошью размещают на полке внизу пеленального стола. Там же устанавливают лоток для использованного материала и катетеров.

Работа акушерки в детской комнате родблока. После выделения последа акушерка проходит в детскую комнату, достает стерильным корнцангом из бикса пакет для вторичной обработки пуповины и приоткрывает его. Затем моет руки под проточной водой щеткой с мылом, обрабатывает их одним из кожных антисептиков и приступает к вторичной обработке пуповины, которую следует проводить методом Роговина: с помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком со спиртом этиловым 95%. Затем на пуповинный остаток надвигают раскрытый зажим с предварительно вложенной в него скобкой так, чтобы край скобки находился на расстоянии 3 - 4 мм от кожного края пупочного кольца. Далее зажим смыкают до полного защелкивания, вновь приоткрыв, снимают. Стерильными ножницами пуповину отсекают на расстоянии 3 - 5 мм от верхнего края скобки. Поверхность среза, основание пуповины и кожу вокруг пупочного остатка обрабатывают палочкой с ватой, смоченной раствором калия перманганата 5%. При резус-отрицательной крови у матери, изосенсибилизации матери по системе АВО, объемной сочной пуповине, когда трудно наложить скобку, а также недоношенным и маловесным детям, новорожденным в тяжелом состоянии, когда сосуды пуповины могут понадобиться для проведения повторной инфузионной и трансфузионной терапии, на пуповину следует накладывать не скобку Роговина, а шелковую лигатуру на расстоянии 3 - 4 см от пупочного кольца. В этом случае пуповину отсекают на 5 мм выше лигатуры. После обработки пупочного остатка раствором калия перманганата 5% на него накладывают стерильную марлевую повязку-треугольник.

Вслед за обработкой пуповины производят первичную обработку кожных покровов: стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона, открытого перед обработкой ребенка, акушерка легкими движениями удаляет с головы и тела ребенка кровь, первородную смазку, слизь, меконий. Если ребенок сильно загрязнен меконием, его обмывают над тазом или раковиной под проточной теплой водой с детским мылом и ополаскивают струей теплого раствора калия перманганата 1:10000 (слабо-розового цвета).

После обработки кожу осушают стерильной пеленкой. Затем производят взвешивание ребенка, завернутого в другую стерильную пеленку, на лотковых весах. Вес пеленки вычитают. Измерение ребенка осуществляют с помощью стерильной ленты. Рост ребенка измеряют от затылка до пяточных бугров, окружность головы - по линии, проходящей через лобные бугры и затылок в области малого родничка, грудь - по линии сосков и подмышечных впадин.

Ребенка оставляют неплотно завернутым на пеленальном столе.

Акушерка достает и развертывает пакет с браслетами и медальоном (соблюдая стерильность), обрабатывает кожным антисептиком руки и пишет на браслетках и медальоне фамилию, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, массу, рост, час и дату его рождения. Вслед за этим акушерка вновь обрабатывает руки, привязывает к рукам ребенка браслетки и пеленает его, используя одну пеленку как подгузник, вторую - как косынку с заходом концов по бокам грудной клетки, третью - как пододеяльник, а в жаркое время года, как одеяло. Поверх одеяла повязывают медальон и ребенка помещают в индивидуальную кровать. За его состоянием ведут постоянное наблюдение. Спустя 2 часа после рождения ребенка акушерка проводит вторично профилактику гонобленореи.

При оформлении истории развития новорожденного номер истории развития ребенка должен соответствовать номеру материнской истории родов. В соответствующих графах истории развития ребенка подробно отражаются сведения о заболеваниях матери в течение беременности по триместрам и течении родов, длительности I и II периодов родов раздельно, длительности безводного промежутка, характере околоплодных вод, лекарственной терапии матери в родах. При оперативном родоразрешении указывают показания к нему, характер обезболивания и оперативного вмешательства. Врач дает развернутую оценку состояния ребенка по шкале Апгар при рождении (в конце 1 мин.) и через 5 минут.

Здоровые новорожденные дети имеют оценку 8 - 10 баллов по шкале Апгар.

В истории развития новорожденного приводят также показатели массы и роста ребенка, окружности головы и плечевого пояса, способ обработки пуповины. Указывается наличие гипоксии плода и асфиксии новорожденного и перечисляются мероприятия по реанимации родившегося ребенка. Сообщаются сведения о выявленных особенностях ребенка врожденного характера или обнаруженных за 2 часа наблюдения в родильном отделении. Делается особая отметка (с указанием часов) о профилактике гонобленореи раствором сульфацила натрия 30%, а при резус-конфликте и наличии первой группы крови у матери - о взятии крови из пуповины на резус-принадлежность, гемоглобин, билирубин, указывается группа крови ребенка. Врач акушер-гинеколог (акушерка) при отсутствии дежурного педиатра делает в истории развития новорожденного две записи: о состоянии ребенка при рождении и спустя 2 часа (при переводе его в отделение для новорожденных). При появлении у новорожденного клиники дыхательной недостаточности в первые минуты и часы после родов врач (акушерка) дает оценку состояния дыхательной функции новорожденных на момент перевода по шкале Сильвермана. Согласно этой шкале, при отсутствии дыхательных расстройств ставят оценку "0", а при резко выраженном синдроме дыхательных расстройств - 10 баллов.

При переводе ребенка дежурный врач (акушерка) проверяет правильность документации, состояние пуповины и расписывается в истории развития новорожденного, указав время перевода.

Ответственность за правильную организацию реанимационной помощи новорожденным детям в акушерских отделениях несут заведующие родовыми отделениями (в их отсутствие - ответственный дежурный врач акушер-гинеколог), а также заведующий отделением новорожденных.

Осуществляет реанимационные мероприятия врач анестезиолог-реаниматолог, врач-педиатр, а в их отсутствие - врач акушер-гинеколог.

При наличии в учреждении врача-педиатра круглосуточные реанимационные мероприятия новорожденным, родившимся с низкой оценкой по шкале Апгар, осуществляет врач-педиатр совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом.

За исправность, укомплектованность и дезинфекцию аппаратуры и инструментария, используемых для искусственной вентиляции легких у новорожденных, отвечает врач анестезиолог-реаниматолог (в его отсутствие - заведующий родильным отделением).

Реанимацию новорожденных детей осуществляют на специально выделенном столике, который устанавливают в родильном зале или в манипуляционной-туалетной для новорожденных.

Начинают реанимационные мероприятия с отсасывания содержимого рта, носа, трахеи с помощью электроотсоса (обязательно оснащенного тройником), кратковременной подачи 60% кислорода и масочного дыхания с помощью мешка "Амбу" или "Пенлон". Вслед за этим, при отсутствии самостоятельного дыхания, ребенок подлежит интубации с использованием аппаратного дыхания.

Длительность проведения реанимационных мероприятий новорожденным детям при не восстановившемся самостоятельном дыхании не должна превышать 15 - 20 минут.

Схемы первичной реанимации доношенного ребенка (приложение 5) и недоношенного (приложение 6) помещают в родильном зале на видном месте.

Время перевода новорожденных, родившихся в асфиксии, и недоношенных в палаты интенсивной терапии отделений новорожденных решается врачом-педиатром или дежурным врачом акушером-гинекологом индивидуально для каждого ребенка.

Малая операционная родового блока. В малой операционной должно быть: 3 шкафа, 3 - 4 стола, 2 - 3 винтовых табурета, 2 эмалированных таза на подставке для обработки рук, операционный стол, 2 тумбочки, таз для отработанного материала, бак с крышкой для сбора грязного белья.

Рядом с раковиной на тумбочке располагают эмалированную кастрюлю с крышкой (с кипячеными щетками), емкость для использованных щеток и темную банку с корнцангом в тройном растворе. С другой стороны от раковины ставят эмалированный таз для обработки рук персонала, таз накрывают вторым тазом, рядом на тумбочке или столе размещают флакон или эмалированную кастрюлю с кожным антисептиком, бикс со стерильной ветошью (ею вытирают руки после мытья щеткой с мылом под проточной водой), бикс со стерильными перчатками, банку с корнцангом в тройном растворе и лоток для отработанного материала.

Один шкаф используют следующим образом: в верхней половине шкафа хранят стеклянные банки с широким горлом и притертой пробкой с шовным материалом (в одной банке - шелк, в другой - кетгут), раствор новокаина 0,25 - 0,5% аптечного приготовления в бутылках емкостью по 200 мл (срок годности в закрытом состоянии - 7 дней, в открытом - одни сутки), флаконы с раствором йода спиртового 5% или йодоната 1%, в нижней половине шкафа - стерильные наборы для осмотра шейки матки и наборы для зашивания разрывов шейки матки, влагалища, разрыва или разреза промежности; стерильные акушерские щипцы, стерильные чашки различного размера для вакуум-экстракции плода, набор для остановки кровотечения, стерильные наборы инструментов для краниотомии и декапитации. Срок хранения стерильных инструментов 3 дня.

В набор для осмотра шейки матки входят: широкое длинное пластинчатое зеркало, большой подъемник, 3 абортцанга, 2 корнцанга и 2 зажима Кохера. В набор для зашивания разрывов шейки матки, влагалища, промежности входят: иглодержатель, 2 ножниц (прямые и изогнутые), 4 пинцета (1 короткий и 1 длинный - хирургические и 1 короткий и 1 длинный - анатомические). Шовные иглы хранят в закрытой емкости в растворе спирта этилового 95%.

Количество наборов зависит от среднего числа родов в сутки. В набор для остановки кровотечения входят 8 окончатых зажимов (для наложения клемм по методу Бакшеева), 2 - 4 зажима Бильрота с надетыми на каждую браншу резиновыми трубками (для клеммирования параметриев по методике Генкеля-Тиканадзе).

Каждый набор инструментов для осмотра шейки матки, набор инструментов для зашивания разрывов, акушерские щипцы, чашки для вакуум-экстракции плода заворачивают в 2 слоя мягкой упаковки, завязывают бинтом с биркой, на которой указано, что находится в пакете (например, "Набор для осмотра шейки матки" и т.п.) и отдают в стерилизацию. После автоклавирования на бирке отмечают дату стерилизации (срок хранения не более 3-х суток), обязательна подпись лица, проводившего стерилизацию. Неиспользованные наборы через 3-е суток вновь автоклавируют.

Допустимо стерилизовать инструменты в стерилизаторах в воздушном стерилизационном шкафу (срок хранения не более 1-х суток), но недопустимо стерилизовать инструменты в воздушном стерилизаторе, а затем их заворачивать в стерильные пеленки и таким образом хранить до использования.

