"Организация работы полевого многопрофильного госпиталя в чрезвычайных ситуациях. Методические рекомендации N 98/217"
(утв. Минздравом России 25.12.1998)

Методические рекомендации разработаны коллективом авторов ВЦМК "Защита": Смирновым И.А., Аветисовым Г.М., Воронковым О.В., Грачевым М.И., Назаровой И.А., Простакишиным Г.П., Шапошниковым А.А.

Научный руководитель - д.м.н., профессор Гончаров С.Ф.

В методических рекомендациях изложены задачи, организационно-штатная структура и основы организации деятельности полевого многопрофильного госпиталя, предназначаемого для оказания квалифицированной с элементами специализированной медицинской помощи пораженным в чрезвычайных ситуациях (ЧС), а также варианты развертывания и особенности его работы при ликвидации медико-санитарных последствий различных ЧС. При разработке методических рекомендаций учитывались организационная структура и опыт работы ПМГ ВЦМК "Защита" при ликвидации последствий катастроф, стихийных бедствий и оказании медицинской помощи населению в зоне локального вооруженного конфликта.

Методические рекомендации предназначены для врачебного состава полевых многопрофильных госпиталей службы медицины катастроф, а также руководителей органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации и службы медицины катастроф. Рекомендации могут быть использованы в системе дополнительного образования специалистов службы медицины катастроф.

Строгое соблюдение всех положений рекомендаций применительно госпиталей такого типа, формируемых РЦМК или ТЦМК, совсем не обязательно, поскольку организационная структура, задачи, организация работы госпиталя в значительной мере будут зависеть от состояния, возможностей здравоохранения и службы медицины катастроф субъекта Российской Федерации, конкретных условий ликвидации медико-санитарных последствий ЧС и других факторов.

Разработана организационно-штатная структура Полевого многопрофильного госпиталя - основного мобильного лечебно-диагностического формирования Всероссийской службы медицины катастроф, предназначенного для выдвижения в зону чрезвычайных ситуаций и участия в лечебно-эвакуационном обеспечении пораженных и больных среди местного населения района бедствия. При разработке организационно-штатной структуры использовались методы - экспериментальный, статистический, аналитический и натурного наблюдения.

1.1. Настоящие Методические рекомендации определяют место и роль полевого многопрофильного госпиталя в системе ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, основные задачи, принципы использования организационно-штатной структуры, в том числе и при повседневной деятельности. Рекомендации отражают объем и принципы работы лечебно-диагностических отделений и специализированных бригад госпиталя, порядок их развертывания в различных ЧС, оснащение, оборудование, а также порядок ведения медицинского учета и отчетности.

1.2. Госпиталь является основным мобильным многопрофильным лечебно-диагностическим формированием Всероссийской службы медицины катастроф. Он предназначен для выдвижения в зону чрезвычайных ситуаций и участия в лечебно-эвакуационном обеспечении пораженных (больных). При полном развертывании госпиталь может за 1 сут. принять до 250 пораженных (больных), провести их медицинскую сортировку, оказать нуждающимся квалифицированную и элементы специализированной медицинской помощи, подготовить пораженных при необходимости к эвакуации; для госпитализации нетранспортабельных пораженных (больных) госпиталь может временно развернуть до 150 коек.

1.3. Работа госпиталя осуществляется в следующих режимах деятельности - режиме повседневной деятельности, в режиме повышенной готовности и в режиме чрезвычайной ситуации.

В режиме повседневной деятельности (совпадает с режимом функционирования госпиталя при нормальной производственно-промышленной, радиационной, химической, биологической (бактериологической), сейсмической и гидрометеорологической обстановке, при отсутствии эпидемий, эпизоотий и эпифитотий на территории России, работы госпиталя в пункте постоянной дислокации при отсутствии ЧС) на него возлагаются следующие основные задачи:

- совершенствование специальной подготовки персонала и его готовности к действиям в ЧС (теоретические и практические занятия), отработка его практических навыков согласно функциональным обязанностям на рабочем месте, а также отработка взаимодействия как в составе своего подразделения, так и в масштабе всего госпиталя в целом в ходе тренировок и тактико-специальных учений, отработка навыков оказания неотложной медицинской помощи в составе бригад скорой медицинской помощи различным контингентам больных, постоянный анализ и разбор ошибок при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС и оказания неотложной медицинской помощи пораженным;

- освоение передовых методик и технологии в лечении пораженных, образцов медицинской техники и лекарственных препаратов, перспективных для использования в полевых условиях для оказания медицинской помощи пораженным (больным) на современном уровне, и апробирование их на клинической базе в условиях базовых лечебных учреждений;

- создание и накопление резервов материальных ресурсов, восполнение израсходованных видов материальных средств (лекарственных, инструментария, оборудования и др.) для последующей бесперебойной работы ПМГ в очагах ЧС при ликвидации в них медико-санитарных последствий;

- текущий ремонт медицинского и инженерно-технического имущества и оборудования;

- доукомплектование лечебных, инженерно-технических и хозяйственных подразделений госпиталя, в случае некомплекта, - штатным и нештатным составом в целях обеспечения постоянной готовности персонала специализированных бригад к выезду в район ЧС;

- планирование работы госпиталя в повседневной деятельности и в период ЧС;

- разработка и совершенствование схемы и порядка оповещения персонала госпиталя об экстренном сборе, отработка порядка доставки его на место сбора в ночное время при неработающем городском транспорте;

- разработка графика дежурств специалистов ПМГ и осуществление контроля за его выполнением;

- ведение учетно-отчетных документов;

- анализ деятельности ПМГ в ЧС и выработка путей ее совершенствования.

В режиме повышенной готовности (вводится при ухудшении производственно-промышленной, радиационной, химической, биологической (бактериологической), сейсмической и гидрометеорологической обстановки; при появлении данных, свидетельствующих об увеличении опасности возникновения чрезвычайных ситуаций) основными мероприятиями, осуществляемыми госпиталем в этом режиме, являются:

- организация оповещения и сбор персонала управления госпиталя, дежурной бригады экстренного реагирования, инженерно-технической и хозяйственной служб согласно расчету о введении режима повышенной готовности;

- доведение информации о ЧС до прибывшего персонала и постановка ему задач на проведение дополнительных мероприятий по приведению в готовность медицинского, инженерно-технического и хозяйственного имущества к возможному выходу в район ЧС;

- уточнение плана работы госпиталя применительно к конкретной обстановке в районе ЧС;

- уточнение через руководство штаба центра медицины катастроф соответствующего уровня сведений об ухудшении обстановки в районе возможного возникновения ЧС, а при ее возникновении - получение данных о ее развитии и величине санитарных потерь; также формирование оперативной группы ПМГ и подготовка ее к возможному выдвижению в предполагаемый район бедствия;

- приведение в состояние готовности сил и средств госпиталя, подготовка предложений и уточнение плана действия в районе предназначения при возникновении чрезвычайной ситуации, и, в случае необходимости, выдвижение в предполагаемый район бедствия.

В режиме чрезвычайной ситуации (вводится при возникновении и во время ликвидации чрезвычайных ситуаций) основными мероприятиями являются:

- оповещение и сбор персонала управления госпиталя, дежурной бригады экстренного реагирования, персонала инженерно-технической и хозяйственной служб согласно расчету о введении режима чрезвычайной ситуации;

- получение (уточнение) задачи на участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС в конкретном регионе, ее изучение и постановка задач персоналу госпиталя;

- выдвижение в район ЧС, в соответствии с решением начальника штаба ВСМК (руководителя центра медицины катастроф соответствующего уровня), первого эшелона ПМГ в составе оперативной группы из числа администрации госпиталя и дежурной бригады экстренного реагирования для оценки на месте реальной обстановки, выработки предложений для доклада начальнику штаба ВСМК (руководителю центра медицины катастроф соответствующего уровня) о масштабе аварии (катастрофы) и предполагаемой величине санитарных потерь;

- ознакомление по прибытии на место с реальной медико-санитарной обстановкой, оценка своих возможностей, принятие решения на развертывание госпиталя и начало его работы;

- развертывание функциональных подразделений в районе предназначения, организация приема пораженных (больных), поступающих из очага ЧС и участие в их лечебно-эвакуационном обеспечении;

- доклад начальнику штаба (директору центра медицины катастроф соответствующего уровня) о состоянии дел (масштабах ЧС, предположительном количестве санитарных потерь и объеме лечебно-эвакуационных мероприятий) и истребование, при необходимости, дополнительных специалистов и медицинского имущества для выполнения поставленных задач;

- проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, обеспечивающих санитарное благополучие госпиталя;

- организация консультативной и практической помощи местным лечебным учреждениям в районе ЧС в вопросах оказания медицинской помощи пораженным;

- ведение учетных и своевременное представление отчетных документов;

- взаимодействие с другими медицинскими формированиями и учреждениями по вопросам ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

1.4. При развертывании госпиталя в районе ЧС в зависимости от вида аварии, катастрофы или стихийного бедствия на него могут быть возложены функции по приему и лечению следующих категорий пораженных:

- пораженных с механической травмой и больных;

- обожженных;

- пораженных с сочетанной и комбинированной травмой, у которых, наряду с механической травмой, имеются ожоги;

- пораженных ионизирующим излучением, у которых одновременно могут быть различные механические повреждения и ожоги;

- пораженных ВТХВ, у которых одновременно могут быть различные механические повреждения и ожоги;

- легкопораженных и легкобольных.

1.5. При массовом поступлении пострадавших из районов крупных ЧС природного и техногенного характера часть пораженных может поступать в госпиталь не получив даже первой медицинской помощи в очагах катастрофы. Объем медицинской помощи в этом случае может сокращаться до оказания неотложных мероприятий первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи, обеспечению их приема, сортировки и подготовки к эвакуации раненых и пораженных, состояние которых позволяет отложить оказание медицинской помощи до их поступления в другие стационарные лечебные учреждения местных органов здравоохранения или федерального уровня.

1.6. Госпиталь, в зависимости от реальной обстановки в районе ЧС, выдвигается в район предназначения как частью сил (бригада, отделение), так и в полном составе, развертываясь для работы по типу многопрофильного лечебно-диагностического учреждения. Перемещение госпиталя к месту развертывания может осуществляться всеми видами транспорта (авиационным, железнодорожным, водным, автомобильным). При перемещении на значительные расстояния - предпочтение должно отдаваться авиационному транспорту.

1.7. Готовность госпиталя к приему первых пострадавших из района ЧС в среднем через 2 - 3 часа после прибытия его в район развертывания; полная готовность госпиталя к работе через 4 - 5 часов.

1.8. Госпиталь в полевых условиях размещается в пневмокаркасных модулях, а в населенных пунктах - на фондах местных лечебных учреждений или в приспособленных помещениях, выделенных для этих целей местной администрацией в районе ЧС (школы, клубы, спортивные залы и др.).

1.9. Руководство деятельностью госпиталя возлагается на главного врача, подчиняющегося директору центра медицины катастроф соответствующего уровня.

1.10. Администрация госпиталя в своей работе руководствуется действующими законодательными и нормативными актами Российской Федерации в области медицины катастроф, приказами и распоряжениями Министерства здравоохранения Российской Федерации, директора центра медицины катастроф соответствующего уровня, его заместителей и Положением о Полевом многопрофильном госпитале.

2.1. Главной задачей госпиталя является поддержание постоянной высокой готовности всех его структурных подразделений к оказанию медицинской помощи пострадавшему в ЧС населению в установленные сроки и объеме.

2.2. Основными задачами госпиталя являются:

- оперативное выдвижение в зону ЧС;

- прием пораженных, их медицинская сортировка, оказание квалифицированной с элементами специализированной медицинской помощи;

- временная госпитализация нетранспортабельных пораженных, их лечение до состояния транспортабельности;

- подготовка пораженных к эвакуации в стационарные лечебные учреждения, их погрузка на транспортные средства, медицинское сопровождение, при необходимости - оказание медицинской помощи эвакуируемым в период транспортировки;

- оказание амбулаторной помощи пораженным и больным, не нуждающимся в стационарном лечении;

- консультативная помощь специалистам местных лечебно-профилактических учреждений в районе ЧС.