Во 2-ом шкафу хранят запасные биксы со стерильным материалом, стерильные капельницы, вакуум-экстрактор, стерильные трубки для амниоскопа и т.д. В 3-ем шкафу и на 1 - 2-х столах должно быть все необходимое для оказания анестезиологической и реанимационной помощи: ларингоскоп, интубационные трубки, воздуховоды, стерильные наборы для венесекции, пункции подключичной вены, перидуральной анестезии, а также тарелка, водяная баня с водяным термометром и чашкой Петри для определения группы крови и совместимости по методу Соловьевой (набор сывороток хранят в холодильнике), стерильные системы для переливания крови, 2 - 4 пробирки для проверки времени свертывания крови по методу Ли-Уайта, 5 - 6 флаконов с консервантом "ЦОЛИПК", 2 стерильные стеклянные банки по 200 мл, стерильные шприцы и иглы, эмалированная емкость для погружения шприцев и игл, стеклянные флаконы с притертыми пробками с раствором йода спиртового 5% или йодоната 1%, спиртом этиловым 95%, ножницы, лейкопластырь, лоток для отходов.

В родблоке необходимо иметь следующие медикаменты: стерильные растворы глюкозы 5%, 20%, 40%; натрия хлорида изотонического 0,9%, натрия гидрокарбоната 5%, новокаина 0,25% и 0,5%, полиглюкина 6%, реополиглюкина 10%, коргликона 0,06%, аскорбиновой кислоты 5%, но-шпы 2%, прозерина 0,05%, пентамина 5%, кофеина-бензоата натрия 10% или 20%, эфедрина гидрохлорида 5%, эуфиллина 2,4% или 24%, папаверина гидрохлорида 2%, кальция глюконата 10%, кальция хлорида 10%, магния сульфата 25%, дибазола 0,5% или 1%, димедрола 1%, диазепама (седуксена) 0,5%, дипразина (пипольфена) 2,5%, супрастина 2%, викасола 1%, мезатона 1%, адреналина гидрохлорида 0,1%, норадреналина гидротартрата 0,2%, тримекаина 2%, кислоты Е-аминокапроновой 5%, лазикса 1%, кордиамина 25%, кокарбоксилазы гидрохлорида 0,05 г в амп., панангин, маннитол, трасилол или контрикал, арфонад, натриевую соль гамма-оксимасляной кислоты (натрия оксибутират) 2%, преднизолон, гидрокортизон, инсулин, гепарин, фибриноген сухой во фл. 1 - 2 г, протамина сульфат 1%, сухую плазму; флаконы с эфиром, фторотаном; окситоцин, метилэргометрин в ампулах; растворы строфантина К 0,05%, атропина сульфат 0,1%, промедола 1% или 2% дроперидола 0,25%, сомбревина 5%, кеталар, фентамин 0,005%, миорелаксанты. Медикаменты хранятся в установленном порядке.

На одной полке шкафа для медикаментов размещают все необходимые медикаменты для оказания экстренной помощи при кровотечении, на второй - при позднем токсикозе беременных и на третьей - при нарушении кровообращения у женщин, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. На задней стенке шкафа соответственно каждой полке необходимо указать последовательность мероприятий при кровотечении, эклампсии, отеке легких и т.д.

На специальном столике или отдельной полке шкафа размещают набор медикаментов для организации реанимационных мероприятий новорожденному ребенку: растворы глюкозы 10% и 20%, гидрокарбоната натрия 5%, глюконата кальция 10%, кокарбоксилазы гидрохлорида, викасола 1%, адреналина гидрохлорида 0,1%, атропина сульфата 0,1%, преднизолона, гидрокортизона.

Консервированную кровь хранят в специально выделенном холодильнике при температуре +2 град. - +6 град. C (как минимум два флакона резус-положительной и один флакон резус-отрицательной крови I (О) группы) и другие инфузионные среды, имеющие длительный срок хранения (полиглюкин, реополиглюкин, протеин, желатиноль и др.). Температуру в холодильнике согласно показаниям термометра, 2 раза в сутки отмечают в специальной тетради.

В малой операционной (в родильном отделении) должен быть список обследованных резервных доноров всех групп крови, в том числе и с резус-отрицательной принадлежностью крови (не менее 3 доноров каждой группы).

На одном столе и на специальных подставках располагают биксы со стерильными подкладными, пеленками, марлевыми, ватными шариками и деревянными палочками с ватой, халатами, резиновыми катетерами. На втором столе - стерилизаторы, в которых находятся 3 - 4 корнцанга, 3 - 4 бранши пулевых щипцов (для амниотомии), длинные изогнутые ножницы, влагалищное зеркало и подъемник, большая кюретка (для инструментальной ревизии послеродовой матки), 1 - 2 зажима Кохера, 2 - 3 металлических катетера (стерилизация в стерилизаторах в воздушном стерилизаторе), стерильные шприцы и иглы (в том числе 1 - 2 длинные иглы для пудендальной анестезии), темную стеклянную банку с широким горлом и притертой пробкой с раствором йода спиртового 5% или йодоната 1%, стеклянную банку с притертой пробкой с марлевыми шариками в спирте этиловом 95%, флакон со стерильным вазелиновым маслом, темную стеклянную банку с корнцангом в тройном растворе.

В малой операционной необходимо иметь кипятильник дезинфекционный электрический, электроотсос для отсасывания слизи у новорожденного, аппарат для проведения искусственной вентиляции легких новорожденным, наркозный аппарат, 2 - 3 штатива для капельниц, передвижной рефлектор для дополнительного освещения, 2 эмалированных таза для сбора отработанного материала, маркированную, закрытую крышкой эмалированную емкость с дезинфицирующим раствором для обработки оборудования и жесткого инвентаря, фартуки из непромокаемого материала.

В малой операционной проводят влагалищные исследования, вскрытие плодного пузыря (амниотомию), амниоскопию, осмотр шейки матки при помощи зеркал, зашивание разрывов шейки матки, влагалища, разрыва и разреза промежности, ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование стенок послеродовой матки; оперативное родоразрешение через естественные родовые пути (экстракцию плода за тазовый конец, операцию наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода и т.д.). В малой операционной принимают роды у женщин с тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологией.

При любой манипуляции в малой операционной врач и акушерка обрабатывают руки как перед хирургической операцией, все манипуляции целесообразно проводить в стерильных перчатках.

После обработки наружных половых органов роженицы раствором калия перманганата 0,02% в предродовой палате женщину переводят или перевозят на каталке в малую операционную.

Для проведения влагалищного исследования женщину помещают на операционный стол на стерильную клеенку и подкладную пеленку, ноги укладывают на ногодержатели. Наружные половые органы обрабатывают раствором йодоната 1% или йода спиртового 5% (деревянной палочкой с ватой). На руку врача наливают 3 - 4 мл жидкого стерильного масла вазелинового из флакона, после чего врач производит влагалищное исследование.

Перед осмотром шейки матки в раннем послеродовом периоде операционная сестра или акушерка накрывают стол для инструментов передвижной (он всегда стоит свободный) стерильными клеенкой и пеленкой, разворачивает пакет с набором инструментов для осмотра шейки матки и стерильным корнцангом перекладывает инструменты на стол, кладет на стол марлевые и ватные шарики.

При наличии разрыва шейки матки, влагалища, разрыва или разреза промежности разворачивают и кладут на стол инструменты из набора для зашивания, 20 г шприц и иглы к нему, шовные иглы, кетгут, шелк.

Оборудование предоперационной: 2 тумбочки, 2 стола, 2 подставки с эмалированными тазами для обработки рук хирургов, холодильники для хранения крови и кровезамещающих жидкостей (при отсутствии специальной для этого комнаты в составе операционного блока). В холодильниках необходимо иметь запас крови: резус-положительной - 2 флакона группы О (I) и по 1 флакону остальных групп; резус-отрицательной - 2 флакона группы О (I) и по 1 флакону групп А (II) и В (III).

Кроме крови, в холодильнике должно быть по одному флакону сухой и свежезамороженной плазмы всех групп крови, фибриноген (4 - 8 гр. сухого вещества), полиглюкин 6% (4 - 5 флаконов), реополиглюкин 10% (4 - 5 флаконов), гемодез 6% (4 - 5 флаконов), желатиноль 8% (4 - 5 флаконов), протеин (4 - 5 флаконов) и другие кристаллоидные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль и др.).

В операционной комнате необходимо иметь передвижной (с выдвижными ящиками) стол для анестезиолога-реаниматолога. В ящиках стола располагают необходимые медикаменты для проведения общей анестезии и реанимационных мероприятий (см. раздел "малая операционная"), анестетики для неингаляционного наркоза - гексенал, тиопентал натрия - могут находиться в столе анестезиолога-реаниматолога; ингаляционные анестетики - эфир, фторотан - хранят в месте, защищенном от света.

На тумбочке у раковины размещают кастрюлю эмалированную с крышкой с кипяченными щетками для мытья рук, в лотке с тройным раствором - ножницы для ногтей, в стерильной банке - стерильный корнцанг в тройном растворе. Для мытья рук используют мыло.

На одном столе размещают бутыль с кожным антисептиком (которым пользуются в данное время); эмалированную кастрюлю с марлевыми шариками в растворе этого антисептика, бикс со стерильными марлевыми шариками, банку со стерильным корнцангом в тройном растворе. На втором столе размещают бутыли с дезинфицирующим раствором, эмалированное ведро с крышкой с дистиллированной или кипяченой водой. На стене под стеклом находится инструкция по обработке рук используемым в данное время антисептиком. На тумбочке у входа - бикс со стерильными масками (для лиц, которым разрешен доступ в операционную), темная банка с корнцангом в тройном растворе, в тумбочке хранят матерчатые чулки-бахилы. На вешалке размещают фартуки из непромокаемого материала.

Для работы в операционной в отдельных стерилизационных коробках (биксах) стерилизуют: 1 простыню с разрезом в середине, 4 целых простыни, 10 пеленок, 2 - 3 клеенки (по размеру столов для инструментов), рубашку, косынку и чулки-бахилы для больной (чулки-бахилы и косынку одевают до операции, рубашку - после операции); халаты, маски и попарно завернутые в марлевую салфетку перчатки для операционной сестры, хирургов и его помощников; большие и малые марлевые салфетки (большие марлевые салфетки состоят из 4-х слоев марли, размером 50 x 20 см, их складывают пачками по 20 штук); наборы инструментов для кесарева сечения, ампутации и экстирпации матки. На дно бикса кладут клеенку и в нее складывают инструменты.

Необходимо иметь не менее двух стерильных наборов инструментов и материала для полостной акушерской операции, 1 - 2 набора для заменного переливания крови новорожденному.

Заполнение биксов следует проводить согласно действующим нормативным документам <*>.

--------------------------------

<*> "Методические указания по стерилизации в паровых стерилизаторах перевязочного материала, хирургического белья, хирургических инструментов, резиновых перчаток и т.п." N 28-4/6 от 12.08.80 г.

Перед зашиванием передней брюшной стенки операционная сестра подсчитывает и докладывает хирургу о наличии всех инструментов и марлевых салфеток.

Операционная комната. Ее оборудование состоит из операционного стола, двух столов для инструментов (на одном разложено все необходимое во время операции, на втором - передвижном столе, который стоит близко к хирургу, находится то, что необходимо на данном этапе операции), наркозного аппарата, дыхательной аппаратуры, электрокардиографа, электроотсоса (вакуум-аспиратора) и др.; штативов для капельниц, нескольких табуреток; передвижного рефлектора на стойке для добавочного освещения, тазов для использованного материала, пеленального стола для новорожденного с матрацем в клеенчатом чехле; электроотсоса и аппарата для искусственной вентиляции легких новорожденного. В специальном шкафу хранят стерильные шприцы и иглы, стеклянные банки с широким горлом и притертыми пробками с шелком и кетгутом, кетгут в ампулах, сокращающие матку средства, бутыли с раствором натрия хлорида изотонического 0,9% (срок годности не более 7 суток), бутыли с раствором глюкозы 5% (срок годности не более 2 суток), флаконы с раствором йода спиртового 3%, 5% и спиртом этиловым 95%.

В операционной желательно иметь централизованную подачу кислорода и закиси азота. При отсутствии последней пользуются кислородными баллонами, которые устанавливают вне операционной; баллоны с закисью азота после дезинфекции могут находиться в операционной, покрытые стерильной пеленкой.

В большой операционной необходимо иметь стол и специальный набор для проведения операции заменного переливания крови у новорожденного ребенка.

В специализированных родильных домах для беременных с иммуноконфликтной беременностью желательно выделить специальное помещение для заменного переливания крови у новорожденного. Условия работы в данном помещении соответствуют операционным комнатам. В них устанавливают бактерицидные и кварцевые лампы, стены покрывают плиткой; имеется подводка горячей и холодной воды и кислорода, в шкафу помещают набор медикаментов, необходимый для проведения операции и оказания неотложной помощи ребенку во время операции.

Так же, как и в большой операционной, для освещения во время операции заменного переливания крови используют бестеневую лампу и передвижной рефлектор.

Хранение шовного материала. Кетгут хранят в темных стеклянных банках с притертой пробкой в растворе йода спиртового 3%, шелк и капрон хранят раздельно в банках с притертыми пробками в спирте этиловом 95%.

В каждой операционной должен быть свой шовный материал, который переносить запрещается. Кетгут можно использовать после двукратного, шелк и капрон - после однократного посева, если посевы стерильны. Контрольные посевы из банок с шовным материалом необходимо производить 2 раза в месяц. Если шовный материал полностью не покрыт раствором, то операционная сестра в стерильном халате и маске стерильными руками в условиях операционной добавляет в банку с кетгутом раствор йода спиртового 3%, в банки с шелком и капроном - спирт этиловый 95%.

Температуру в операционной поддерживают на уровне 20 - 25 град. C, после окончания операции и уборки операционную закрывают на ключ, в вечернее и ночное время на ключ закрывают весь операционный блок, ключ хранится в известном дежурному врачу месте.

При операционной желательно оборудовать палату на 1 - 2 койки для пребывания в ней послеоперационных больных в течение 1 - 2 дней.

Санитарные помещения родового блока состоят из помещений для а) мытья и дезинфекции суден; мытья, дезинфекции и сушки клеенок; б) временного хранения грязного белья; в) кладовой предметов уборки помещений; г) временного хранения последов. Они должны быть отделены друг от друга перегородками на высоту помещения. Эти комнаты должны находиться рядом с родовым блоком, а не в составе последнего.

В помещении для мытья и дезинфекции суден и клеенок необходимо иметь подводку холодной и горячей воды, 2 раковины (для мытья суден и клеенок) или установку для мытья суден, бак с крышкой для погружения суден в дезраствор, ванну для погружения подкладных клеенок (при отсутствии ванны используют бак с крышкой), шкаф для хранения обеззараженных суден, стол с биксами на нем, в которые укладывают сухие обеззараженные клеенки, емкости с дезрастворами.

Для хранения уборочного инвентаря выделяют специальные шкафы. Уборочный инвентарь должен быть маркирован и использоваться только по назначению. Категорически запрещается пользоваться в родильном доме (отделении) волосяными щетками и вениками.

Использованное белье хранят в клеенчатых мешках в специально выделенном помещении. Категорически запрещается сортировка использованного белья в помещениях родового блока.

В родовом блоке необходимо предусмотреть кладовую для хранения чистого белья.

Послеродовое физиологическое отделение. Послеродовые палаты физиологического отделения должны иметь 50 - 55% расчетного количества коек акушерских отделений родильного дома. Необходимо иметь резервные послеродовые палаты, число коек в которых должно составлять 10% расчетного количества коек послеродового отделения. В резервные палаты переводят матерей, задержанных в стационаре из-за детей свыше 5 - 6 дней.

На одну материнскую койку по санитарным нормам должно приходиться 7 кв. м площади.

Послеродовые палаты, кроме кроватей, должны быть оборудованы тумбочками. При отсутствии вмонтированной в кровать подставки для судна необходимо иметь окрашенные масляной краской деревянные скамейки.

Кровати и судна в послеродовом отделении маркируют одними и теми же номерами. Кровать застилают постельными принадлежностями непосредственно перед переводом родильницы из родового отделения, а не заранее.

При заполнении палат послеродового отделения необходимо соблюдать строгую цикличность, одну палату разрешается заполнять родильницами не более трех суток.

Родильнице выдают: полотенце для рук и лица, полотенце (пеленку) для грудных желез, пеленку (клеенку) - подкладную для новорожденного на время его кормления. Постельное белье меняется каждые 3 дня, подкладные пеленки для родильницы в первые 3 дня меняют 4 раза в день, в последующие - 2 раза в день; рубашку, полотенце, лифчик меняют ежедневно, а подкладную из клеенки для новорожденного 2 раза в день, при использовании для этих целей пеленок их меняют перед каждым кормлением.

В настоящее время допускается выписка на 5 - 6 сутки после родов, если мать и ребенок находятся в хорошем состоянии, имеют удовлетворительные бытовые условия, живут не на отдаленном участке от детской поликлиники и при условии обеспечения регулярного патронажа.

В манипуляционной послеродового физиологического отделения должны быть: кушетка, покрытая клеенкой, гинекологическое кресло, 2 шкафа, 2 стола, сейф для медикаментов списка "А", холодильник, тумбочка, штатив для капельниц. На столах размещают биксы или стерилизаторы со стерильными шприцами и иглами, стерильные наборы инструментов для снятия швов и скобок, стерилизаторы с 15 - 20 корнцангами для туалета наружных половых органов родильниц, биксы со стерильными перчатками, марлевыми шариками и деревянными палочками с ватой, ватными шариками (для туалета родильниц), салфетками (для осушивания грудных желез), подкладными пеленками, масками, косынками, катетерами, обеззараженными клеенками. В манипуляционной необходимо иметь флаконы с притертыми пробками с растворами калия перманганата 10%, йода спиртового 5% или йодоната 1%, бриллиантового зеленого спиртового 2%, флакон со спиртом этиловым 95%; лоток для отработанного материала, эмалированные емкости с крышками с дезинфицирующим раствором для протирания оборудования и жесткого инвентаря.

В одном шкафу хранят медикаменты, в другом - термометры в емкости с раствором хлорамина 0,5%, набор для переливания крови, аппараты для измерения артериального давления, пластмассовые кувшины для подмывания родильниц, эмалированные тазы для обработки рук врача при обходе родильниц. Набор сывороток для определения группы крови хранят в холодильнике.

На тумбочке у раковины размещают кастрюли с крышками с кипячеными щетками и для использованных щеток, темную стеклянную банку со стерильным корнцангом в тройном растворе; в тумбочке находится кастрюля для использованных масок, эмалированные емкости с раствором для погружения шприцев и игл.

Клизменная имеет: кушетку, тумбочку, стол, штатив, вешалку для халатов. На столе располагают эмалированные кастрюли с обеззараженными кружками Эсмарха, кипяченными наконечниками, бикс с обеззараженными клеенками, темную стеклянную банку со стерильным корнцангом в тройном растворе; на тумбочке - 2 эмалированные кастрюли для погружения в дезраствор использованных наконечников и кружек Эсмарха. В тумбочку помещают эмалированную кастрюлю с ветошью в растворе хлорамина 1% (для обработки кушетки), емкости аптечного приготовления с дезрастворами.

Туалет наружных половых органов родильницам, находящимся на постельном режиме, а также при наличии швов на промежности проводит акушерка 3 раза в день. При туалете родильниц в послеродовых палатах, смене постельного белья использованное белье собирают в специальный бак с плотно закрывающейся крышкой и вложенным в него клеенчатым или хлопчатобумажным мешком.

Душевую комнату оснащают соответствующим оборудованием (вешалка для халатов, табурет, тумбочка). В душевой необходимо иметь кипяченые мочалки в эмалированной кастрюле и кастрюлю для использованных мочалок, 2 - 3 резиновых коврика.

Здоровым родильницам разрешают принимать душ на 3 - 4 день послеродового периода.

В специально выделенном помещении или шкафу в коридоре отделения хранят запас суточной потребности чистого белья. В палатах или коридоре отделения размещают холодильники для хранения продуктов родильниц. Продукты в холодильнике следует хранить в полиэтиленовых пакетах, в каждый пакет должна быть вложена записка с указанием фамилии женщины, номера палаты и даты получения передачи. Старшая акушерка отделения 2 раза в неделю проверяет наличие и состояние продуктов в холодильнике и, в соответствии с установленными сроками хранения тех или иных продуктов, проводит чистку холодильников в присутствии родильниц.

В коридоре отделения находятся 1 - 2 каталки. В отделении необходимо иметь настенные часы.

Выписные комнаты. Выписные комнаты (раздельные для родильниц из физиологического и обсервационного отделений) следует размещать смежно с помещением для посетителей. Выписная комната должна иметь 2 двери (из послеродового отделения и из помещения для посетителей).

Переодевание новорожденного производят на пеленальном столе. Нельзя использовать для выписки родильниц приемные помещения акушерских отделений.

Отделение патологии беременных. Отделение патологии беременных должно составлять не менее 30% расчетного количества акушерских коек родильного дома до полного удовлетворения потребности в них.

Планировка отделения патологии беременных должна предусматривать возможность транспортировки беременных в родовое физиологическое и обсервационное отделения (минуя другие отделения родильного дома) через приемные отделения, а также выход для беременных из отделения на улицу.

В манипуляционной размещают гинекологическое кресло для влагалищных исследований, 1 шкаф, 2 стола, кушетку, тумбочку, воздушный стерилизатор.

В манипуляционной необходимо иметь приборы для измерения артериального давления, тазомеры, сантиметровые ленты, стетоскопы, термометры в сосуде с дезинфицирующим раствором, флаконы с маслом вазелиновым, раствором йода спиртового 5%, йодоната 1% и т.д.; емкости с дезинфицирующим раствором для обработки оборудования и жесткого инвентаря; биксы со стерильными ватными и марлевыми шариками и палочками с ватой, перчатками (каждая перчатка пересыпана тальком и завернута в ветошь), обеззараженными клеенками; стерилизаторы с зеркалами гинекологическими, корнцангами, пинцетами и ложечками Фолькмана для осмотра шейки матки и взятия мазков; бикс со стерильными катетерами; эмалированные кастрюли с 1 - 2 станками для бритья волос и дезинфекции использованных станков, лезвия, стекла для мазков, лоток для отработанного материала, темную стеклянную банку с тройным раствором и корнцангом.