2.3. Организационно-штатная структура госпиталя

2.3.1. Госпиталь организационно состоит из двух частей (схема 1) - постоянной (штатной) и переменной (нештатной). Постоянная часть развертывается при любом виде катастрофы, переменная - в соответствии с характером катастрофы и преобладанием среди пораженных той или иной патологии. Постоянная (штатная) часть ПМГ включает:

- управление;

- основные подразделения (приемно-диагностическое и эвакуационное, хирургическое, реанимационно-анестезиологическое, госпитальное);

- подразделения обеспечения (аптека, инженерно-техническое отделение, отдел материального обеспечения).

2.3.2. В переменную (нештатную) часть формирования входят 17 специализированных бригад (сортировочная, диагностическая, эвакуационная, дежурная экстренного реагирования, общехирургическая, детская хирургическая, травматологическая, нейрохирургическая, ожоговая, офтальмологическая, реанимационная, экстракорпоральной детоксикации, терапевтическая, психиатрическая, инфекционная, радиологическая, токсикологическая). Бригады формируются из высококвалифицированных медицинских специалистов базовых лечебных учреждений, определенных приказом местного органа здравоохранения (Минздрава России).

Включение в состав ПМГ постоянной и переменной части позволяет выдвигать госпиталь в зону ЧС полностью или частично, развертываясь в зависимости от профиля бригад, привлекаемых в соответствии с реальной обстановкой в районе ЧС, в различных вариантах (бригада экстренного реагирования с инженерно-техническим персоналом и без него; бригада специализированной медицинской помощи постоянного состава с инженерно-техническим составом и без него; модульный хирургический, токсико-терапевтический, радиологический и многопрофильный варианты).

2.3.3. Специализированные бригады распределяются по следующим отделениям:

- приемно-диагностическое и эвакуационное отделение - сортировочная, диагностическая, эвакуационная (при необходимости - радиологическая и токсикологическая);

- хирургическое отделение - дежурная экстренного реагирования, общехирургическая, детская хирургическая, травматологическая, нейрохирургическая, ожоговая, офтальмологическая;

- реанимационно-анестезиологическое отделение - реанимационная, экстракорпоральной детоксикации;

- госпитальное отделение - терапевтическая, психиатрическая, инфекционная, радиологическая, токсикологическая.

2.3.4. Основную структурную единицу лечебно-диагностических отделений составляют медицинские бригады, перечисленные выше. Набор специализированных бригад не всегда постоянен. Их состав, а следовательно и структура каждого отделения госпиталя, будет зависеть от таких, в основном, факторов как вид ЧС, массовость поступления и структура входящего потока пораженных, объем оказываемой им медицинской помощи др.

2.3.5. Непредсказуемость и внезапность ЧС, скудность, а порой и отсутствие полноты информации о ее масштабах и данных о величине и структуре санитарных потерь определяют необходимость включения в штат госпиталя в целях повышения его мобильности специальной структурной единицы - дежурной бригады экстренного реагирования. В состав этой бригады, наряду с руководителем, включены: хирург общего профиля, травматолог, анестезиолог-реаниматолог, операционная медицинская сестра и медицинская сестра-анестезистка.

В целях обеспечения постоянной готовности госпиталя к выезду в район ЧС для оказания помощи пострадавшему населению организуется круглосуточное дежурство специалистов указанной бригады непосредственно на базе ПМГ, которые, в случае необходимости, в течение 5 - 15 мин. готовы выехать в составе оперативной группы штаба центра медицины катастроф соответствующего уровня в качестве первого эшелона в район ЧС для оценки на месте сложившейся ситуации и оказания помощи поступающим пораженным. Круглосуточное дежурство специалистов других специализированных бригад госпиталя осуществляется по графику: в рабочее время - на рабочих местах в базовых учреждениях, после 18 часов, а также в выходные и праздничные дни - на дому.

2.3.6. Все пораженные после оказания им необходимой медицинской помощи и при необходимости временной госпитализации по нетранспортабельности для продолжения лечения подлежат эвакуации в стационарные ЛПУ. В штат приемно-диагностического и эвакуационного отделения введена эвакуационная бригада в составе врача-реаниматолога и медицинской сестры, предназначенная для сопровождения пораженных в пути следования.

Выраженное воздействие ЧС на эмоциональную сферу пораженных как непосредственно в период возникновения катастрофы, так и опосредованно в результате гибели родственников и близких, а также материальных потерь и социальных проблем, возникающих после катастрофы, способствуют появлению тех или иных психических нарушений невротического уровня. Для лечения этой категории пострадавших в штате предусмотрена психиатрическая бригада.

В целях предупреждения возможности заноса и распространения среди персонала госпиталя и пораженных инфекционных заболеваний и проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий (при всех видах катастроф, как правило, ухудшается санитарно-эпидемиологическая обстановка и наблюдается рост инфекционных заболеваний), а также развертывания инфекционных изоляторов - включена инфекционная бригада, возглавляемая врачом-инфекционистом.

В штате предусмотрены диагностическая бригада в составе: врача-рентгенолога, врача - специалиста по УЗИ и врача-лаборанта, а также подразделения обеспечения, перечисленные выше, для обеспечения автономности работы госпиталя в районе бедствия.

2.3.7. Общая численность персонала ПМГ ВЦМК "Защита" составляет 205 чел., из которых 127 чел. штатных и 78 нештатных работников. В число штатных сотрудников входят 74 врача, в том числе: организаторов - 8, хирургов - 26 (общих - 13; нейрохирургов - 1; травматологов - 9, из них детский - 1; детских хирургов - 1, комбустиологов - 2, из них детский - 1; анестезиологов-реаниматологов - 17, из них детский - 1; врачей-гемосорбции - 1; токсикологов - 4, из них детский - 1; радиологов - 3; терапевтов - 4; психиатров - 1; инфекционистов - 1; офтальмологов - 1; гигиенистов - 2; врачей по УЗИ - 1; врачей-рентгенологов - 1; врачей-лаборантов - 4; аптечных работников (провизор) - 2, а также 47 единиц среднего медицинского персонала, в том числе: главных медицинских сестер - 1; фельдшеров - 1; старших медицинских сестер - 3; медицинских сестер - 22; старших медицинских сестер-анестезисток - 1; медицинских сестер-анестезисток - 17; лаборантов - 1; фармацевтов - 1.

Основу организационно-штатной структуры госпиталя составляют врачи хирургических специальностей (35% от общего числа врачей-специалистов госпиталя). Распределение медицинского персонала ПМГ по функциональным подразделениям госпиталя дано на схеме 1. Соотношение врачебного и сестринского составов в штате госпиталя составляет 1:0,63.

2.3.8. При работе в районах ЧС в ПМГ, как показывает практика, наряду с тяжелой категорией пораженных, которым требуется оказание квалифицированной и элементов специализированной медицинской помощи, поступает большое количество пораженных и больных с легкими травматическими повреждениями, не получившие до поступления в госпиталь даже первой медицинской и доврачебной помощи. Для этой категории пораженных необходимо предусматривать развертывание поликлинического отделения, выделяя для этих целей из штатного состава отделений специалистов хирургического и терапевтического профилей (а иногда, при необходимости, и инфекционистов).

2.3.9. В зависимости от реальной обстановки в районе ЧС, как показал опыт работы ПМГ во время ликвидации медико-санитарных последствий ЧС (Чеченская Республика, Нефтегорск, Буденновск, Каспийск и др.), госпиталь способен выдвигаться в район предназначения как частью сил (отдельная бригада, отделение и т.д.), так и в полном составе, развертываясь для работы по типу многопрофильного лечебно-диагностического учреждения. Характер и структура поступающих пораженных и профиль специализированных бригад, привлекаемых для работы, определяют вариант его функционирования в районе бедствия. В основном ПМГ выдвигается в район предназначения штатными силами (постоянным составом), где развертывает для работы соответствующие подразделения. Переменная же часть используется в каждом конкретном случае индивидуально (в соответствии с характером ЧС и преобладанием среди пораженных той или иной патологии).

В целях оптимизации деятельности госпиталя в районе ЧС разработаны и рекомендуются шесть вариантов использования его сил и средств:

- 1-й и 2-й варианты предусматривают выдвижение в район ЧС в качестве первого эшелона в составе оперативной группы штаба ВСМК дежурной бригады экстренного реагирования (в 1-м варианте - без инженерного состава, во 2-м - с инженерным составом) для оценки на месте сложившейся ситуации, организации работы местных ЛПУ и оказания поступающим пораженным, в случае необходимости (при недостатке местных сил и средств), медицинской помощи. Работа дежурной бригады экстренного реагирования в 1-м варианте предусматривается на базе местных ЛПУ, во 2-м - в автономном режиме с развертыванием пневмокаркасных модулей.

Прибывшая в район ЧС бригада определяет объем предстоящей работы, потребности в силах и средствах для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС и результаты оценки докладывает руководителю штаба центра медицины катастроф соответствующего уровня, запрашивая, при необходимости, дополнительные силы и средства из регионального органа здравоохранения (РЦМК) или федерального центра. Данные варианты были апробированы в реальных условиях при оказании медицинской помощи пораженным, извлекаемым из-под разрушенных домов, при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС в Приозерске (1996 г.), Светлогорске (1996 г.) и Куеда Пермской области (1997 г.).

- 3-й и 4-й варианты предусматривают выдвижение в район ЧС одной или нескольких бригад специализированной медицинской помощи (в 3-м - без инженерного состава госпиталя, в 4-м - с инженерным составом). Это выдвижение предполагается в целях усиления уже функционирующей в районе ЧС бригады экстренного реагирования в случаях, когда требуется дальнейшее расширение объема оказываемой медицинской помощи до объема специализированной (нейрохирургической, комбустиологической, педиатрической и др.), а также в тех случаях, когда в местных ЛПУ в районе ЧС отсутствуют специалисты, имеющие специальную подготовку по более узким медицинским профилям (нейрохирурги, детские хирурги, комбустиологи и др.). Иллюстрацией к сказанному могут служить выезды педиатрических бригад в Ростов-на-Дону и Владикавказ, травматологической и нейрохирургической бригад - в Воркуту, комбустиологической - в Нальчик, токсикологической - в Смоленск и Владикавказ и др.

- 5-й вариант предусматривает выдвижение в район ЧС специалистов нескольких специализированных бригад (общехирургических, травматологических, нейрохирургических и др.). По этому варианту, в зависимости от контингента поступающих пораженных, развертываются модули хирургического, токсико-терапевтического или радиологического профиля. Вместе с тем опыт показывает, что при всем многообразии аварий и катастроф как природного, так и техногенного характера, механические повреждения, как правило, превалируют над другой патологией. Поэтому хирургический вариант, как показывает опыт предыдущих развертываний (Нефтегорск, 1995 г.; события в Буденновске Ставропольского края, 1995 г. и др.), является основным лечебно-эвакуационным вариантом ПМГ общехирургического профиля.

- 6-й вариант предусматривает выдвижение в район ЧС полного состава ПМГ в случаях возникновения сложного очага катастрофы в условиях крупного населенного пункта, когда, например, в результате катастрофического землетрясения не исключается вероятность одновременного разрушения химически опасных объектов, АЭС и других ядерных энергетических установок с появлением значительных санитарных потерь, вызванных многими поражающими факторами и выходом из строя всех сил и средств местного здравоохранения.

2.4. Задачи структурных подразделений госпиталя

2.4.1. Управление госпиталя осуществляет общее руководство и несет полную ответственность за его всестороннюю деятельность, в том числе:

- обеспечивает постоянную высокую готовность госпиталя к выполнению стоящих перед ним задач;

- осуществляет перевод госпиталя из режима повседневной деятельности в повышенные режимы функционирования (режим повышенной готовности и режим чрезвычайной ситуации), обеспечивает своевременный выход и развертывание его в указанном районе ЧС;

- контролирует правильность хранения, накопления, освежения и использования медикаментов и всего имущества госпиталя;

- организует работу лечебно-диагностических отделений госпиталя и аптеки, устанавливает порядок их работы;

- организует прием, медицинскую сортировку, оказание пораженным, поступающим в госпиталь, первой врачебной и квалифицированной (с элементами специализированной) медицинской помощи;

- составляет график дежурства и работы медицинского и другого персонала по госпиталю;

- организует охрану госпиталя в районе развертывания;

- организует взаимодействие с руководителями ЛПУ в районе развертывания, устанавливает и поддерживает связь с руководством ТЦМК (штабом ВСМК);

- отвечает за ведение медицинской документации в госпитале;

- обеспечивает своевременное представление донесений и отчетов;

- обеспечивает хозяйственно-бытовое обслуживание пораженных и персонала госпиталя, включая питание и банно-прачечное обслуживание, обеспечивает надлежащее санитарно-гигиеническое состояние на территории госпиталя;

- организует эвакуацию пораженных, требующих дальнейшего лечения в стационарных лечебных учреждениях различного уровня.