На тумбочке у раковины располагают эмалированные кастрюли с крышками с кипячеными щетками и для использованных щеток, темную стеклянную банку с тройным раствором и корнцангом; в тумбочке хранят пластмассовый кувшин и флакон аптечного приготовления с раствором калия перманганата 10%.

В этой манипуляционной производят наружное и внутреннее (влагалищное) акушерские исследования беременных женщин.

Всем беременным женщинам в день поступления должно быть произведено влагалищное исследование с обязательным осмотром шейки матки при помощи зеркал и взятием мазков на флору из уретры, цервикального канала и влагалища. При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование производят при развернутой операционной.

В процедурной располагают 2 шкафа, 2 стола, кушетку, наркозный аппарат, холодильник для хранения микстур, мазей и т.д., штатив для переливания крови, сейф для медикаментов списка "А".

В одном шкафу хранят медикаменты, мензурки на эмалированном подносе для раздачи лекарств, во втором шкафу - тарелки для определения группы крови, чашки Петри, водяной термометр, 3 - 4 зажима Кохера, кастрюлю для водяной бани, стерильные системы для переливания крови; наборы хирургических инструментов для подсадки кожного лоскута (анатомические и хирургические пинцеты по 2, иглодержатели - 2, шовные иглы различного размера, ножницы - 2, скальпели - 2); набор для операции по поводу истмико-цервикальной недостаточности (влагалищное зеркало, подъемник, окончатые зажимы - 2, зажимы с мелкими зубчиками, анатомические и хирургические пинцеты по 2, ножницы прямые и изогнутые длинные, иглодержатель скальпель, шовные иглы различного размера); набор для снятия швов (анатомический и хирургический пинцеты, ножницы, пинцет для снятия скобок). Сыворотки для определения группы крови хранят в холодильнике. Шовный материал (кетгут, шелк) хранят в банках с притертыми пробками.

На одном столе размещают: биксы со стерильными ватными и марлевыми шариками и палочками с ватой, масками, подкладными пеленками, клеенками; стерильные шприцы и иглы; темную стеклянную или фарфоровую банку со стерильным корнцангом в тройном растворе; штатив для пробирок, лоток для отработанного материала; флаконы с притертыми пробками со спиртом этиловым 95% и раствором йода спиртового 5% или йодоната 1%. Второй стол используют при подсадке кожного лоскута, переливании крови и т.п.

На тумбочке у раковины располагают эмалированные кастрюли с кипячеными щетками и для использованных щеток, стерильный корнцанг в темной стеклянной банке с тройным раствором; эмалированную емкость для погружения шприцев в дезраствор. В процедурном кабинете необходимо иметь закрывающуюся емкость с дезинфицирующим раствором для обработки оборудования и жесткого инвентаря.

В процедурном кабинете производят забор крови из вены для анализов, инъекции беременным, переливание крови, подсадку кожного лоскута и т.д.

Обсервационное отделение. Число коек обсервационного отделения должно составлять 20 - 25% расчетного количества коек акушерских отделений родильного дома.

Оснащение и организация работы обсервационного отделения должны соответствовать основным принципам физиологического отделения. Палаты для беременных и родильниц в обсервационном отделении, по возможности, должны быть профилированы. Недопустимо размещение беременных женщин и родильниц в одной палате. В приемном отделении необходимо иметь набор средств для обработки женщин, страдающих педикулезом.

При рождении детей с аномалиями развития, недоношенных с признаками внутриутробной инфекции, в случае родов мертвым плодом, а также при наличии у матери хронических и острых воспалительных заболеваний в конце беременности и в родах, длительном безводном промежутке (более 12 часов) послед направляют на морфологическое исследование.

В соответствии с действующими нормативными документами главным врачом родильного дома (больницы) разрабатываются и утверждаются должностные инструкции о работе каждого врача (акушера-гинеколога, педиатра, анестезиолога-реаниматолога и др.), среднего и младшего медицинского персонала, а также режим дня работы каждого подразделения (отделения) родильного дома.

Предлагается примерный режим дня послеродовых отделений родильного дома (акушерских отделений больниц).

Общее количество коек отделения новорожденных детей в родильных домах (отделениях) составляет 105 - 107% расчетного количества коек послеродового отделения.

Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсервационном отделениях. В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорожденных выделяют пост для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с клиникой внутричерепной родовой травмы, детей, перенесших длительную внутриутробную гипоксию, новорожденных, родившихся при оперативных родах, при переношенной беременности (более 42 недель), имеющих клинику резус- и групповой сенсибилизации и других детей из группы риска (количество детей на этих постах должно соответствовать действующим нормативам).

Для неспециализированных родильных домов (отделений) количество коек поста недоношенных детей, родившихся с клиникой родовой травмы и в состоянии асфиксии, соответствует 15% от количества коек послеродового отделения. Количество коек для новорожденных обсервационного отделения соответствует количеству послеродовых коек и должно быть не менее 20% от общего числа акушерских коек в стационаре.

Санитарная норма площади на 1 койку новорожденного физиологического отделения составляет 3,0 кв. м, в обсервационном отделении и в палатах для недоношенных детей и родившихся в асфиксии санитарная норма площади составляет 4,5 кв. м на 1 койку ребенка.

В составе поста для недоношенных в родильном доме (отделении) организуют палату для интенсивного ухода за новорожденными детьми на 2 - 3 койки.

В обсервационном отделении находятся дети, рожденные в этом отделении, поступившие в родильный дом с матерью после родов, прошедших вне родильного дома (отделения), переведенные из-за заболевания матери из физиологического послеродового отделения, а также дети, родившиеся с тяжелыми уродствами, с проявлениями внутриутробной инфекции и родившиеся массой менее 1000 гр. В обсервационном отделении для таких детей выделяют отдельный изолятор на 1 - 3 койки; перевод заболевших детей из изолятора в детские больницы осуществляется в последующие сутки (после уточнения диагноза); новорожденные массой менее 1000 гр. переводятся не ранее 7 суток жизни.

Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в детские больницы в день постановки диагноза.

В отдельный изолятор могут быть помещены дети, подлежащие усыновлению.

В отделении новорожденных выделяют отдельное помещение для пастеризации сцеженного грудного молока <*>, отдельную комнату для хранения вакцины БЦЖ, отдельное помещение для хранения чистого белья и матрацев, санитарные комнаты и комнаты (шкафы) для хранения инвентаря. Сестринские посты отделений новорожденных крупных родильных домов (отделений) полностью изолируют друг от друга, размещая их в разных концах коридора, максимально удаляя от туалетных комнат и буфетной.

--------------------------------

<*> Только в физиологическом отделении.

Для соблюдения цикличности детские палаты должны соответствовать материнским, в одной палате помещают детей одного и того же возраста (с разницей в сроке рождения до 3 суток).

Для лучшей изоляции новорожденных большие палаты до потолка разделяют перегородками. Для хорошего зрительного контроля медицинского персонала за детьми среднюю часть перегородки делают стеклянной.

С общим коридором детские палаты сообщаются через шлюз, где устанавливается стол для медицинской сестры, два стула и шкаф для хранения суточного запаса белья, прошедшего автоклавирование. Разрешается устанавливать шкаф с бельем в коридоре у входа в шлюз.

Каждый медицинский пост имеет разгрузочную палату для детей, матери которых задерживаются на 1 - 2 дня после выписки основного числа детей и родильниц.

На каждом посту (с учетом двоен) для новорожденных устанавливают детские кровати на 1 - 2 кровати больше числа материнских, размещенных в послеродовом отделении; медицинские весы для взвешивания новорожденных детей, пеленальный стол (если отсутствуют условия пеленания детей в кроватке), тумбочку для белья, стол для весов и размещения медикаментов, необходимых для ухода за новорожденным ребенком. При отсутствии централизованной подачи теплой воды на постах для подмывания детей устанавливают педальные умывальники с теплой водой. Палаты оснащают стационарными (передвижными) бактерицидными лампами и обеспечивают стационарной подводкой кислорода и увлажнителями с дозиметрами давления и процентного содержания кислорода (на постах для здоровых детей по 2 выхода кислорода, а на посту для травмированных и недоношенных детей и в изоляторе обсервационного отделения - по числу коек: по 1 выходу на две койки).

При отсутствии стационарной подводки кислорода в коридоре около палаты травмированных и недоношенных детей и палат новорожденных обсервационного отделения располагают установленный в каркасе и прикрепленный металлическим крюком к стене кислородный баллон, от которого кислород подается к кроватям детей по удлиненной трубке с отводами.

На стене каждой палаты подвешивают настенный термометр. Температура в палатах должна поддерживаться в пределах 22 - 24 град. C, а влажность воздуха - 60% (постоянно контролируются). В детские кровати вкладывают матрацы с наглухо зашитыми клеенчатыми чехлами, которые после выписки ребенка подвергаются обработке в дезинфекционной камере. При использовании полотняных гамаков следят, чтобы они всегда были туго натянуты, смену гамаков производят через 2 - 3 дня или чаще, по мере загрязнения и обязательно после выписки каждого ребенка.

Рядом с раковиной на специальном столе с открытой нижней полкой размещают кастрюли с крышками с чистыми щетками для мытья рук, чистыми клизменными баллонами и газоотводными трубками, а на нижней полке - кастрюли для использованных щеток, клизменных баллонов и газоотводных трубок, а также почкообразный лоток. Все кастрюли на постах маркируют яркой масляной краской с указанием их назначения и принадлежности посту. При отсутствии сливных ванн для купания и подмывания новорожденных посты обеспечиваются большими эмалированными тазами с маркировкой: "для купания новорожденного".

В каждой палате для новорожденных выделяют специальный стол для размещения пастеризованного молока и питьевых растворов в бутылочках, в стерилизаторах - необходимые для этого предметы (соски, зонды - после кипячения, 10,0 - 20,0 г шприцы для вскармливания недоношенных детей). Здесь же помещают кастрюли с кипячеными баллонами для отсасывания слизи.

На нижней полке стола размещают кастрюли с использованными сосками, бутылочками для кормления и зондами, которые после окончания кормления постовая медицинская сестра выносит для мытья и обработки в комнату для пастеризации молока (отсек мытья посуды).

На одной из нижних полок пеленального стола в каждой палате помещают бутыль (из темного стекла с притертой пробкой) с дезинфицирующим раствором и небольшую эмалированную кастрюлю с ветошью, куда наливают дезраствор к каждому пеленанию детей, и почкообразный лоток для использованного материала <*>.