Главный врач является организатором всей деятельности госпиталя в целом. Он руководит подбором, подготовкой и расстановкой кадров, организует развертывание и работу функциональных подразделений в районе ЧС по выполнению возложенных на формирование задач.

По прибытии госпиталя в район ЧС главный врач осуществляет рекогносцировку района развертывания госпиталя, совместно с руководителями лечебных отделений и подразделений обеспечения устанавливает порядок размещения их функциональных подразделений и обеспечивает своевременное развертывание госпиталя. Он же организует: охрану территории размещения ПМГ в районе его развертывания (через комиссии по чрезвычайным ситуациям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации привлекает для этих целей милицейские или армейские силы и средства); обеспечивает в функциональных подразделениях госпиталя необходимые санитарно-гигиенические условия; снабжение госпиталя всеми видами довольствия; составляет расчет погрузки имущества и персонала на транспорт в случае его перемещения в район ЧС.

2.4.2. Штатные отделения состоят из основных подразделений и подразделений обеспечения.

Основные подразделения предназначены для развертывания в районе ЧС соответствующих лечебно-диагностических отделений госпиталя с целью приема, медицинской сортировки, оказания медицинской помощи пораженным и больным и временного их лечения до выведения из состояния нетранспортабельности - сортировочно-диагностического и эвакуационного, операционно-перевязочного и противошокового, временной госпитализации.

Приемно-диагностическое и эвакуационное отделение состоит из постоянной (штатной) и переменной (нештатной) частей. Оно предназначено для развертывания в районе ЧС сортировочно-диагностического и эвакуационного отделения.

Персонал постоянной (штатной) части приемно-диагностического отделения: заведующий отделением - врач-хирург - 1; главный специалист - 1; старшая медицинская сестра - 1; медицинская сестра (хирургическая) - 1; фельдшер - 1; санитарка - 1; санитар-носильщик - 4.

Переменная (нештатная) часть представлена сортировочной и диагностической бригадами.

Сортировочная бригада: врач-хирург - 1; врач-травматолог - 1; медицинская сестра (хирургическая) - 1.

Диагностическая бригада: руководитель бригады - врач-рентгенолог - 1; врач - специалист по УЗИ - 1; врач-лаборант - 1.

Хирургическое отделение совместно с реанимационно-анестезиологическим отделением в районе ЧС развертывает операционно-перевязочное и противошоковое отделение с целью оказания хирургической помощи и проведения противошоковых и реанимационных мероприятий пораженным, у которых ведущим повреждением является политравма. Состав хирургического и других отделений (реанимационно-анестезиологического и госпитального) и их штатный состав показаны на схеме 1.

Реанимационно-анестезиологическое отделение предназначено для анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств, проведения интенсивной терапии и активных противошоковых и реанимационных мероприятий в противошоковом и реанимационном блоке хирургического отделения большому числу пораженных. Численный состав и распределение персонала хирургического и реанимационно-анестезиологического отделений по бригадам показан на схеме 1.

Госпитальное отделение предназначено для развертывания отделения временной госпитализации в целях временной госпитализации и лечения послеоперационных и других нетранспортабельных больных и пораженных до момента наступления состояния их транспортабельности. Отделение рассчитано на временную госпитализацию до 100 - 150 нетранспортабельных пораженных (имеет в своем составе койки для интенсивной терапии), изолятор на 2 инфекции, психоприемник. Общая коечная емкость отделения рассчитана на основании нуждаемости пораженных в послеоперационном лечении и противошоковой терапии и с учетом оборота койки не менее 2 - 4 раз в сутки.

Подразделения обеспечения предназначены для материально-технического обеспечения госпиталя всеми видами материально-технического имущества (продовольствием, водой, топливом, квартирным, санитарно-хозяйственным, вещевым и др.) в соответствии с существующими нормами и табелями.

Аптека ПМГ медицинским имуществом снабжается медицинским складом центра медицины катастроф соответствующего уровня. Аптека предназначена для обеспечения госпиталя лекарственными и перевязочными средствами, бактерийными препаратами, реактивами, средствами для создания необходимых санитарно-гигиенических условий работы ПМГ и другим медицинским имуществом кроме медицинской техники. Заведующая аптекой подчиняется заместителю главного врача по лечебной работе. Штатный состав аптеки показан на схеме 1.

В режиме повседневной деятельности аптека выполняет задачи:

- определение и планирование потребности в лекарственных средствах и другом медицинском имуществе по закрепленной номенклатуре, его истребование и заготовка;

- получение медицинского имущества с медицинского склада центра медицины катастроф соответствующего уровня и прием лекарственных средств, поступающих для нужд госпиталя из других источников;

- накопление запаса медицинского имущества в аптеке, его хранение и содержание в готовности к применению в ЧС, освежение, пополнение и обеспечение сохранности; обоснованный отпуск и расход;

- изготовление лекарственных средств;

- снабжение подразделений госпиталя готовыми и экстемпоральными лекарственными средствами;

- учет медицинского имущества;

- контроль сроков годности и качества лекарственных средств;

- подготовка и представление главному врачу текущей и итоговой отчетности по медицинскому снабжению;

- контроль за порядком хранения, законным и целесообразным расходованием лекарственных средств в подразделениях госпиталя.

Руководит работой аптеки - заведующий, обязанности которого определяются применительно к изложенным в Положении об организации медицинского снабжения службы медицины катастроф Минздрава России. Он обязан:

- организовать планомерную работу аптеки и в этих интересах распределять обязанности между сотрудниками аптеки;

- организовать учет потребности, наличия и движения по аптеке и подразделениям госпиталя лекарственных средств и другого медицинского имущества, закрепленного за аптекой;

- обеспечить правильное хранение и своевременное освежение лекарственных средств, иммунобиологических препаратов, реактивов;

- организовать своевременное изготовление, контроль качества и отпуск лекарственных средств из аптеки;

- обеспечить сохранность ядовитых, наркотических и психотропных лекарственных средств (списка А), соблюдение правил их приемки, отпуска и учета;

- содержать помещения и оборудование аптеки в образцовом состоянии, обеспечить соблюдение персоналом аптеки фармацевтического порядка, санитарно-гигиенического режима, правил техники безопасности в процессе работы и правил пожарной безопасности;

- осуществлять систематическую информацию врачебного персонала госпиталя об имеющихся в аптеке лекарственных средствах;

- периодически контролировать наличие, качественное состояние, порядок хранения и учета, законность расходования и правильность использования медицинского имущества в подразделениях госпиталя.

Аптека подотчетна перед бухгалтерией соответствующего центра медицины катастроф, через который финансируется госпиталь и, соответственно, осуществляются взаиморасчеты за медицинское имущество, его ремонт и другие услуги. В связи с этим аптекой ежемесячно представляются в бухгалтерию установленные отчеты с приложением всех приходных и расходных документов.

При работе госпиталя службы медицины катастроф в районе ЧС на базе местного лечебно-профилактического учреждения лекарственные средства и расходное медицинское имущество, привезенные с собой, передаются по накладной в его аптеку. В этих случаях аптека госпиталя не развертывается. По возвращении госпиталя в пункт постоянной дислокации, накладные и доверенности на должностных лиц (представителей медицинского учреждения-получателя), принявших имущество, как и другие первичные учетные документы, сдаются вместе с отчетом в отдел медицинского снабжения центра медицины катастроф, а затем в бухгалтерию медицинского учреждения по подчиненности для учета и последующих взаиморасчетов.

При автономной работе госпиталя службы медицины катастроф в районе ЧС обеспечение лечебно-диагностических и других подразделений лекарственными средствами и медицинской техникой осуществляют штатные аптеки и отделение материально-технического обеспечения. Аптека развертывается в предоставленных помещениях, соответствующих требованиям для организации ее работы, а при их отсутствии - в пневмокаркасной (лагерной) палатке. Место для размещения аптеки (с учетом обеспечения сохранности запасов медицинского имущества, наличия энергоресурсов для работы оборудования, удобства отпуска имущества функциональным подразделениям) определяет главный врач госпиталя.

Содержание работы аптеки госпиталя в районе чрезвычайной ситуации включает выполнение следующих основных функций:

- выдача лекарственных средств и другого медицинского имущества снабжаемым подразделениям;

- изготовление лекарственных средств, отсутствующих в наличии в готовом к употреблению виде;

- прием медицинского имущества, доставляемого в зону чрезвычайной ситуации; взаимодействие с лечебно-профилактическими и аптечными учреждениями в районе ЧС;

- учет наличия, движения и потребности лекарственных и других средств, а также их истребование и отчетность.

Для выполнения указанных задач в аптеке предусматриваются и оборудуются помещения или рабочие места для приема накладных на медицинское имущество и его отпуска, ведения учета (приемно-рецептурная), изготовления нестерильных лекарственных средств (ассистентская), изготовления стерильных лекарственных средств (асептическая), моечная, материальная (кладовая). Площадь помещений для размещения аптеки и хранения запасов медицинского имущества определяется объемами работы по изготовлению лекарственных средств и хранимого имущества. Дистиллированную воду аптека получает из местных аптечных учреждений, а при отсутствии этой возможности - изготавливается с помощью собственного аквадистиллятора. При отсутствии в достаточном количестве стерильных растворов заводского производства, аптека обеспечивает их самостоятельное изготовление.

Отпуск медицинского имущества функциональным подразделениям госпиталя производится (независимо от режима функционирования службы медицины катастроф) по требованиям (накладным). Особое внимание при этом уделяется соблюдению правил обращения с лекарственными средствами списка А, наркотическими и психотропными препаратами. В зависимости от складывающихся обстоятельств медицинская техника со склада аптеки может быть выдана функциональным подразделениям заблаговременно до выхода в район предназначения (в этом случае она транспортируется в составе соответствующего подразделения госпиталя).

Отдел материально-технического обеспечения в районе ЧС организует размещение функциональных подразделений госпиталя, обеспечивает хозяйственно-бытовое обслуживание пораженных (раненых, больных), находящихся на лечении, и персонала госпиталя (персонал отделения и его численность показаны на схеме 1).

Задачи отдела:

- получение со складов ВЦМК "Защита" (ТЦМК) продуктов питания (сухих пайков), доставка их на склад госпиталя, хранение, учет и выдача персоналу ПМГ при выезде в район ЧС;

- организация питания пораженных и персонала госпиталя в районе ЧС;

- обеспечение ПМГ в районе развертывания водой для питьевых и хозяйственных целей;

- получение со складов ВЦМК "Защита" (ТЦМК) вещевого имущества общего пользования (нательное и постельное белье, одеяла, наволочки, простыни и т.д.); санитарно-хозяйственного имущества (халаты медицинские, белье для операционных и перевязочных и др.); обменного вещевого имущества (пижамы, нательное белье, тапочки и т.д.) для выдачи пораженным при их эвакуации взамен утраченного или пришедшего в негодность;

- организация гигиенической помывки персонала госпиталя и санитарная обработка пораженных;

- отправка в стирку грязного вещевого имущества общего пользования, санитарно-хозяйственного и др. имущества;

- организация эксплуатации транспортных средств, контроль за их техническим состоянием, а также организация перевозки персонала госпиталя в район погрузки;

- противопожарные и другие мероприятия.

Инженерно-техническое отделение (перечень мастерских и их персонала - на схеме 1) обеспечивает госпиталь всеми видами инженерно-технического снабжения и организует бесперебойную работу осветительных, отопительных и других агрегатов силами персонала мастерских, обслуживание и ремонт пневмосооружений и медицинской аппаратуры.

2.4.3. Нештатные специализированные бригады формируются за счет специалистов базовых лечебных учреждений, приписанных к госпиталю соответствующим распоряжением органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации (Минздрава России). Бригады структурно входят в состав того или иного штатного отделения и, в зависимости от конкретной ЧС, убывают с ним в предназначенный район, где работают в составе соответствующего развертываемого отделения госпиталя. Распределение специализированных бригад по отделениям показано на схеме 1.