--------------------------------

<*> Для обработки столов для пеленания, тумбочек, весов, кроватей используют хлорамин Б - 1%, хлорамин В - 0,75% с 0,5% моющего раствора, дезоксон-1 0,1% и др. Протирание предметов двукратное.

Медикаменты и предметы ухода за кожными покровами и слизистыми ребенка рекомендуют размещать на специальных лотках. Медицинские термометры полностью погружают в банку с 0,5% раствором хлорамина, перед употреблением их промывают в кипяченой воде и просушивают в пеленке.

Средства ухода за пуповиной и пупочной ранкой, кожными покровами и слизистыми новорожденного меняют к каждому пеленанию детей. Стерильный материал (ватные шарики, палочки с ватой, марлевые салфетки и тампоны, несколько свернутых небольших бинтов) помещают в круглую стерилизационную коробку (бикс), которую меняют 1 раз в сутки.

Лекарственные препараты, используемые для лечения новорожденных, на постах физиологического отделения не хранят, при необходимости медицинская постовая сестра использует их из суточных запасов палаты для недоношенных детей (приложение N 4).

Медикаменты в палатах для интенсивного ухода помещают в специально выделенный медицинский шкаф. Палату (пост) интенсивного ухода обеспечивают специальным оборудованием (приложение N 3).

В отделениях для новорожденных детей в комнате старшей медицинской сестры в закрытом шкафу (холодильнике) постоянно хранят 3-х и 10-дневные запасы медикаментов, питьевых растворов и стерильного материала <*>.

--------------------------------

<*> Срок хранения стерильных растворов глюкозы для инъекций питья 5%, 10%, 20%, приготовленных в асептических условиях аптек, укупоренных под обкатку алюминиевым колпачком, составляет 1 месяц, укупоренных без обкатки - 2 дня. Срок хранения порошков, мазей, присыпок - 10 дней.

За каждым постом физиологического отделения закрепляют каталки с перегородками-ячейками на одного ребенка. Дно каждой ячейки выстилают индивидуальным плоским матрацем, обшитым клеенкой (дети, находящиеся на посту для травмированных и недоношенных и в обсервационном отделении, при отсутствии противопоказаний к грудному вскармливанию, подаются на кормление матерям на руках).

Отделение новорожденных полностью обеспечивают пеленками (20 - 25 пеленок на 1 ребенка в сутки). Общий запас белья для новорожденных в роддоме составляет 5 комплектов пеленок для каждого ребенка и 3 комплекта распашонок, матрацев, одеял и конвертов.

В отделении новорожденных детей выделяют отдельное помещение, состоящее из 3-х отсеков, для пастеризации и хранения грудного молока. В комнате работает специально подготовленная медицинская сестра, ответственность за работу которой несет старшая медицинская сестра и заведующий отделением новорожденных детей. В первом отсеке устанавливают подводку горячей и холодной воды, большую раковину для мытья бутылочек, из которых кормят детей, и кружек (банок) для сцеживания грудного молока. Во втором отсеке, где происходит пастеризация молока, устанавливают стол для подготовки посуды к стерилизации и разлива молока для пастеризации, холодильник для хранения непастеризованного молока. В третьем отсеке помещают стол для охлаждения пастеризованного молока и холодильник для хранения пастеризованного молока.

Комната должна быть оборудована:

- электрической или газовой плитой;

- двумя столами для чистой и использованной посуды;

- двумя холодильниками;

- банками и ведрами для сбора и кипячения посуды, молочных бутылочек (3 комплекта), стеклянных воронок и молокоотсосов (если ими пользуются);

- шкафом сухожаровым для стерилизации посуды;

- шкафом для хранения посуды, прошедшей кипячение или сухожаровую обработку.

Посуду для сбора грудного молока прикрывают стерильными марлевыми салфетками, выдают матерям перед каждым кормлением и собирают со сцеженным молоком после кормления.

Собранное грудное молоко разливают через предварительно прокипяченную воронку в молочные бутылочки емкостью не более 200 мл (более целесообразно по 30 - 50 мл для индивидуального использования), закрывают стерильными ватными тампонами и подвергают пастеризации в водяной бане (не более 5 - 7 минут от начала закипания воды, вода должна быть налита на уровень молока в бутылочках).

Бутылочки с молоком после пастеризации охлаждают до комнатной температуры (на столе для чистой посуды) и раздают детям или хранят в холодильнике (при температуре +4 град. C) не более 24 часов. Перед кормлением молоко подогревают на водяной бане.

Собранное у матерей молоко в ночные часы может оставаться в холодильнике для непастеризованного молока не более 12 часов.

Молоко от матерей с трещинами сосков и от родильниц обсервационного отделения сбору не подлежит.

За час до кормления медицинская сестра комнаты пастеризации и хранения грудного молока разливает индивидуально для каждого ребенка раствор глюкозы 5% или раствор глюкозы 5% с раствором Рингера (1/2) - по 10 - 20 мл, разносит бутылочки по палатам новорожденных и вместе с постоянными медицинскими сестрами поит детей. Через 10 - 15 минут бутылочки собирают и возвращают в комнату для пастеризации и хранения молока для последующего мытья и стерилизации.

Не допускается использование бутылочек для кормления новорожденных как емкость для хранения медицинских препаратов, дезинфицирующих средств, клея и др.

Сцеживание молока у родильниц при лактостазе организует акушерка послеродового отделения, используя электромолокоотсос, который устанавливают в помещении послеродового отделения. В этой же комнате устанавливают обычный ультразвуковой аппарат для профилактики лактостаза. Рядом с аппаратурой помещают бикс со стерильным материалом (ватные шарики, салфетки, палочки с ватой) для обработки соска грудной железы. В помещении обязательна подводка горячей и холодной воды для мытья рук и грудных желез родильниц.

В физиологическом и обсервационном отделениях выделяют помещения для мытья и сушки клеенок, чехлов и фартуков, временного хранения использованного белья и для хранения предметов уборки помещений. Необходимо выделять подсобные комнаты, в которых должны храниться маркированные баки или ведра с дезрастворами в рабочей концентрации; стол, утюг, таз и кувшин для мытья рук родильницам, находящимся на постельном режиме. Если в учреждении отсутствует горячее водоснабжение, то в этом помещении должна быть газовая или электрическая плита, на которой должен постоянно находиться бак с горячей водой (для грелок, подмывания детей и т.п.).

В отделениях новорожденных врачи-педиатры проводят ежедневный осмотр детей. В праздничные и выходные дни обход врача-педиатра обеспечивается за счет скользящего графика их работы. В родильных домах, где работает один врач-педиатр, в выходные, праздничные дни и в ночные часы осмотр новорожденных осуществляет дежурный врач акушер-гинеколог. При подозрении на заболевание или при ухудшении состояния ребенка, при необходимости обменного переливания крови и других обстоятельствах, требующих экстренного вмешательства, дежурный врач акушер-гинеколог вызывает врача-педиатра.

Перед началом работы весь медицинский персонал отделения новорожденных принимает душ и ежедневно меняет медицинский халат. Сменная обувь персонала должна хорошо протираться 0,5% раствором хлорамина. Не допускается работа персонала без чулок, носков или гольф и в тканной обуви. Через каждые 4 часа персонал обязан сменить медицинскую маску. Использованные маски погружают на 30 мин. в специально выделенную посуду (кастрюлю, закрытую крышкой), наполненную 0,5% раствором хлорамина или другим дезинфицирующим средством.

Перед пеленанием детей врач и медицинская сестра моют руки щеткой с мылом и дезинфицирующим раствором. После каждого ребенка руки моют только с мылом. При пеленании детей медицинская сестра надевает клеенчатый фартук, который после каждого ребенка протирает дезинфицирующим раствором. Для обхода врача на посту выделяют специальный халат. Рукава халатов у врача и медицинской сестры должны быть закатаны выше локтя. В детских палатах запрещается работать с длинными ногтями, покрытыми лаком, в кольцах и часах.

Каждый ребенок при поступлении в отделение для новорожденных в течение первых 24 часов жизни находится под интенсивным наблюдением медперсонала. При приеме ребенка в палату медсестра сверяет документы (текст браслеток, медальона и истории развития новорожденного), отмечает в истории развития новорожденного точное время приема и особенности состояния ребенка (активный крик, наличие одышки, окраску кожных покровов при поступлении в отделение); взвешивает ребенка, записывает его массу тела и температуру в историю развития новорожденного и расписывается о приеме ребенка.

При раннем переводе ребенка из родзала (в палату интенсивного ухода за новорожденным, в отделение для недоношенных, обсервационное отделение) медсестра, спустя 2 часа после рождения, проводит вторичную профилактику гонобленореи и расписывается об этом в истории развития новорожденного. Для этого необходимо иметь стерильные пипетки и ватные шарики.

После приема ребенка медсестра приступает к вторичной обработке новорожденного. Если позволяет состояние ребенка, она моет ему голову с мылом под проточной водой. Кожу обрабатывает стерильным вазелиновым или растительным маслом при помощи ватного тампона. Кожные складки ребенка смазывают раствором йода спиртового 2%. Область ягодиц и паховые области смазывает таниновой мазью 2%, затем на ребенка надевает легкую распашонку, подгузник (сложенная углом пеленка). В последующем смена распашонок производится ежедневно (при загрязнении - по потребности).

В осенне-зимнее время ребенка пеленают в одеяло или конверт с вложенным в него одеялом, а в жаркое время года - только в пеленки или конверт. Недопустимо применение подкладных клеенок. Все пеленки, используемые для новорожденных, должны обрабатываться в автоклавах. Их меняют по мере загрязнения и при пеленании перед каждым кормлением. У доношенных детей голову оставляют непокрытой. Со 2 дня доношенных детей пеленают с открытыми руками (свободное пеленание). В этом случае используют распашонки с зашитыми рукавами.

Утром перед первым кормлением медсестра подмывает детей, используя при этом детское мыло (этот кусок мыла применять для других целей запрещается), затем проводит термометрию и взвешивание детей, кладя каждого ребенка на новую пеленку. Температуру и массу тела по окончании туалета отмечают в истории развития новорожденного. После взвешивания ребенка сестра, предварительно вымыв руки с мылом, делает ему утренний туалет в следующей последовательности: обработка глаз, носовых ходов и лица, подмывание. Лицо, глаза и половые органы у девочек обрабатывает раствором кислоты борной 2% с помощью отдельных стерильных ватных шариков, доставаемых по мере надобности корнцангом из бикса. При обработке глаз (каждого в отдельности) легкие движения ватных шариков направляют от наружных углов глаза к внутренним, а при обработке половых органов - сверху вниз.

После 1-го утреннего кормления к сдаче дежурства все предметы ухода за ребенком постовой медицинской сестрой должны быть подготовлены к сдаче в централизованную стерилизационную или обеззаражены кипячением. При пеленании детей перед 3-м кормлением новорожденные дети осматриваются врачом.

Первые 3 дня ежедневно, а в последующие - каждый 3-й день медсестра смазывает складки кожи раствором йода спиртового 2%. С 3 - 4 дня кожу ребенка вокруг ногтей целесообразно смазывать раствором йода спиртового 2%. Глаза и кожу вокруг рта медицинская сестра обрабатывает раствором кислоты борной 2% перед каждым кормлением.

Носовые ходы и наружные слуховые проходы прочищают только при необходимости стерильной ватой, скрученной жгутиком и смоченной в стерильном вазелиновом масле. Смазывание таниновой мазью кожи ягодиц и паховых областей производят при каждом пеленании, используя для этого одноразовые стерильные деревянные шпатели.

При задержке выписки ребенка по состоянию здоровья матери, новорожденному по разрешению педиатра после 5 - 6 суток жизни организуют ежедневные купания с добавлением раствора калия перманганата 1:10000 (1 мл 5% раствора на 100 мл воды). Для этого используют сливные ванны или большие эмалированные тазы, маркированные "для купания новорожденных детей". Тазы перед употреблением двукратно обрабатывают одним из дезинфицирующих средств, ополаскивают водой и обязательно моют с мылом.

Обработку культи пуповины и пупочной ранки проводит врач-педиатр при ежедневном осмотре детей. Перед каждой обработкой пуповинного остатка или пупочной ранки врач и медицинская сестра моют руки с мылом и обрабатывают их спиртом этиловым 95%.

Ведение пуповинного остатка осуществляют открытым способом. Если при рождении на пуповинный остаток наложена повязка, то врач снимает ее на второй день жизни новорожденного при осмотре ребенка. Пуповинный остаток и кожу вокруг него обрабатывают ежедневно спиртом этиловым 95% (марлевыми тампонами), затем раствором калия перманганата 5% (не трогая кожу). Пуповину каждого ребенка обрабатывают индивидуальной палочкой с ватой, которую смачивают в растворе калия перманганата 5% непосредственно перед употреблением. Если палочку с ватой опустить в раствор заранее, то раствор калия перманганата по краям высыхает и при этом образуются кристаллы, которые при обработке пуповины попадают на кожу и вызывают ожог кожных покровов. Если пуповинный остаток "сочный", плохо мумифицируется, то в первые дни при осмотре врач накладывает у основания пуповинного остатка дополнительную шелковую лигатуру, а медицинская сестра во время каждого пеленания обрабатывает пуповину раствором калия перманганата 5%, особенно тщательно обрабатывает кожу под скобкой Роговина.

При отпадении пуповинного остатка врач, а в его отсутствие медицинская сестра, обрабатывает пупочную ранку ежедневно последовательно: перекисью водорода 3% (капают пипеткой на область ранки, одновременно протирая ее палочкой с ватой), спиртом этиловым 95% (достают из специальной банки корнцангом марлевый тампон, берут его за край рукой, другим краем тушируют ранку) и раствором калия перманганата 5%, не трогая кожу вокруг пупочного кольца.

При избыточном отделяемом из ранки на нее можно наложить стерильную повязку с гипертоническим раствором.

По окончании осмотра новорожденных врач-педиатр ежедневно сообщает матерям о состоянии детей и проводит с ними санитарно-просветительную работу. Ежедневно в часы, установленные администрацией, врач-педиатр дает сведения родственникам о состоянии детей.

Первое прикладывание к груди здоровых новорожденных детей осуществляют через 4 - 2 часа после их рождения. Срок начала кормления грудью недоношенных детей и детей, перенесших асфиксию, родовую травму, стремительные роды, детей с проявлениями гемолитической болезни и другими патологическими состояниями определяют индивидуально, исходя из состояния ребенка.

При наличии дежурного врача (педиатр или акушер-гинеколог) при нормальных родах и физиологическом состоянии новорожденного разрешается прикладывание ребенка к груди матери в родзале через 15 - 20 минут после его рождения. Прикладывание новорожденного к груди матери осуществляет акушерка под контроле врача-педиатра или акушера-гинеколога.

Перед кормлением медсестра "молочной" комнаты раздает всем матерям стерильные банки или кружки, покрытые стерильными марлевыми салфетками.

Родильницы перед кормлением дважды моют грудные железы теплой водой с мылом и осушают их индивидуальными стерильными салфетками, выдаваемыми им перед каждым кормлением. В обсервационных отделениях перед кормлением детей всем матерям раздают медицинские маски.

Для лучшей изоляции белья новорожденного от постельного белья матери при кормлении все новорожденные укладываются "на подкладную клеенку", которая храниться у матери и меняется 2 раза в день. При достаточном количестве пеленок клеенку лучше заменить пеленкой, которую меняют к каждому кормлению. Сбор использованных пеленок производит санитарка отделения новорожденных.

При первом прикладывании ребенка к груди матери медицинская сестра сверяет фамилию, имя, отчество матери, номера кровати матери и ребенка. Предлагает матери перед кормлением надеть на голову косынку, вымыть руки и на стерильной пеленке (клеенке) укладывает новорожденного. Затем помогает матери приложить ребенка к груди. Во время кормления детей медицинская сестра отделения новорожденных обходит материнские палаты и наблюдает за правильностью кормления.

Первые 3 дня врач-педиатр или постовая медицинская сестра всем детям проводит контрольное взвешивание и при недостатке или отсутствии грудного молока у матери докармливает новорожденного в палате. Для докорма используют грудное молоко, прошедшее пастеризацию, которое в бутылочках с надетыми сосками приносит на пост медицинская сестра комнаты пастеризации и хранения молока (в ночные часы - постовая медицинская сестра).

При вялом сосании ребенка, отсутствии положительной динамики массы тела и при выписке новорожденного из родильного дома контрольное взвешивание проводится обязательно. С учетом наличия или отсутствия грудного молока у матери принимаются меры: проводится борьба с гипогалактией у матери и организация докорма новорожденного. Необходимую суточную потребность ребенка в грудном молоке в первую неделю жизни определяют по формуле А.Ф. Тура из расчета числа дней жизни, умноженному на 70 при массе тела до 3200 г и умноженному на 80 при массе тела более 3200 г. Более точно суточную потребность в пище ребенка первой недели жизни можно рассчитывать по формуле Г.И. Зайцевой, согласно которой ребенок в раннем неонатальном периоде должен получать за сутки грудное молоко в количестве, равном 2% массы тела при рождении, умноженному на день жизни. После 10 дней суточная потребность ребенка в молоке соответствует 1/5 массы его тела.

Количество пищи, необходимое недоношенному ребенку, определяют с учетом его индивидуальной особенности. Обычно в 1-й день жизни недоношенный ребенок должен получить на кормление 5 - 10 мл пищи, во 2-ой день - 10 - 15 мл, на 3 день - 15 - 20 мл. В течение последующих дней суточный объем пищи недоношенного ребенка можно определять по формуле Роммеля: п + 10 на каждые 100 г массы тела ребенка, где п - число дней жизни. После 10-го дня суточный объем пищи должен приближаться к 1/5 массы тела ребенка.

Более правильно расчет питания недоношенных детей следует проводить, исходя из калорийного коэффициента (необходимое количество калорий на каждый кг массы тела в сутки). В первые 3 дня жизни калорийный коэффициент составляет 30 - 60 ккал/кг массы тела; к 7 - 8 дню он составляет 70 - 80 ккал/кг массы тела; к 10 - 14 дню - 100 - 120 ккал/кг, в 1 месяц - 135 - 140 ккал/кг.

Число кормлений недоношенных детей устанавливают в зависимости от степени недоношенности и функциональной зрелости ребенка. Наиболее рационально кормить недоношенных детей 7 - 8 раз в сутки, только при глубокой недоношенности и заболевании ребенка можно увеличить число кормлений до 10 раз в сутки.

Перед употреблением молоко подогревают, ставя индивидуальные бутылочки в низкую кастрюлю с горячей водой. Разлив молока после пастеризации в отделении для новорожденных, как и кормление нескольких детей из одной бутылочки (даже с заменой сосок), категорически запрещается.

В физиологическом отделении (при создании строгих условий чистоты и стерильности) для кормления недоношенных детей и детей, получающих интенсивную терапию, под контролем врача-педиатра показана организация кормления детей нативным молоком матери.

Первичную вакцинацию здоровых доношенных новорожденных осуществляют на 4 - 7 день жизни. Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл.

Вакцину БЦЖ хранят в специально выделенной комнате в холодильнике под замком <*>.

--------------------------------

<*> При отсутствии отдельной комнаты вакцина БЦЖ хранится в холодильнике в закрытом на замок ящике (биксе).

В этой же комнате проводят обработку шприцев, разведение и забор вакцины в шприц, индивидуальный для каждого ребенка. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы непосредственно в палате новорожденных после осмотра детей врачом-педиатром. В истории развития новорожденного врач отмечает отсутствие противопоказаний к вакцинации, а процедурная медицинская сестра указывает дату вакцинации и серию вакцины. Вакцинацию новорожденных проводит медицинская сестра, обученная в туберкулезном диспансере технике вакцинации и получившая допуск к работе.

При выписке ребенка из роддома сведения о вакцинации заносятся в обменную карту; каждую мать предупреждают, что в месте введения вакцины у ребенка через 4 - 6 недель может возникнуть папула, везикула или пустула размером 5 - 10 мм в диаметре, обработка которой противопоказана. Контроль за состоянием ребенка должен осуществлять только врач-педиатр.

--------------------------------

<*> Дети с массой тела 2300 г и выше прививаются вакциной БЦЖ-М в роддоме. Детям, отведенным от прививок в роддоме, проводится щадящая вакцинация препаратом БЦЖ-М в детских поликлиниках после снятия противопоказаний.

При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного, при отпавшей пуповине и хорошем состоянии пупочной ранки, положительной динамике массы тела ребенка и при условии правильного и своевременного патронажа мать с ребенком могут быть выписаны домой на 5 - 6 сутки после родов.

Перевод заболевших новорожденных и недоношенных детей в другие лечебные учреждения осуществляется согласно действующим нормативным документам.

Перед выпиской из родильного дома врач-педиатр в каждой палате проводит беседу с родильницами об уходе и вскармливании ребенка в домашних условиях, а дежурная медицинская сестра обязана обработать и перепеленать ребенка в палате дополнительно.

Температура воздуха выписной комнаты (22 - 24 град. C) ежедневно контролируется. Пеленание детей производится на специально установленных пеленальных столах, которые после каждого ребенка обрабатываются дезинфицирующим раствором (р-р хлорамина 1%), последний меняется ежедневно.

В выписной комнате медицинская сестра отделения новорожденных пеленает ребенка в принесенное домашнее белье, обучает мать пеленанию, обращает ее внимание на запись фамилии, имени и отчества на браслетках и медальоне, состояние кожных покровов и слизистых ребенка, рассказывает еще раз об особенностях ухода за новорожденным в домашних условиях. В истории развития новорожденного медицинская сестра отмечает время его выписки из родильного дома и состояние кожных покровов и слизистых, знакомит мать с записью. Запись удостоверяется подписями медицинской сестры и матери.