3.1.1. Госпиталь в данном варианте должен выходить в район предназначения для участия в ликвидации медико-санитарных последствий подобных ЧС в полном составе со всеми своими лечебно-диагностическими отделениями и подразделениями обеспечения, развертывая для работы в районе бедствия следующие функциональные подразделения (рис. 3.1.1): управление госпиталя; сортировочно-диагностическое и эвакуационное отделение; операционно-перевязочное и противошоковое отделение; отделение временной госпитализации; подразделения обеспечения; морг и помещение для отдыха персонала госпиталя.

3.1.2. Приемно-диагностическое и эвакуационное отделение в районе ЧС для работы развертывает сортировочно-диагностическое и эвакуационное отделение в следующем составе: сортировочный пост, сортировочная площадка (в холодное время года - сортировочные палатки для носилочных и ходячих пораженных), отделение санитарной (специальной) обработки, диагностический блок (рентгенологический, УЗИ и лабораторный кабинеты) и эвакуационные палатки.

Отделение предназначено для приема пораженных (больных) из района ЧС, их размещения, внутрипунктовой (распределение по лечебно-диагностическим отделениям и кабинетам в целях обеспечения своевременного оказания медицинской помощи) и эвакотранспортной сортировки (распределение пораженных на однородные группы по очередности эвакуации, по виду транспорта и положению больных во время эвакуации в стационарное ЛПУ), а также проведения, в случае необходимости, санитарной (специальной) обработки. Содержание, объем работы и организация сортировочно-диагностического и эвакуационного отделения зависят от интенсивности поступления пораженных (больных), от вида и характера поражения (политравма, ожоги, ВТХВ и др.), а также от объема оказанной медицинской помощи в очаге поражения (информация поступает от сопровождающего и из записи в первичной медицинской карте, поступающей с пораженным).

Основная цель сортировки в отделении - распределение пораженных на группы по признаку нуждаемости в проведении однородных лечебно-эвакуационных мероприятиях. Она призвана содействовать наиболее эффективному использованию наличных сил и средств ПМГ в конкретно сложившейся обстановке. Медицинская сортировка начинается на сортировочном посту, где выделяются и направляются в соответствующее функциональное подразделение ходячие пораженные, нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке и подлежащие изоляции. Ходячие пораженные направляются в приемно-сортировочные и диагностические палатки для легкопораженных. В специальной обработке нуждаются пораженные, поступающие из очагов загрязнения радиоактивными продуктами и стойкими ВТХВ, которые направляются в отделение специальной (санитарной) обработки, а затем поступают в сортировочную.

В изоляции нуждаются пораженные с подозрением на инфекционное заболевание (направляются в инфекционный изолятор), а также лица в состоянии психомоторного возбуждения (направляются в психоприемник). Остальные пораженные направляются в приемно-сортировочную для тяжелопораженных и пораженных средней тяжести, где им проводят медицинскую сортировку и, при необходимости, оказывают медицинскую помощь.

Показания к эвакуации определяются, исходя из состояния пораженных, срочности оказания медицинской помощи, в которой они нуждаются, вида и наличия используемого для эвакуации транспорта, состояния и протяженности путей эвакуации, а также ее возможной продолжительности. Срок отправки пораженного в стационарное ЛПУ определяется его транспортабельностью, наличием и видом транспортных средств.

В ходе подготовки пораженных к эвакуации проводят ряд организационных мероприятий (заполняют сопроводительные медицинские документы; для сопровождения тяжелопораженных и пораженных средней тяжести из состава эвакуационного отделения выделяется медицинский персонал со средствами оказания неотложной медицинской помощи в пути следования), а также по показаниям в целях профилактики осложнений на путях эвакуации дополнительно проводят, в случае необходимости, лечебно-профилактические мероприятия (вводятся дыхательные аналептики, антидоты, антибиотики и средства, предназначенные для профилактики и лечения лучевой болезни; поправляют повязки и транспортные шины; проводится ингаляция кислородом).

Варианты размещения оборудования санитарного пропускника и сортировочной палатки показаны на рис. 3.1.2 и 3.1.3.

Задачи отделения:

- прием, регистрация (заполнение необходимых медицинских документов) и размещение в отделении поступающих пораженных;

- проведение медицинской сортировки;

- оказание неотложной медицинской помощи, обеспечивающей транспортировку их из отделения в соответствующие функциональные подразделения госпиталя или эвакуацию в другие лечебные учреждения местных органов здравоохранения или федерального центра;

- санитарная (при необходимости специальная) обработка;

- доставка пострадавших из отделения в другие функциональные подразделения госпиталя;

- уход за пораженными и подготовка к эвакуации лиц, подлежащих переводу в стационарные лечебные учреждения, и погрузка их на транспорт.

1. Стол для регистратора

2. Стол для набора медикаментов

3. Хозяйственный стол

4. Ящик для хранения предметов ухода за пораженными

5. Табурет

6. Умывальник

7. Подставки под носилки

8. Станки Павловского

9. Отопительный агрегат

10. Стол для химического контроля

11. Розетки

На маршруте эвакуации пораженных из района ведения спасательных работ при въезде на территорию госпиталя (в 30 - 50 м от сортировочных палаток) развертывается сортировочный пост (СП), оборудованный шлагбаумом, флагом с красным крестом (в ночное время - фонарь с красным крестом) и грибком. Для работы на СП выделяется фельдшер (медицинская сестра), дозиметрист (прибывает из состава радиологической бригады) и звено санитаров-носильщиков (вызывается по сигналу дежурного по посту). Персонал СП имеет на оснащении средства индивидуальной защиты (приложение 4), которые использует в случае необходимости, и прибор дозиметрического контроля (приложение 3).

На СП возлагается - подача сигнала оповещения о прибытии из очага ЧС транспорта с пораженными; дозиметрический контроль пораженных, поступающих из очагов радиационного загрязнения; распределение прибывшего потока пораженных на ходячих и носилочных, подлежащих и не подлежащих санитарной обработке, нуждающихся в изоляции. Транспорт, прибывающий из очага, с СП направляется на сортировочную площадку, на которой пораженные выгружаются.

При первичном осмотре среди пораженных выделяют ходячих и носилочных. Носилочные на сортировочной площадке (в непогоду в сортировочной палатке) размещаются на носилках рядами (для облегчения сортировки и исключения внутрипунктового загрязнения химическими и радиоактивными продуктами пораженных с травматическими повреждениями размещают отдельно от пораженных, поступающих из радиационного и химического очагов). Пораженным с уровнем загрязнения РВ кожных покровов выше допустимых норм проводят дезактивацию локального загрязнения рук, головы и лица под струей теплой воды над раковиной (при ограниченном количестве воды - протирают открытые участки тела влажными салфетками, смоченные водой). После обработки локально загрязненных участков кожи целесообразно провести общую санитарную обработку тела под душем с применением мыла и мягкой мочалки. После помывки под душем обязательно проверяется эффективность дезактивации тела пораженных с помощью радиометрических приборов. В случае загрязнения кожных покровов стойкими ВТХВ - проводится санитарная обработка с заменой одежды. Пораженных и больных, подлежащих частичной санитарной обработке, направляют в отделение частичной специальной обработки, а не подлежащих обработке, доставляют в сортировочно-диагностическое и эвакуационное отделение (инфекционных больных и лиц с психомоторным возбуждением - в инфекционный изолятор или психоприемник соответственно).

Лицам, нуждающимся в неотложной медицинской помощи, в теплое время года тут же на сортировочной площадке, проводится частичная обработка открытых участков тела, смена белья и они немедленно направляются в соответствующее подразделение ПМГ для оказания необходимого объема медицинской помощи.

При внутрипунктовой сортировке, как правило, используют сортировочные марки, которые облегчают задачу санитаров-носильщиков, позволяя им ориентироваться в очередности доставки пораженных в то или иное функциональное подразделение госпиталя.

1 - ящик для грязного белья

2 - умывальник

3 - медицинский столик

4 - скамейка

5 - носилки

6 - подставка под носилки

7 - табурет

8 - душевые сетки

9 - стол для химического контроля

10 - стол для регистратора

11 - стеллаж для чистого белья

12 - ящик с сорбентами (песок, опилки)

Сортировочно-диагностическое и эвакуационное отделение в период массового поступления пораженных несет большую нагрузку. Оно развертывается по пропускному типу (с учетом одновременного размещения в нем не менее 100 - 120 ходячих и носилочных пораженных) для проведения пораженным медицинской сортировки и оказания неотложной медицинской помощи (вариант развертывания на рис. 3.1.3). Для ходячих легкопораженных (больных) в отделении развертывают перевязочную, в которой накладывают, заменяют или исправляют сбившиеся повязки; останавливают кровотечения перевязкой сосуда в ране; проводят иммобилизацию конечностей; вводят антибиотики; проводят блокады и уточняют, в случае необходимости, диагноз. Развертывается она, как правило, в отдельной палатке или в сортировочной палатке для легкопораженных. В перевязочной предусматривается перевязочный и инструментальный столы, эмалированные тазы, комплекты медицинского имущества и другое оснащение и оборудование.

В отделении работает, как правило, 2 врачебные бригады: для носилочных пораженных - в составе врача, 1 - 2 медицинских сестер, регистратора и звена санитаров-носильщиков; для ходячих пораженных - в составе врача, медицинской сестры, регистратора и санитара. Одна сортировочная бригада работает в приемно-сортировочной для носилочных (тяжело и средней тяжести пораженных), другая - для ходячих (легкопораженных). В случае массового поступления пораженных для создания дополнительных сортировочных бригад в отделение выделяются специалисты из состава хирургического и госпитального отделений.

На всех поступающих пораженных в отделении заполняют первичную медицинскую карту пораженного (если она не была заполнена ранее), являющуюся основным лечебно-эвакуационным документом, обеспечивающим преемственность в проведении лечебных мероприятий на последующем этапе медицинской эвакуации. Здесь же проводят регистрацию, поступающих пораженных и больных; введение антибиотиков широкого спектра действия, сывороток, наркотиков; исправление и наложение повязок; иммобилизацию переломов; утоление жажды и голода.

В отделении развертывается диагностический блок в составе рентгенологического, УЗИ и лабораторного кабинетов в одной пневмокаркасной палатке или палатке УСТ-56. Рентгеновский кабинет оснащен переносным рентгеновским комплектом и другим имуществом и оборудованием, необходимым для работы. Оснащение кабинета позволяет проводить рентгеноскопию, рентгенографию (обзорную и прицельную), определять локализацию инородных тел и некоторые виды специальных исследований (урографию и др.).

При массовом поступлении пораженных с политравмой из очага ЧС рентгенолог проводит, в первую очередь, обследование пораженных, нуждающихся в неотложной хирургической помощи. После завершения массового приема рентгенологическое обследование может проводиться всем нуждающимся. Показания и очередность рентгенологических исследований определяют врачи, проводящие медицинскую сортировку и лечение пораженных (больных).

Операционно-перевязочному и противошоковому отделению выделяется второй рентгеновский аппарат, который используется в отделении для контрольных и повторных рентгенологических исследований непосредственно в операционной и перевязочной. Наличие двух аппаратов позволяет, независимо друг от друга, осуществлять рентгенологические исследования как в сортировочно-диагностическом и эвакуационном отделении, так и в операционно-перевязочной, реанимационной, а также в отделении временной госпитализации.

Кабинет УЗИ предназначается для ультразвукового обследования поступающих пораженных.