Медицинская сестра выдает матери медицинское свидетельство о рождении (ф. 103/у) и обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы (ф. 113/у) со сведениями о новорожденном.

Для соблюдения необходимой преемственности в обслуживании новорожденного между родильным домом и детской поликлиникой врач-педиатр родильного дома обязан отметить в обменной карте основные сведения о матери: состояние ее здоровья, особенности течения беременности и родов, имевшие место оперативные вмешательства, оценку новорожденного по шкале Апгар, мероприятия, проводимые в родзале (если ребенок в них нуждался). В обменной карте отмечаются также особенности течения раннего неонатального периода: время отпадения пуповины и состояние пупочной ранки, масса тела и состояние на момент рождения и при выписке, дата вакцинации и серия вакцины БЦЖ (если не делали - обоснование ее отвода), данные лабораторных и других обследований (на фенилкетонурию, муковисцидоз и т.д.).

В случае несовместимости крови матери и новорожденного по резус-принадлежности или по АВО-системе в обменной карте отмечают резус-принадлежность, группу крови матери и ребенка и показатели крови в динамике. При гипогалактии у матери об этом указывают в обменной карте, дают рецепт на донорское молоко для ребенка. В случаях асфиксии, родовой травмы, заболевания ребенка в обменной карте указывают не только диагноз, данные обследования ребенка и проведенное лечение, но и рекомендации по дальнейшему ведению ребенка, вскармливанию, проведению лечебных мероприятий.

Наряду с обменной картой, выдаваемой матери на руки, старшая медицинская сестра отделения новорожденных сообщает в день выписки ребенка по телефону в детскую поликлинику по месту его проживания (кроме иногородних) основные сведения о выписанном ребенке - для проведения более быстрого первого патронажа на дому - и отмечает в журнале отделения (палаты) для новорожденных детей дату выписки и фамилию сотрудника поликлиники, принявшего телефонограмму.

Выписку новорожденных желательно осуществлять в торжественной обстановке. Необходимо обеспечить молодую мать брошюрами и рекомендациями по уходу, вскармливанию и воспитанию новорожденного ребенка.

В отделении новорожденных строго выполняется санитарно-противоэпидемический режим, четко выполняются правила действующих нормативных документов.

Рекомендуется примерный распорядок дня в отделении (палате) новорожденных.

Примечание:

- во время каждого кормления открывают фрамуги, кварцуют палаты, протирают кровати дезраствором. После этого сестра помогает матерям кормить детей;

- после каждого кормления собирают и сбрасывают белье;

- каталки перед кормлением обрабатывают дезраствором, после кормления - кварцуют в течение 20 - 30 мин.;

- трехразовые инъекции рекомендуется проводить в 8 - 16 - 24 часа, двухразовые - в 8 и 20 часов, одноразовые - в 20 часов;

- смену масок производят 4 раза в сутки.

--------------------------------

<*> При отсутствии центральной стерилизационной.

а) Медикаменты, применяемые при реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей:

1. Адреналина гидрохлорид 0,1% раствор по 1 мл для инъекций.

2. Анальгина 50% раствор по 1 мл или 2 мл для инъекций.

3. Атропина сульфат 0,1% раствор по 1 мл для инъекций.

4. Аналептическая смесь раствор для инъекций - 1 мл.

5. Натрия аденозинтрифосфат 1% раствор по 1 мл для инъекций.

6. Альбумин плацентарный 10% раствор по 100 мл для инъекций.

7. Кальция глюконат 10% раствор по 10 мл для инъекций.

8. Глюкоза 5% раствор по 400 мл для инъекций.

9. Глюкоза 10% раствор по 200 мл для инъекций.

10. Глюкоза 20% раствор по 20 мл для инъекций.

11. Гепарин 5000 ЕД в 1 мл раствора для инъекций.

12. Гидрокортизона ацетат 0,125 суспензия в 5 мл для внутримышечных инъекций.

13. Преднизолона гидрохлорид 30 мг - 1 мл для инъекций.

14. Дроперидол 0,25% раствор для инъекций.

15. Инсулин 200 ЕД по 5 мл для инъекций.

16. Коргликон 0,06% раствор - 1 мл для инъекций.

17. Дигоксин 0,025% раствор - 2 мл для инъекций.

18. Строфантин К 0,05% раствор - 1 мл для инъекций.

19. Кокарбоксилазы гидрохлорид 0,05 в комплекте с растворителем 1:1 для инъекций.

20. Лазикс 1% раствор - 2 мл для инъекций.

21. Фенобарбитал (люминал) порошок и таблетки по 0,005 для детей.

22. Маннит 30 г для инъекций.

23. Мезатон 1% раствор по 1 мл для инъекций.

24. Новокаин 0,5% раствор по 2 мл, 5 мл, 10 мл для инъекций.

25. Новодрил 0,05% раствор по 1 мл для инъекций.

26. Натрия оксибутират 20% раствор по 10 мл для инъекций.

27. Дипразин (пипольфен) 2,5% раствор по 2 мл для инъекций.

28. Панангин 10 мл для инъекций.

29. Плазма нативная концентрированная.

30. Плаза сухая с викасолом.

31. Реополиглюкин раствор по 400 мл для инъекций или реополиглюкин с глюкозой раствор по 400 мл для инъекций.

32. Реланиум (седуксен, сибазон) 0,5% раствор по 2 мл для инъекций.

33. Натрия гидрокарбонат 4% раствор для инъекций.

34. Эуфиллина 2,4% раствор 10 мл для в/м инъекций.

35. Натрия хлорид 0,9% изотонический раствор по 5, 10, 20 и 400 мл для инъекций.

36. Калия хлорид 4% раствор по 20 мл для инъекций.

37. Вода для инъекций по 5 мл, 10 мл, 20 мл или 400 мл.

38. Магния сульфат 25% раствор по 5 мл для инъекций.

39. Сульфацил-натрия (альбуцид) 30% раствор по 1,5 мл в тюбик-капельницах N 2 или по 5 мл во флаконе (глазные капли).

40. Антибиотики (полусинтетические) широкого спектра действия для инъекций.

40.1. Ампиокс натрия по 0,1; 0,2; 0,5 активного вещества во флаконе.

40.2. Ампициллина натриевая соль 0,25 или 0,5 активного вещества во флаконе.

40.3. Карбенициллина динатриевая соль 1 г активного вещества во флаконе.

40.4. Метициллина натриевая соль по 0,5 г или 1 г активного вещества во флаконе.

40.5. Оксациллина натриевая соль по 0,25 г или 0,5 г активного вещества во флаконе.

40.6. Кефзол 0,25; 0,5 или 1 г для инъекций.

40.7. Цефамизин 0,25 или 1 г для инъекций.

41. Викасол (витамин К3) 1% раствор по 1 мл для инъекций.

42. Тиамина бромид 3% или 6% раствор по 1 мл для инъекций.

43. Пиридоксина гидрохлорид 1% или 5% раствор по 1 мл для инъекций.

44. Цианокобаламин (витамин В12) по 30 мг, 100 мг раствор по 1 мл для инъекций или оксикобаламин 0,05% раствор по 1 мл для инъекций.

45. Аминокапроновая кислота 5% раствор по 100 мл для инъекций.

б) Лекарственные средства, применяемые для ухода за новорожденными детьми в палатах реанимации и интенсивной терапии:

46. Спирт этиловый 70% и 95%.

47. Масло подсолнечное, вазелиновое в расфасовке по 30 мл, стерильное.

48. Мазь таниновая 2%.

49. Раствор калия перманганата 5%.

50. Раствор перекиси водорода 3%.

51. Раствор борной кислоты 2%.

Дозировка и пути введения перечисленных в перечне лекарственных средств должны соответствовать методическим рекомендациям по применению указанных препаратов, утвержденных Главным управлением лечебно-профилактической помощи детям и матерям.

Запрещается введение новорожденным нескольких лекарственных форм в одном шприце одновременно.

Все лекарственные средства для новорожденных детей, независимо от способа применения, должны изготавливаться в аптеках в асептических условиях, а растворы для внутреннего и наружного применения, глазные капли, а также масло для обработки кожных покровов, как и инъекционные лекарственные формы, должны быть стерильными (приказ Минздрава СССР N 1026 от 19.10.82 г. "Об усилении контроля за санитарным состоянием родильных домов, детских лечебно-профилактических учреждений и аптек").

Не действует на территории Российской Федерации. - Приказ Минздравмедпрома РФ от 28.12.1995 N 372.

Не действует на территории Российской Федерации. - Приказ Минздравмедпрома РФ от 28.12.1995 N 372.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения родильного дома значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболевания новорожденных детей. Основной особенностью родильного дома (акушерского отделения) с совместным пребыванием матери и ребенка является активное участие матери в уходе за новорожденным ребенком (пеленание, туалет кожных покровов и слизистых, кормление).

При совместном пребывании матери и новорожденного после родов ограничивается контакт новорожденного с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования ребенка госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов и создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.

При таком режиме обеспечивается раннее прикладывание новорожденного к груди матери, происходит активное обучение матери навыкам практического выхаживания и ухода за новорожденным, повышается чувство ответственности у матери за соблюдение личной гигиены и санитарии в палате.

При совместном пребывании матери и новорожденного они размещаются в боксах или полубоксах (на одну-две кровати). Возможна перепланировка послеродовых палат в ранее построенных родильных домах в палаты совместного пребывания матери и ребенка.

Совместное пребывание матери и ребенка может быть осуществлено только в обычном, неспециализированном родильном доме, в таких учреждениях около 70% родильниц физиологического отделения в послеродовом периоде могут находиться вместе со своими детьми.

Каждая палата совместного пребывания матери и ребенка оснащена медицинскими весами для взвешивания новорожденных. Рядом с кроватями матерей устанавливают индивидуальные тумбочки или полочки для хранения белья новорожденного и размещения на них лотка с набором медикаментов по уходу за кожей и слизистыми новорожденного (р-р кислоты борной 2% - 10,0, мазь таниновая 2% - 10 гр.). В каждую палату медицинская сестра отделения новорожденных приносит бикс со стерильным материалом (ватные шарики, бинты, палочки с ватой) и меняет бикс и набор медикаментов по мере использования, но не реже 3 раз в сутки. Все палаты обеспечиваются емкостью для дезинфицирующих средств.

Для обработки пеленальных столов, тумбочек, весов, кроваток используются: хлорамин Б - 1%, хлорамин Б - 0,75% с 0,5% моющего раствора, дезоксон-1 - 0,1%, дезоксон-1 - 0,05% с 0,5% моющего средства, сульфохлорантин - 0,2%, дихлор-1 - 2%, хлордезин - 0,5% (протирание предметов - двукратное).