Основной задачей лабораторного кабинета является проведение клинических лабораторных исследований пораженных, результаты которых оказывают неоценимую помощь лечащим врачам в определении величины кровопотери и тяжести постгеморрагических расстройств в их организме, что оценивается в первую очередь по глубине развивающейся гиповолемии, обусловленной величиной утраченного объема циркулирующей крови и значит способствует постановке правильного диагноза, а следовательно позволяет осуществлять эффективный контроль за проводимыми лечебными мероприятиями. В кабинете оборудуются места для исследования крови, мочи, кала, желудочного и дуоденального содержимого, а также для мытья лабораторной посуды и оборудования. Рабочие места целесообразно размещать в отдельных отсеках, отгораживаемых полиэтиленовыми занавесями (шторами). В качестве лабораторных столов возможно использование укладочных ящиков. В период массового поступления пораженных из района ЧС персонал кабинета проводит следующие лабораторные исследования:

- у пораженных, находящихся в состоянии шока - определение числа эритроцитов, количества гемоглобина крови;

- при поражении в живот - число эритроцитов, количество гемоглобина крови;

- у обожженных - общий анализ крови с определением гематокрита, общий анализ мочи, а при ожоговом шоке - кроме того, анализ крови на остаточный азот;

- у больных лучевой болезнью - определение общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

При завершении массового поступления пораженных и при переходе госпиталя на спокойный режим работы лаборатория проводит клинические исследования в полном объеме и некоторые виды биохимических исследований (общий белок, остаточный азот, хлориды и т.д.). Распределение обязанностей между лаборантами определяет руководитель лаборатории.

В эвакуационных палатках осуществляется подготовка пораженных больных к эвакуации, предусматривающая: введение антибиотиков, наркотических и сердечно-сосудистых средств; дачу кислорода; проверку документации, направляемой с эвакуируемым; согревание, питание и уход за тяжелопораженными. Работает в этой палатке, как правило, медицинская сестра под руководством и контролем начальника отделения или другого врача.

На одной площадке с сортировочно-диагностическим отделением развертывается отделение специальной обработки с постами дозиметрического контроля (рис. 3.1.3) с задачей проведения частичной, а при возможности и полной санитарной обработки лиц, загрязненных радиоактивными продуктами и отравляющими веществами, в том числе и пораженных с комбинированными видами поражения.

3.1.3. Хирургическое отделение (совместно с реанимационно-анестезиологическим отделением) развертывает операционно-перевязочное и противошоковое отделение.

Отделение предназначено для проведения операций и перевязок пораженным хирургического профиля. В условиях одновременного массового поступления пораженных квалифицированная хирургическая помощь будет оказываться только по жизненным показаниям в виде неотложных мероприятий. В составе отделения развертывается: операционная с предоперационной, реанимационная и перевязочная с предперевязочной (рис. 3.1.4 и 3.1.5).

Задачи отделения:

- оказание квалифицированной хирургической и неотложной специализированной помощи пораженным (больным) с комбинированными поражениями, у которых превалирует механическая травма;

- проведение противошоковых и реанимационных мероприятий хирургическим пораженным (больным), находящимся в состоянии травматического (ожогового) шока или коматозном состоянии вследствие отравления экзогенными ядами;

- лечение пораженных (обожженных) до выведения из состояния нетранспортабельности;

- подготовка к эвакуации транспортабельных послеоперационных пораженных (больных).

Как показал опыт работы в госпиталь чаще поступают пораженные непосредственно из очага массовых санитарных потерь, не получившие в отдельных случаях даже первой медицинской, доврачебной (фельдшерской) и первой врачебной помощи (события в Чеченской Республике и в Нефтегорске).

Оптимальным сроком оказания квалифицированной медицинской помощи считаются первые 8 - 12 час. после получения ранения.

При массовом поступлении пораженных с механической травмой возникает необходимость усиления отделения специалистами детских хирургических, травматологических, нейрохирургических и ожоговых бригад.

1 - вешалка

2 - ящик для вещей пораженных

3 - скамейка

4 - стол для туалетных принадлежностей

5 - подставки под носилки

6 - операционный стол

7 - инструментальный столик

8 - стол для стерильного материала

9 - стол для стерильного инструментария

10 - стол для растворов

11 - тазы для обработки рук хирурга

12 - умывальник

13 - стол для регистратора

14 - табурет

15 - стол для наркозных средств

16 - кислородный баллон

17 - наркозный аппарат

В полевых условиях операционная развертывается в пневмокаркасном модуле (тройке) на 2 - 3 операционных стола. В период массового поступления пораженных в операционной в первую очередь должны оперироваться лица с продолжающимся кровотечением, асфиксией и повреждением жизненно важных органов. Неотложная операция у данной категории пораженных является одним из главных реанимационных пособий.

Перевязочная для тяжелопораженных развертывается в пневмокаркасном модуле и предназначается для неотложных хирургических вмешательств при травмах конечностей, ранениях челюстно-лицевой области, мягких тканей, а также для выполнения сложных мероприятий первой врачебной помощи (выполнение новокаиновых блокад; катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи; отсечение конечности, висящей на лоскуте) в целях подготовки пораженного к дальнейшей эвакуации в стационарные ЛПУ.

1 - вешалка

2 - ящик для вещей

3 - скамейка

4 - стол для туалетных принадлежностей

5 - подставка под носилки

6 - стол для гипсовых бинтов

7 - перевязочный стол

8 - стол для стерильных перевязочных материалов

9 - стол для стерильных материалов

10 - стол для растворов

11 - инструментальный столик

12 - стол регистратора

13 - табуретка

14 - стол для наркозных средств

15 - наркозный аппарат

16 - кислородный баллон

17 - тазы для обработки рук хирурга

18 - умывальник

В период массового поступления пораженных с механической травмой в перевязочной устанавливается 2 - 3 операционных стола, один из которых - для выполнения оперативных вмешательств при ранениях в конечности и один - для ожоговых больных. В перевязочной, как правило, проводятся: снятие повязок; обезболивание области ранения с помощью новокаиновой блокады; перевязка сосудов в ране и на протяжении; первичная хирургическая обработка ран (ПХО); ампутация конечностей при обширном разрушении и омертвении тканей; переливание крови и кровезаменителей; внутриартериальное нагнетание крови; иммобилизация переломов табельными средствами с закреплением их гипсовыми бинтами; подготовка пораженных к последующей эвакуации в стационарные ЛПУ.

Все проводимые мероприятия фиксируются в перевязочном журнале, журнале учета переливания крови и кровезамещающих жидкостей и первичной медицинской карте пораженного.

Перевязочная в период массового поступления пораженных с хирургической патологией выполняет по сути функции операционной для пораженных с перечисленной выше травмой.

Анестезиологическое и реаниматологическое обеспечение оперативных вмешательств в операционной и противошоковая (реанимационная) помощь в противошоковом блоке осуществляются специалистами реанимационно-анестезиологического отделения. Заведующий реанимационно-анестезиологическим отделением со своим персоналом обеспечивает проведение наркоза, а также противошоковых и реанимационных мероприятий.

Противошоковая (она же реанимационная) для пораженных с механической травмой является одним из важнейших функциональных подразделений госпиталя, поскольку именно в ней проводится полный комплекс реанимационных и противошоковых мероприятий тяжелопораженным. Она в полевых условиях развертывается обычно "тамбур в тамбур" с операционной в пневмокаркасном тройнике и предназначается для проведения полного комплекса противошоковой терапии и реаниматологической помощи тяжелопораженным, находящимся в шоке. Объем противошоковой и реаниматологической терапии, применяемый в этом подразделении, предусматривает использование всего комплекса современных реаниматологических и анестезиологических средств. Работа анестезиолога тесно переплетается с его деятельностью в операционной, поскольку все мероприятия по подготовке к операции и даче наркоза осуществляются им одновременно с проведением противошоковых и реанимационных мероприятий.

В противошоковом (реанимационном) блоке силами специалистов реанимационной бригады с учетом особенностей травмы и состояния пораженных (ожоговых больных) выполняется весь комплекс противошоковых и реанимационных мероприятий, направленный на выведение их из неоперабельного состояния, подготовка к наркозу и операции, а в более экстренных случаях - премедикация и введение в наркоз с последующей передачей пораженного в операционную и проведение там наркоза и противошоковой терапии.

Для оснащения противошоковой из табельного имущества выделяются: анестезиологический набор, аппараты для проведения наркоза и искусственной вентиляции легких, кислородные баллоны, стерилизатор, стол перевязочный, 5 - 6 стоек унифицированных, умывальник, флаконодержатель, таз эмалированный, а также другое имущество и оборудование. Кислород, трансфузионные и медикаментозные средства получаются по мере необходимости из аптеки. Из операционной для противошоковой выделяется необходимый набор инструментов для проведения венесекции, обнажения артерии, трахеостомии и торакоцентеза.

Для размещения пораженных противошоковая оборудуется высокими подставками под носилки. Размещение оборудования и оснащения в противошоковой для пораженных с механической травмой представлено на рис. 3.1.6.

Вся противошоковая и реаниматологическая помощь в противошоковой осуществляется при непосредственном участии и под руководством начальника реанимационно-анестезиологического отделения.

Противошоковая для обожженных развертывается отдельно в пневмокаркасном модуле. Оборудование ее размещается в том же порядке, как и в противошоковой для пораженных с механической травмой.

В штате отделения имеется бригада экстракорпоральной детоксикации, предназначенная для проведения детоксикационных мероприятий (гемодиализа) пораженных, находящимся в состоянии шока (посттравматического, ожогового и др.) вследствие полученных травматических повреждений, и лицам, находящимся в состоянии комы в результате полученного отравления экзогенными ядами (ВТХВ и др.), у которых развилась острая почечная недостаточность. Проведение гемодиализа таким пораженным позволяет вывести из организма накопившиеся токсические продукты обмена и экзогенные яды, нормализовать водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие крови.

1 - койки для пораженных

2 - флаконодержатель

3 - перевязочный стол

4 - стол для инструментов

5 - кислородный баллон

6 - умывальник

7 - стол для медикаментов

8 - стол для наркозных средств

9 - наркозный аппарат

10 - стол для медсестры

11 - табурет

Метод детоксикации в подобных случаях является основным реанимационным мероприятием, позволяющим предотвратить возможные нежелательные тяжелые последствия, а в некоторых случаях и спасти саму жизнь пораженного. Так, в период Сахалинского землетрясения (1995 г.) в результате длительного сдавления обломками зданий у 67 пораженных из 88 пострадавших были отмечены явления острой почечной недостаточности, развившиеся на фоне синдрома длительного сдавления (СДС). И только проведение сеансов гемодиализа в комплексе с другими неотложными мероприятиями (плазмофорез, УФО крови, гипербарическая оксигенация и др.) позволило спасти им жизнь. Исходя из сказанного, необходимо предусмотреть в последующем в штате госпиталя отделение гипербарической оксигенации, поскольку в отдельных случаях лечение некоторых групп пораженных под повышенным давлением кислорода может быть решающим в спасении их жизни и предотвращении инвалидизации в последующем.

Главными составными частями мероприятий, проводимых обожженным, должны быть: устранение боли с помощью анальгетиков, транквилизаторов и новокаиновых блокад; переливание крови и кровезамещающих жидкостей; введение диуретиков; ингаляция кислорода; введение сердечных и дыхательных препаратов, вазопрессорных веществ, антигистаминных средств, кортикостероидов, витаминов и антибиотиков.

Старшая операционная сестра хирургического отделения является старшей сестрой операционного блока. Она организует работу операционной, перевязочной и противошоковой, обеспечивает их стерильным материалом, бельем, необходимыми растворами и медикаментами, а при необходимости работает у стерильного стола, подменяя поочередно операционных сестер.

3.1.4. Госпитальное отделение в районе, при необходимости, развертывает отделение временной госпитализации: для пораженных ВТХВ, радиационных пораженных и пораженных с механической травмой. Они предназначены для временной госпитализации и проведения интенсивной терапии нетранспортабельным радиационным пораженным, пораженным ВТХВ и с комбинированной травмой, включая и послеоперационных, а также для изоляции инфекционных больных и лиц, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения, предусматривая в своем составе следующие койки:

- для временной госпитализации и лечения нетранспортабельных пораженных в послеоперационном периоде и нетранспортабельных пораженных и больных, находящихся в коматозном состоянии;

- для временной госпитализации и лечения нетранспортабельных больных при комбинированных радиационных пораженных и комбинированных поражениях ВТХВ, поступивших из очагов радиоактивного или химического загрязнения, до момента выведения их из нетранспортабельного состояния и подготовка их к последующей эвакуации по назначению в лечебные учреждения местных органов здравоохранения и федерального уровня;

- для изоляции, оказания квалифицированной медицинской помощи и лечения пораженных с нервно-психическими расстройствами, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения;

- для временной госпитализации беременных женщин, получивших различные виды травматических повреждений, и оказания им родовспомогающей помощи при начале родовой деятельности;

- для временной изоляции инфекционных больных до момента эвакуации их в инфекционное отделение местных стационарных инфекционных лечебных учреждений;

- для подготовки к эвакуации транспортабельных пораженных (больных);

- для временного размещения в морге умерших на срок, необходимый для передачи трупов в патологоанатомические и судебно-медицинские учреждения местных органов здравоохранения.

В составе отделения развертываются госпитальные палаты для пораженных (больных) хирургического и терапевтического профилей, палаты для родовспоможения, психоприемника, изолятора на две инфекции и морга. Вариант размещения оборудования в госпитальной палатке на рис. 3.1.7.

1 - койки для пораженных

2 - флаконодержатель

3 - стол медсестры

4 - табурет

5 - стол для медикаментов

6 - кислородный ингалятор

7 - умывальник

8 - стол для столовой посуды

9 - стол для предметов ухода за пораженными

Пораженных хирургического профиля целесообразно размещать в одной пневмокаркасной палатке и в двух-трех палатках - терапевтического профиля, преимущественно тяжело и пораженных средней тяжести ионизирующим излучением и ВТХВ.

Изоляторы для инфекционных больных развертываются в 2 малых пневмокаркасных палатках (лагерных палатках) из расчета на две инфекции с целью временной их госпитализации до отправки в инфекционные отделения местных лечебных учреждений. В изоляторах должны быть предусмотрены: индивидуальная посуда для приема пищи больными, запас дезинфекционных средств для проведения текущей и заключительной дезинфекции; умывальник; предметы ухода; емкости для кипячения посуды, дезинфекции суден; бачок для питьевой воды; отдельные халаты для медицинской сестры и врача, осуществляющих наблюдение за больными, находящимися в изоляторе. Оборудование изолятора показано на рис. 3.1.7.

Психоприемник развертывается в 1 - 2 малых пневмокарнасных палатках (лагерных палатках) и предназначен для изоляции и оказания медицинской помощи больным с реактивными психозами до перевода их в соответствующие отделения местных лечебных учреждений. Оборудование этих функциональных палаток должно удовлетворять требованиям, предъявляемым к отделениям для буйных больных психических стационаров. В психоприемнике необходимо содержать минимальное количество медикаментов, необходимых для купирования психомоторного возбуждения и лечения данной категории больных (обязательно хранить в запирающемся металлическом ящике). Оборудуется круглосуточный пост для наблюдения за больными, особенно в ночное время, когда состояние их нередко ухудшается. Персонал отделения должен быть специально подготовлен к работе с этой категорией больных и иметь допуск к работе, оформленный приказом по госпиталю.

Палата для родовспоможения для оказания пособия при родах пострадавшим в ЧС в случаях начавшейся родовой деятельности разворачивается в пневмокаркасной палатке. В палате работает врач акушер-гинеколог и акушерка. После приема родов роженица и ребенок размещаются в отделении временной госпитализации для пораженных с травмами, в которой находятся в отгороженном от прочих пораженных (больных) отсеке до эвакуации их в родильное отделение местных лечебных учреждений.

Специалистов госпитального отделения привлекают также для консультативной помощи в другие функциональные подразделения госпиталя.

3.2.1. Многообразие аварий и катастроф как природного, так и техногенного характера способствует появлению значительного количества разнообразных механических повреждений, поэтому хирургический госпиталь, в отличие от многопрофильного, является основным лечебно-эвакуационным формированием ПМГ общехирургического профиля, который предназначается для приема из районов ЧС пораженных преимущественно с механической и политравмой и оказания им квалифицированной и неотложной специализированной медицинской помощи и их временного лечения. Работа госпиталя строится на основополагающих принципах военно-полевой хирургии о необходимости максимально раннего оказания пораженным того объема квалифицированной хирургической помощи, который соответствует тяжести поражения, лечения до выведения из состояния нетранспортабельности и переводе в стационарное ЛПУ региона.

3.2.2. ПМГ, работающий в варианте хирургического госпиталя, в районе ЧС развертывает: управление; сортировочно-диагностическое и эвакуационное отделение с рентгеновским и лабораторным кабинетами; операционно-перевязочное и противошоковое отделение; отделение временной госпитализации с изолятором и психоприемником; аптеку; помещение для отдыха персонала (рис. 3.2.1).

Принцип работы сортировочно-диагностического и эвакуационного отделения описан в предыдущем разделе при рассмотрении организации работы многопрофильного варианта развертывания госпиталя, поэтому в целях исключения повторения в этом разделе рассматриваться не будет.

3.2.3. Операционно-перевязочное и противошоковое отделение госпиталя предназначается для оказания квалифицированной хирургической и неотложной специализированной медицинской помощи (первая врачебная помощь оказывается в случаях, когда по каким-либо причинам она не была оказана ранее).

В условиях массового поступления пораженных квалифицированная хирургическая помощь будет оказываться только по жизненным показаниям (первой группе) в виде неотложных мероприятий. В составе этого отделения развертывается в едином модуле (блоке) - операционная с предоперационной, противошоковой (реанимационной), экстракорпоральной детоксикации и перевязочная с предперевязочной.

В операционной госпиталя проводятся сложные операции: лапаротомии при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости; торакотомии при повреждении органов грудной клетки и остановке кровотечения; ушивание открытого пневмоторакса; установку клапанного дренажа при напряженном пневмотораксе; наложение стомы при повреждении мочевого пузыря и мочевыводящих путей; трепанацию черепа при нарастающем отеке головного мозга или сдавлении его в результате внутричерепного кровотечения и другие неотложные операции. Вариант размещения оборудования в операционной показан на рис. 3.1.4.

Анестезиологическое обеспечение операции и наблюдение за состоянием пораженного в ходе нее осуществляет заведующий анестезиологическим отделением или врач анестезиолог-реаниматолог.

Перевязочная для тяжелопораженных (она же операционная для ожоговых) предназначается для неотложных хирургических операций на травмированных конечностях; ранениях челюстно-лицевой области, мягких тканей; хирургической обработки ожоговых пораженных и проведения, в целях подготовки к дальнейшей эвакуации, сложных мероприятий первой врачебной помощи (снятие повязок и подготовка операционного поля; обезболивание области ранения, блокады; перевязка сосудов в ране и на протяжении; первичная хирургическая обработка ран; ампутация конечности висящей на лоскуте; переливание крови и кровезамещающих растворов; иммобилизация переломов конечностей и др.

Особо следует остановиться на лечении ожоговых пораженных, поскольку при авариях и катастрофах, сопровождающихся взрывами и пожарами (катастрофа под Уфой, 1989 и др.) эта категория пораженных составляет наиболее тяжелую группу.

Опыт лечения термических ожогов свидетельствует о важности и своевременности оказания ранней и адекватной медицинской помощи этой категории пораженных (чем раньше начато лечение, тем благоприятнее протекает как местный процесс в ожоговой ране, так и течение ожоговой болезни в целом).

Задержка лечения тяжелопораженных на 1 час ведет к увеличению летальности на 10% (В.Г. Галкин, Н.Р. Панченков, 1989). При площади ожоговой поверхности более 15% тела (у лиц моложе 14 и старше 50 лет - 10%) следует предположить наличие ожогового шока. Лечение этой категории пораженных осуществляется в перевязочной операционно-перевязочного и противошокового отделения.

Из перевязочной и операционной пораженные поступают в противошоковую (реанимационную, в госпитальное отделение для временной госпитализации и лечения или в эвакуационную). Все мероприятия, осуществляемые пораженным в перевязочной и операционной, фиксируются в перевязочном или операционном журнале.

Противошоковая (она же реанимационная) является одним из важнейших функциональных подразделений операционно-перевязочного и противошокового отделения, поскольку здесь проводится весь комплекс противошоковой и реанимационной терапии пораженным, находящимся в шоке и в терминальном состоянии, выведение их из неоперабельного состояния, подготовка к наркозу и операции, а в экстренных случаях - введение в наркоз и передача в операционную. Сюда возвращаются послеоперационные больные для проведения им лечебных мероприятий до стабилизации основных физиологических функций организма.

Противошоковая (реанимационная) совместно с детоксикационными койками развертывается силами реанимационно-анестезиологического отделения в едином блоке (модуле) с операционной (вариант размещения оборудования противошоковой для пораженных с механической травмой показан на рис. 3.1.6).

Необходимость введения детоксикационной палаты в состав операционно-перевязочного и противошокового отделения, оснащенной аппаратом "Искусственной почки", объясняется необходимостью проведения детоксикационных мероприятий пораженным с острой почечной недостаточностью, развившейся вследствие СДС, септического шока, гемотрансфузионных осложнений, а также для неотложной помощи при острых отравлениях, послеоперационных осложнений и т.д.

Одним из тяжелейших патологических процессов является острая почечная недостаточность, смертность от которой при СДС достигает 40% (П.Г. Брюсов с соавт., 1989; Э.А. Нечаев с соавт., 1990). Поэтому региональная гемосорбция с консервативной терапией острой почечной недостаточности, а при неэффективности - неотложный гемодиализ являются зачастую единственным средством спасения пораженного.

3.2.4. Отделение временной госпитализации развертывается для временной госпитализации нетранспортабельных пораженных (больных), в целях послеоперационного лечения и ухода за ними. Вариант развертывания отделения и возможное размещение оборудования показаны на рис. 3.1.7. Все нетранспортабельные послеоперационные пораженные из операционно-перевязочного и противошокового отделения поступают в отделение временной госпитализации, где находятся под наблюдением врачей-специалистов отделения, получая назначенное лечение, до выведения их из состояния нетранспортабельности, а затем переводятся в стационарное ЛПУ региона.

3.3.1. Химические аварии и катастрофы сопряжены с появлением массовых отравлений окружающего населения продуктами выброса и поэтому требуют организации немедленной токсико-терапевтической и реаниматологической помощи с максимальным приближением ее к району бедствия.

3.3.2. Для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС при авариях на химически опасных объектах (ХОО) привлекаются все ЛПУ, санитарно-гигиенические, противоэпидемические и аптечные учреждения в районе аварии независимо от их ведомственной принадлежности. При этом ликвидация последствий при локальных и местных авариях осуществляется под руководством ТЦМК силами и средствами медицинских учреждений территориального уровня (МСЧ предприятия, местные ЛПУ, к которым прикреплен для медицинского обслуживания контингент ХОО).

К ликвидации последствий крупномасштабных аварий регионального уровня, помимо указанных сил и средств территориального звена, привлекаются силы и средства городских (областных) больниц, клиник, токсикологических центров и медицинских учреждений других министерств и ведомств, дислоцированных в регионе. В том случае, если авария вышла за пределы отдельного региона или в случае невозможности ликвидации последствий аварии силами региона, подключаются силы и средства федерального уровня (ВЦМК "Защита", включая ПМГ и специализированные токсикологические бригады). Следует подчеркнуть, что основная нагрузка на этапе оказания первой медицинской и первой врачебной помощи на загрязненной территории, как показывает опыт, ожидается на врачебно-сестринский состав бригад скорой и неотложной медицинской помощи.

Учитывая то, что катастрофы подобного типа скоротечны и при них отсутствует пролонгированное поступление пораженных, немаловажное значение в очаге поражения ВТХВ приобретает фактор времени (медицинская помощь должна быть обеспечена в течение первых 1 - 2 час.). Поэтому наиболее целесообразным представляется использование в очаге поражения ВТХВ в первую очередь наиболее мобильных сил и средств, а именно специализированных медицинских бригад, выделяемых из штатного состава ПМГ для усиления местных ЛПУ, в которые будут эвакуироваться пораженные после оказания им медицинской помощи в очаге поражения. И только в редком случае будет направляться в очаг токсико-терапевтический госпиталь, сформированный согласно расчету из штатного персонала ПМГ. Выдвижение полного варианта токсико-терапевтического госпиталя и его развертывание для работы в районе ЧС будет происходить, исходя из сказанного выше, исключительно редко - только в случае заблаговременного прибытия последнего в район бедствия. Такой вариант может возникнуть, к примеру, в случае захвата террористами заложников на ХОО и угрозы взрыва емкостей для хранения ВТХВ при невыполнении поставленных ими ультимативных требований.