Противопоказаниями со стороны родильницы являются:

- поздние токсикозы беременных;

- экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации;

- оперативные вмешательства в родах;

- стремительные и затянувшиеся роды;

- длительный, более 18 часов, безводный промежуток в родах;

- наличие повышенной температуры в родах;

- разрывы или разрезы промежности;

Противопоказаниями со стороны новорожденного ребенка являются:

- недоношенность;

- незрелость;

- длительно перенесенная внутриутробная гипоксия плода;

- внутриутробная гипотрофия плода II - III степени;

- внутричерепная и другие виды родовой травмы;

- асфиксия при рождении;

- аномалии развития и уродства внутренних органов;

- гемолитическая болезнь.

Через 2 часа после родов и осмотра новорожденного ребенка врач-педиатр, заведующий родильным блоком, а при его отсутствии дежурный акушер-гинеколог разрешает перевод родильницы и ее новорожденного в палату совместного пребывания, о чем делает запись в истории родов и истории развития новорожденного.

Новорожденного в палату к матери доставляет дежурная акушерка и передает его медицинской сестре отделения новорожденных детей. Время передачи медицинской сестре ребенка и состояние новорожденного (характер крика, цвет кожных покровов и др.) отмечается на первом листе истории развития новорожденного и удостоверяется подписями акушерки и медицинской сестры отделения новорожденных. В случае ухудшения состояния ребенка его немедленно переводят в соответствующую палату для проведения интенсивного наблюдения и решения вопроса о его последующем месте пребывания.

Первый туалет новорожденного ребенка и уход за ним в первые сутки осуществляет медицинская сестра отделения новорожденных и мать. Медицинская сестра обучает мать особенностям ухода за новорожденным, подчеркивая важность соблюдения последовательности обработки кожных покровов и слизистых ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание); обучает мать пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами.

Для подмывания ребенка должно использоваться мыло индивидуального пользования, которое постоянно находится у матери. Для других целей указанное мыло не используют.

Контроль за культей пуповины и пупочной ранкой осуществляет врач-педиатр. При отпадении пуповины и по назначению врача обработку пуповины осуществляет медицинская сестра.

Для обхода врача-педиатра в каждой палате медицинская сестра готовит:

- стерилизационную коробку со стерильными материалами (шарики, вата, палочки с ватой, бинт);

- стерильные пинцеты для забора стерильного материала и по одному на каждого новорожденного ребенка для обработки пупочной ранки;

- емкость со спиртом этиловым 95% - 2 мл;

- емкость с раствором калия перманганата 10% - 2 мл;

- емкость с раствором перекиси водорода 3% - 2 мл;

Входя в предбоксник (палату), врач-педиатр и медицинская сестра после двукратного мытья рук с мылом теплой проточной водой одевают халаты, которые выделяются для каждой палаты и меняются ежедневно.

Медицинская сестра обеспечивает родильниц необходимым количеством стерильных пеленок (25 штук в сутки на 1 ребенка). Сбор использованных пеленок в каждом боксе (палате) производят в баки, имеющие крышки, или педальные ведра с вложенными в них хлопчатобумажными или клеенчатыми чехлами. После окончания пеленания постовая медицинская сестра или санитарка собирает вместе с чехлами использованное белье и (через шахту) спускает его в комнату для сортировки и сбора грязного белья. В палате производят влажную уборку. Медицинская сестра строго следит за своевременной сменой и использованием дезинфицирующих растворов в каждой палате, обучает матерей методам их использования.

Хранение запасов медикаментов, питьевых растворов и стерильного материала, комплектование наборов для ухода за новорожденными детьми, хранение историй развития новорожденных детей организуют в специально выделенной рабочей комнате для медицинских сестер. Медицинские препараты хранят под замком.

Через 2 часа после рождения новорожденный ребенок при удовлетворительном состоянии, по заключению врача-педиатра, может быть приложен к груди матери. Перед первым кормлением медицинская сестра предлагает матери надеть на голову косынку, помыть руки и грудную железу дважды с мылом; на кровать матери кладет стерильную пеленку или клеенку и укладывает на нее новорожденного. Во время первого кормления ребенка медицинская сестра находится в палате и помогает матери. В последующие дни во время кормления она заходит в палаты поочередно и по назначению врача проводит контрольное взвешивание новорожденных.

При вялом сосании в первые двое суток и при гипогалактии у матери медицинская сестра проводит контрольное взвешивание и организует докорм новорожденных детей. Для докорма используется только грудное пастеризованное молоко, которое в бутылочках с надетыми сосками приносит медицинская сестра. После окончания докорма все бутылочки собирают и передают для обработки в комнату сбора и пастеризации молока. Сцеживание грудного молока у матери организует и контролирует специально выделенная медицинская сестра комнаты по сбору и пастеризации грудного молока, а при отсутствии ее в штате отделения - дежурная медицинская сестра отделения (палаты) новорожденных.

Перед каждым кормлением медицинская сестра выдает родильницам стерильные эмалированные кружки (банки), которые через 30 минут после начала сцеживания собирает и приносит в комнату для пастеризации молока. За час до каждого кормления медицинская сестра для каждого ребенка приносит в палату бутылочки с жидкостью для питья (р-р глюкозы 5% или р-р глюкозы 5% с раствором Рингера) и предлагает матери напоить ребенка. Через 5 - 10 минут бутылочки собирают и возвращают в комнату сбора и обработки грудного молока для последующего мытья и стерилизации.

Все растворы, применяемые новорожденным для питья, используют только стерильными, в упаковках. Оставлять в палатах любые емкости с молоком ли питьевыми растворами категорически запрещается.

Вакцинация новорожденных детей проводится специально обученной медицинской сестрой на 4 - 5 день жизни ребенка после его осмотра врачом-педиатром. Вакцину БЦЖ хранят в специально выделенном холодильнике под замком. В этой же комнате проводят обработку шприцев, разведение и забор вакцины в стерильный шприц (индивидуальный для каждого ребенка). Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы непосредственно в палате после осмотра их врачом-педиатром. В истории развития новорожденного ребенка указывают дату вакцинации ребенка и серию вакцины.

При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного мать с ребенком могут быть выписаны на 5 день после родов. Перед выпиской из родильного дома врач-педиатр в каждой палате проводит беседу с родильницами об уходе и вскармливании новорожденного ребенка после выписки из родильного дома (отделения). Медицинская сестра перед выпиской ребенка обязана провести туалет и перепеленать его в присутствии матери и еще раз рассказать ей об уходе за новорожденным в домашних условиях.

Внедрение метода совместного пребывания матери и новорожденного ребенка в родильных домах (отделениях) требует строжайшего соблюдения санитарно-противоэпидемических мероприятий в учреждении и четкого выполнения действующих нормативных документов.

Инструктивно-методические указания подготовлены сотрудниками ВНИ Центра по охране здоровья матери и ребенка Минздрава СССР проф. Б.Л. Гуртовым, к.м.н. Л.И. Ельцевой-Стрелковой, проф. И.П. Ивановым, к.м.н. А.Я. Красильниковой, к.м.н. И.С. Тихоновой, проф. О.Г. Фроловой, проф. Е.А. Чернухой, д.м.н. М.М. Шехтманом, к.м.н. Г.С. Шмаковым и Главным управлением лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения СССР.

В условиях стационара каждой беременной, независимо от характера патологии, определяют массу тела, пульс, плечевое артериальное давление на обеих руках, температуру тела, клинический анализ крови, общий анализ мочи (в динамике), измеряют рост, определяют наружные размеры таза, производят влагалищное исследование, бактериоскопическое (по показаниям - бактериологическое) исследование отделяемого из уретры, влагалища и цервикального канала, исследование крови на реакцию Вассермана и резус-фактор, анализ кала на яйца глист.

Каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом, по показаниям - в динамике.

При беременности свыше 20 недель измеряют окружность живота, высоту стояния дна матки в динамике, выслушивают сердцебиение плода; после 32 недель беременности определяют положение плода, предлежащую часть; после 34 недель производят фонокардиографию и электрокардиографию плода. Там, где имеется соответствующая аппаратура, проводят ультразвуковую диагностику локализации плаценты, сердцебиения плода, соответствия размеров плода сроку беременности. Определяют предполагаемую массу плода по Рудакову, Джонсону, Ланковицу, Жордания или с помощью ультразвуковой биометрии.

Во всех случаях, когда возникает потенциальная угроза для плода, в I триместре производят исследование плацентарного лактогена в крови, хорионического гонадотропина в утренней моче, 17-КС, прегнандиола и эстриола в суточной моче; во II и III триместрах исследуют содержание плацентарного лактогена, термостабильной щелочной фосфатазы в крови, 17-КС, прегнандиола и эстриола в суточной моче; после 34 недель беременности производят сцинтиграфию плаценты, фонокардиографию и электрокардиографию, актографию плода.

При угрозе или выявления признаков хронической гипоксии плода проводят антигипоксическую терапию в сочетании с терапией, направленной на улучшение маточно-плацентарного кровообращения. При отсутствии эффекта ставят вопрос о досрочном родоразрешении.

При наличии показаний к досрочному родоразрешению степень зрелости плода оценивают по данным ультразвуковой биометрии, если имеется аппаратура, наличию ядер окостенения у плода при рентгенологическом исследовании или по характеру исследования околоплодных вод (определение содержания в амниотической жидкости фосфолипидов, креатинина, "оранжевых" клеток, "пенный тест"). Проводят профилактику дистресс-синдрома глюкокортикоидными препаратами.

Одним из критериев выписки при всех видах акушерской и экстрагенитальной патологии является нормальное функциональное состояние плода.

Ниже представлены основные виды исследований, средние сроки обследования, основные принципы лечения, средние сроки лечения, критерии выписки и средние сроки пребывания в стационаре беременных с наиболее важными нозологическими формами акушерской и экстрагенитальной патологии.

В послеродовом отделении всем родильницам ежедневно измеряется температура тела, определяется частота пульса. Артериальное давление измеряется не менее двух раз в неделю. Кроме того, производится оценка общего состояния женщин, состояния грудных желез, инволюции матки, характера и количества выделений из половых путей.

За время пребывания в отделении родильницам по показаниям производится анализ мочи и крови.

Критерием выписки из послеродового отделения является следующее: удовлетворительное общее состояние женщины, нормальные температура тела, частота пульса, артериальное давление, состояние грудных желез, инволюция матки, нормализация лабораторных исследований.

В таблицах указаны средние сроки пребывания в стационаре с учетом состояния ремиссии или компенсации состояния при наличии экстрагенитальных заболеваний у родильниц.

При обострении экстрагенитальных заболеваний родильницы при необходимости переводятся в соответствующий специализированный стационар.

При возникновении осложнений послеродового периода осуществляется перевод в обсервационное отделение.

--------------------------------

<*> При появлении на швах гнойных налетов или расхождения швов родильницы подлежат переводу в обсервационное отделение.

--------------------------------

<*> При установлении диагноза переводятся (или госпитализируются) в специализированный стационар.

<**> При установлении диагноза переводятся в специализированное учреждение.

Не действуют на территории Российской Федерации. - Приказ Минздрава РФ от 26.11.1997 N 345.

Из приложения к приказу Минздрава СССР от 04.10.1980 г. N 1030