Другим вариантом использования ПМГ в качестве токсико-терапевтического госпиталя могут быть катастрофические землетрясения в регионах, на территории которых дислоцированы химические предприятия. При этом первоначально госпиталь развертывается в обычном хирургическом варианте для приема травматических пораженных из очага ЧС. При разрушениях химических объектов госпиталь перепрофилируется на работу в варианте многопрофильного госпиталя и начнет вести прием пораженных, поступающих из очага ЧС, как с механической травмой, так пораженных ВТХВ.

Аналогичная ситуация может возникнуть при крупных пожарах как на самих химических предприятиях, так и на объектах, расположенных вблизи них, когда огонь может переброситься на ХОО. В этом случае пожары на хранилищах сравнительно нетоксичных веществ (склад минеральных удобрений) могут привести к образованию высокотоксичных продуктов, что имело место в г. Йонаве, когда при горении нитрофосфорных удобрений в атмосферу поступило большое количество хлора, окислов азота, аммиака. Известно, что при взрывах сжиженных газов (СГ) и горении с выделением токсичных веществ у 60% пораженных можно ожидать отравления, у 25 - механические повреждения, у 15 - ожоги и у 5% - поражения могут быть сочетанными. В подобных вариантах развития события госпиталь, выезжая на ЧС для работы в травматическом очаге, наряду с обычным оснащением и оборудованием должен иметь все необходимое для приема пораженных из химического очага.

В других вариантах развития сценария аварии на ХОО (т.е. в случае внезапности ее возникновения) выдвижение госпиталя в район бедствия будет нецелесообразным, поскольку все средне и тяжелопораженные, к моменту прибытия его в заданный район, уже поступят в ближайшие лечебные учреждения. В этом случае целесообразно направлять в район бедствия токсикологическую бригаду ПМГ для усиления местных ЛПУ.

3.3.3. Как следует из приведенных примеров, принцип развертывания ПМГ определяется обстановкой, которая складывается в районе ЧС. В этой связи представляется целесообразным рассмотреть вариант развертывания ПМГ в качестве токсико-терапевтического госпиталя в условиях одновременного поступления пораженных с комбинированной травмой. Наиболее предпочтительным (благоприятным) вариантом развертывания ПМГ в районе химической аварии для оказания пораженным квалифицированной и неотложной специализированной медицинской помощи будет развертывание его на базе местных ЛПУ (МСЧ, больницы, диспансеры и т.д.). В случае отсутствия подходящей базы развертывание его должно осуществляться на незагрязненной территории с наветренной стороны от химического очага с использованием для этих целей штатного палаточного фонда (пневмокаркасных модулей). Принципиальная схема развертывания токсико-терапевтического госпиталя, работающего по приему пораженных из очага химического загрязнения, апробированная на тактико-специальном учении в мае 1997 г., показана на рис. 3.3.1.

3.3.4. Так, госпиталь в районе ЧС развертывает: управление; сортировочно-диагностическое и эвакуационное отделение (сортировочный пост, сортировочная площадка, сортировочные и эвакуационные палатки, площадки для дегазации одежды, обуви, медицинского имущества, транспорта и частичной специальной обработки, санитарный пропускник); операционно-перевязочное и противошоковое отделение; отделение временной госпитализации для пораженных ВТХВ; отделение временной госпитализации для пораженных с травмами; помещение для персонала; столовую и стоянку для автотранспорта.

3.3.5 Сортировочно-диагностическое и эвакуационное отделение в случаях поступления пораженных из очага загрязнения стойкими ОВ совмещается с отделением специальной обработки. Это обусловлено тем, что медицинский персонал, задействованный на сортировке и специальной обработке, как и персонал лечебных подразделений, будет испытывать дефицит времени, отведенного им для этой работы и оказания соответствующего объема медицинской помощи. Поэтому целесообразно приемно-диагностические палатки для тяжелой и средней степеней поражения совмещать с раздевалками ОСО, где сортировочные бригады будут определять у поступающего контингента степень поражения и одновременно, в случае необходимости, оказывать медицинскую помощь, передавая в последующем пораженных в промывочную для проведения полной санитарной обработки. Это значительно сократит время прохождения пораженных через указанные функциональные подразделения и позволит своевременно оказать необходимую медицинскую помощь всем в ней нуждающимся. Что же касается сортировочной для комбинированных пораженных, то ее предпочтительнее развертывать в отдельной палатке в обычном порядке.

3.3.5. Из всей совокупности ВТХВ, которые перерабатываются, транспортируются и используются в промышленности и народном хозяйстве, наибольший интерес для нашего рассмотрения могут иметь вещества, представляющие реальную опасность в случае аварии из-за крупнотоннажности их производства, потребления, хранения и перевозок. К подобным веществам относятся в первую очередь вещества удушающего и раздражающего действия (азотная кислота; аммиак; плавиковая, соляная и серная кислоты; формальдегид; хлор), от которых наиболее часто и происходит отравление людей при авариях на химических предприятиях, сопровождающихся выбросом их в окружающую среду (аммиаком - до 25%; хлором - до 20%; кислотами и формальдегидом - до 15%).

Токсические свойства ВТХВ удушающего и раздражающего действия характеризуются возникновением поражений при ингаляционном поступлении веществ, наличием непродолжительного скрытого периода отсутствием необходимости проведения санитарной обработки (проводится в случае попадания капель вещества на одежду и кожные покровы). Учитывая эти особенности очагов загрязнения при организации и проведении лечебно-эвакуационных мероприятий особое внимание уделяется на следующие факторы, определяющие исход всей работы:

- скорость поражающего действия при ингаляционном поступлении вещества;

- наличие в структуре санитарных потерь большого числа тяжелопораженных.

3.3.6. Перед входом на территорию госпиталя устанавливается сортировочный пост и обозначается сортировочная площадка, на которой устанавливается полевая лаборатория экстренного химического анализа токсических веществ (ПЛЭХА ТВ) для проведения индикации ВТХВ. Сортировка поступающих в госпиталь пораженных начинается с СП и сортировочной площадки: выделение лиц, опасных для окружающих, и направление их в отделение специальной обработки; выделение лиц, требующих оказания соответствующей медицинской помощи и лечения, и направление их в отделение интенсивной терапии, хирургическое отделение или в отделение для легкораненых и легкопораженных.

3.3.7. Пост санитарно-химической разведки, находящийся на СП или на площадке частичной санитарной обработки, определяет вид ВТХВ и степень загрязнения пораженных, поступивших в ПМГ, снимает показатели загрязнения с их одежды и обуви. После этого пораженные с наличием загрязненных кожных покровов поступают на площадки ОСО для проведения им специальной обработки. Весь персонал, работающий на СП, сортировочной площадке и на площадках ОСО, находится в средствах индивидуальной защиты органов дыхания и кожных покровов (весь персонал ПМГ в целом для индикации ВТХВ должен иметь при себе индивидуальные портативные газосигнализаторы или другие индикаторные средства).

3.3.8. Все пораженные раздражающими ВТХВ (особенно при средней и тяжелой степени поражения), независимо от их внешней активности и общего состояния, рассматриваются как носилочные больные. При этом пораженные, не имеющие в момент поступления в госпиталь явных признаков токсического действия отравляющего вещества, наблюдаются в течение 12 ч. и лишь после этого они могут быть эвакуированы в стационарные ЛПУ или отпущены под наблюдение участкового врача.

3.3.9. Площадка специальной обработки, представленная на рис. 3.1.3, в составе сортировочно-диагностического и эвакуационного отделения предназначена для проведения санитарной обработки пораженным ВТХВ, способы которой определяются стойкостью химического вещества, наличием воды, средств дегазации и т.д., а также наличием средств для обработки одежды, обуви, медицинского имущества и транспорта (для подогрева и подачи воды в моечное отделение устанавливается ДДА).

3.3.10. Отделение развертывается на расстоянии 30 - 50 м с подветренной стороны по отношению к другим функциональным подразделениям госпиталя, обеспечивая принцип раздельной обработки носилочных и ходячих пораженных. В ходе работы в отделении обеспечивается сменность персонала, обусловленная требованиями установленных нормативов для работы в очагах ВТХВ. Транспорт, доставивший пораженных из очага ВТХВ, обрабатывается на площадке дегазации транспорта. На сортировочной площадке и в самом отделении предусматривается введение антидотов, препаратов стимулирующих дыхательный центр, сердечно-сосудистых средств и кислорода.

3.3.11. В палатках для носилочных пораженных, как правило, предусматривается выделение двух раздельных помещений:

- первое - для снятия верхней одежды и обуви (противогазы не снимаются) и обработки открытых участков тела дегазирующими растворами. Верхняя одежда при этом помещается в резиновые мешки и отправляется для дегазации на соответствующую площадку или проветривается. В теплое время года возможно проведение указанных мероприятий на открытом воздухе перед раздевальными помещениями;

- второе - для снятия нижнего (нательного) белья и переноса пораженного в моечное отделение.

3.3.12. После проведения помывки пораженного (носилочные пораженные обрабатываются гибкой душевой сеткой на перфорированных носилках) с него снимают противогаз и переносят в одевальню, где им проводится повторная индикация ОВ в целях определения качества помывки. При отсутствии ОВ пораженных одевают в сменное белье (при необходимости вводятся антидоты и другие лекарственные препараты) и в одевальне проводится осмотр врачом-токсикологом, который устанавливает окончательный диагноз, затем пораженный переводится (переносится) в соответствующее подразделение госпиталя (в операционно-перевязочное и противошоковое или в отделение временной госпитализации для проведения им интенсивной терапии).

В случае недостаточной отмывки ОВ пораженный возвращается в помывочную для продолжения обработки (при дефиците воды вместо помывки осуществляется лишь обработка открытых участков тела).

Следует отметить, что руководство ПМГ обязано помнить о том, что нормативом, установленным ГСЭН России, для частичной санитарной обработки одного пораженного требуется не менее 15 - 20 л воды, а для полной обработки - не менее 80 - 100 л. Подобная санитарная обработка пораженных ВТХВ, как показывает опыт многочисленных опытно-исследовательских учреждений военно-медицинской службы и данные литературы, гарантирует безопасность как самих пораженных, так и медицинского персонала других функциональных подразделений госпиталя. Необходимо помнить о том, что все площадки для специальной обработки, в том числе и для обработки техники, оборудуются стоками и герметичными колодцами для сбора и последующей дегазации сточных вод.

3.3.13. После прохождения отделения специальной обработки пораженных средней и тяжелой степени тяжести направляют в отделение временной госпитализации для проведения интенсивной терапии, легкопораженных - в то же отделение на койки для легкопораженных или в эвакуационную палатку для наблюдения, где они ожидают очереди на эвакуацию или на выписку под амбулаторное наблюдение специалистов МСЧ или ЛПУ, осуществляющих повседневное наблюдение за персоналом ХОО.

Пораженные с комбинированной травмой поступают в операционно-перевязочное и противошоковое отделение, а затем, после проведения операции или комплексной противошоковой терапии, переводятся в отделение временной госпитализации для пораженных с механической травмой.

Ходячие пораженные, в отличие от рассмотренного выше порядка движения носилочных, проходят все помещения отделения специальной обработки в той же последовательности, но все манипуляции по дегазации проводят самостоятельно под контролем медицинского работника.

3.3.14. В приемно-диагностических помещениях сортировочно-диагностического и эвакуационного отделения проводится прием, регистрация, заполнение первичной медицинской карты, сортировка пораженных, оказание им, при необходимости, неотложной медицинской помощи.

3.3.15. Внутрипунктовая медицинская сортировка начинается с сортировочной площадки и продолжается в приемно-диагностических палатках. Она предусматривает распределение поступающих пораженных на однородные по характеру и тяжести поражения потоки, связанные со срочностью и очередностью оказания им медицинской помощи и направлением в соответствующие подразделения госпиталя в следующей последовательности:

- тяжелопораженные - в отделение интенсивной терапии;

- пораженные средней степени тяжести, имеющие острую дыхательную недостаточность или нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - в отделение интенсивной терапии, а остальные в палатку для пораженных средней степени тяжести;

- легкопораженные, требующие короткого (до суток) медицинского наблюдения и лечения - направляются в отделение для легкораненых и легкопораженных;

- пораженные (больные), которые могут быть эвакуированы без оказания квалифицированной и неотложной специализированной медицинской помощи в специализированные отделения стационарных ЛПУ - на койки отделения для легкораненых и легкопораженных;

- пораженные (больные), которые после оказания им медицинской помощи в соответствующем объеме (чаще первой врачебной помощи) могут быть направлены по месту жительства под наблюдение участкового врача;

- пораженные, имеющие комбинированные поражения (механическая травма + отравление ВТХВ) - в перевязочную или операционную хирургического отделения;

- нуждающихся в срочной акушерской (родовспомогающей) помощи - в родильную палатку;

- пораженные с резко выраженными психическими реакциями и подозрением на инфекционное заболевание - в психоприемник или изолятор для инфекционных больных;

- агонирующие пораженные, которые нуждаются лишь в облегчении страданий и уходе, - направляются в палатку для агонирующих под наблюдение медицинской сестры.

3.3.16. Пораженных с легкими формами отравления, остаточными явлениями интоксикации и при улучшении общего состояния, а также лиц, у которых отсутствуют видимые признаки поражения, направляют в отделение для легкораненых и легкопораженных. В эвакуационных палатках пораженных наблюдают до прихода транспорта, и после оказания им, в случае необходимости, необходимой медицинской помощи эвакуируют в специализированные отделения стационарных ЛПУ.

3.3.17. Сроки эвакуации пораженных на следующий этап медицинской эвакуации (в специализированные отделения местных стационарных лечебных учреждений) в сопровождении специалистов эвакуационной бригады следующие:

- к концу первых суток - легкопораженные со стойким улучшением общего состояния;

- через 3 - 5 сут. - тяжелопораженные после ликвидации острых явлений интоксикации при отсутствии дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Следует отметить, что пораженные средней и тяжелой степеней поражения могут быть эвакуированы в стационарные ЛПУ только после ликвидации нарушений со стороны дыхательной системы (опасность развития токсического отека легких) и сердечно-сосудистой недостаточности, т.е. не ранее чем через 4 - 5 сут. Однако, принимая во внимание наличие в ПМГ эвакуационной бригады, укомплектованной врачами-реаниматологами и реанимационными медицинскими сестрами, как показал предыдущий опыт работы госпиталя в Нефтегорске и при ликвидации медико-санитарных последствий других ЧС, эвакуация этой категории пораженных будет возможна по воздуху после оказания им соответствующего объема медицинской помощи.

3.3.18. Оказание квалифицированной и неотложной специализированной медицинской помощи и комплексное патогенетическое лечение пораженных, в зависимости от тяжести поражения и общего состояния, осуществляется, как было отмечено выше, преимущественно в отделении интенсивной терапии, в хирургическом отделении и в отделении для легкораненых и легкопораженных. После оказания пораженным неотложной медицинской помощи эвакуационные палатки этих подразделений используются в качестве госпитального отделения для временной госпитализации нетранспортабельных пораженных и больных.

3.3.19. Лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсичных веществ и удаление их из организма в токсикогенной фазе острых отравлений, включают:

1. Метод усиления естественной детоксикации (промывание желудка, очищение кишечника, форсированный диурез, лечебная гипервентиляция).

2. Метод искусственной детоксикации организма:

- интракорпоральный (перитонеальный диализ, кишечный диализ, гастроинтестинальная сорбция);

- экстракорпоральный (гемодиализ, гемосорбция, плазмосорбция, лимфоферез и лимфосорбция, замещение крови, плазмаферез).

3.3.20. Исходя из изложенного можно прийти к следующему заключению об использовании ПМГ в варианте токсико-терапевтического госпиталя:

1. Для ликвидации медико-санитарных последствий аварий на ХОО в первую очередь будут использоваться специализированные токсикологические бригады ПМГ, которые будут направляться для усиления местных ЛПУ и придания им токсико-терапевтической специализации; вариант токсико-терапевтического госпиталя будет использоваться исключительно редко, лишь в случаях, описанных в начале этого раздела.

2. Для полноценной работы в очагах поражения ВТХВ и проведения в них эффективных лечебно-эвакуационных мероприятий госпиталю, кроме штатных материально-технических средств и оборудования, необходимо дополнительно иметь:

- диагностические, лечебные и санитарно-гигиенические стандарты (технологии);

- оборудование и средства для оказания неотложной квалифицированной медицинской помощи с элементами специализированной;

- антидоты и средства патогенетической терапии (по основным группам высокотоксичных веществ);

- оборудование и реактивы для проведения необходимых лабораторных анализов (клинических и химических);

- необходимый резерв медицинских препаратов и других лечебных средств;

- переносимые (перевозимые) газосигнализаторы и портативные пробоотборные устройства для оперативной оценки загрязнений;

- оборудование, технику и дегазирующие средства, необходимые для проведения дегазации транспорта, одежды, обуви, медицинского имущества и санитарной обработки пораженных;

- индивидуальные средства защиты органов дыхания и кожи.

3.4.1. Настоящий раздел подготовлен по материалам "Руководства по организации санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий при крупных радиационных авариях" и пособия для врачей "Оказание медицинской помощи пораженным при радиационных авариях на догоспитальном этапе", утвержденных Министром здравоохранения России.

Методы диагностики и лечения различных форм лучевой патологии, так же как и различных физико-дозиметрических исследований всегда конкретны в зависимости от складывающейся ситуации, являются предметом профессиональной подготовки врачей и других специалистов и в настоящем разделе не рассматриваются. Эффективное лечение больных, подвергшихся переоблучению, возможно только в условиях специализированного стационара (клиники).

3.4.2. Радиационные аварии (РА), в сферу которых может быть вовлечено население, возможны на объектах, использующих ядерные и радиационные технологии. При этом подразумевается наличие современных систем обеспечения радиационной безопасности (РБ) персонала и населения, проживающего в районе размещения таких радиационно опасных объектов (РОО). Свои особенности имеют РА при перевозке радиоактивных материалов и особенно РА, связанные с утратой радионуклидных источников (РНИ), поскольку медицинские последствия таких аварий могут быть значимы, как по тяжести радиационного воздействия на здоровье, так и по числу вовлеченных лиц. Как правило, РА возможны на территориях с развитой инфраструктурой, включающей и медицинское обслуживание населения. Оказание медицинской помощи при РА возложено на МСЧ, обслуживающие РОО и специализированные клиники. При крупной РА в зоне аварии могут оказаться местные и территориальные ЛПУ, не имеющие соответствующих специализированных отделений и практики работы в подобных условиях. В связи с этим одной из важных задач является организация работы этих учреждений в условиях осложненной радиационной обстановки.

Важнейшим звеном в системе организации медицинской помощи при РА являются специализированные радиологические медицинские бригады (СМРБ), формируемые на базе ведущих учреждений, имеющих опыт организации и проведения необходимого комплекса лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий. Эти бригады могут иметь самостоятельное значение и играть большую роль в усилении местных ЛПУ.

Использование ПМГ в условиях РА возможно в случае крайне неблагоприятного развития аварийной ситуации при существенном ограничении или невозможности оказания медицинской помощи на лечебной базе МСЧ и других местных ЛПУ. В случае крупной РА на ядерной энергетической установке (ЯЭУ) или другом стационарном РОО, сопровождающейся выбросом радионуклидов в количествах, требующих проведения экстренных мероприятий по защите населения, наиболее реалистичным сценарием является развертывание ПМГ вместе с СМРБ в населенных пунктах - местах массового размещения эвакуируемого населения для усиления местных ЛПУ. Проработка детальных сценариев участия ПМГ в зависимости от типа и класса РА является самостоятельной задачей. Организация работы ПМГ определяется характером и объемом оказываемой медицинской помощи. Здесь можно выделить четыре различных ситуации:

1. Оказание медицинской помощи персоналу аварийного объекта и "свидетелям" (отдельные лица из населения, оказавшиеся на территории санитарно-защитной зоны (СЗЗ) объекта) аварии. В этом случае число пострадавших, как правило, может составить от единиц до нескольких десятков. Вероятность острых радиационных эффектов, включая острую лучевую болезнь (ОЛБ) и местное лучевое поражение (МЛП) различной степени и комбинированные поражения достаточно высока. Следует отметить, что вероятность использования ПМГ в этих условиях незначительна.

2. Проведение лечебно-профилактических мероприятий среди лиц, занятых в работах по ликвидации последствий аварии (участники ЛПА). Поскольку условия облучения в этом случае являются контролируемыми, возможные повышенные дозовые нагрузки ограничены значениями, регламентируемыми НРБ-96. ПМГ работает в качестве поликлинического учреждения, осуществляя амбулаторное (включая специальное) наблюдение и лечение участников ЛПА (общесоматические заболевания, травмы, психологическая поддержка и т.д.).

3. Проведение массового специального обследования населения для уточнения дозовых нагрузок, выявление лиц, требующих оказания медицинской помощи, и подготовки решений для составления программ по его дальнейшей реабилитации. Для этих целей ПМГ оборудуется как лабораторно-диагностический комплекс, оснащенный приборами и оборудованием для проведения гамма-спектрометрометрических и радиометрических исследований, включая спектометрию излучений человека (СИЧ), гематологическую лабораторию и др. в зависимости от характера и программы исследований.

4. Оказание медицинской помощи эвакуируемому населению в местах его массового сосредоточения. Не исключена ситуация, когда численность населения, проживающего в том или ином населенном пункте может резко и значительно увеличиться и местные ЛПУ будут не в состоянии оказать необходимую медицинскую помощь всем лицам, которые в ней нуждаются. В этом случае ПМГ работает как обычное медицинское учреждение общего профиля. Особенностями патологии в этих условиях могут быть повышенная частота острых психотических и стрессорных состояний, формирование синдрома психологической и социальной дезадаптации, обострение ряда общесоматических заболеваний, избыточный травматизм и другие расстройства здоровья, обусловленные эвакуацией населения.

3.4.3. При организации работы ПМГ в специфических условиях РА следует выделить следующие принципы:

1. Адекватность решения о выезде и развертывании ПМГ масштабам и характеру РА. Это обстоятельство является важным, поскольку работа медицинского персонала в условиях осложненной радиационной обстановки будет сопряжена с возможным повышенным риском (как объективным, так и субъективным) для его здоровья. Данный принцип может быть успешно реализован при условии разработки критериев и возможных сценариев работы ПМГ.

2. Реализация этого принципа заключается в обеспечении нормативно-правовых, организационно-технических и санитарно-гигиенических условий, способствующих непревышению регламентированных дозовых нагрузок на персонал ПМГ.

3. Объем медицинской помощи больным с лучевой патологией в ПМГ должен быть ограничен первой врачебной и квалифицированной с элементами специализированной помощью. При значительном числе пострадавших по результатам оценки степени тяжести (в основном по первичной реакции на облучение) (ПР) осуществляется их сортировка и подготовка к отправке в специализированный стационар. При РА с числом вовлеченных лиц до 10 человек, в специализированную клинику госпитализируют всех.

4. При ликвидации медицинских последствий РА ПМГ должен всегда работать совместно со специализированной радиологической медицинской бригадой (СМРБ), которая может быть включена в его штатно-организационную структуру, либо работать самостоятельно осуществляя тесное взаимодействие.

3.4.4. Медицинская сортировка и лечебно-эвакуационные мероприятия.

Медицинская помощь, оказываемая в ПМГ в случае поступления лиц с возможным переоблучением, аналогична той, которая проводится в специализированном приемном отделении МСЧ, основными из которых являются:

- диагностика и верификация лучевого поражения;

- диагностика и верификация сочетанного лучевого и комбинированного поражений;

- оказание первой врачебной, квалифицированной с элементами специализированной медицинской помощи (в том числе специальная обработка и дезактивация раны, выполнение специальных медицинских программ при пероральном или ингаляционном поступлении радионуклидов);

- сортировка и подготовка к эвакуации в специализированный стационар (клинику).

При установленном факте РА выявление пораженных из числа вовлеченных в аварию лиц основано на их медико-дозиметрическом контроле. Объективизация той или иной острой патологии основывается на медицинской диагностике (выявление ПР на облучение, анализы лейкоцитарной формулы и др.), подтвержденной дозиметрическими данными или прогнозом вероятности облучения в клинически значимом диапазоне доз.

В специализированную клинику в первую очередь направляют пострадавших с ОЛБ средней - крайне тяжелой степени или с комбинированным поражением, как наиболее нуждающихся в специализированном лечении. Облученных в дозе менее 2 Гр направлять для прохождения по месту жительства амбулаторного клинико-лабораторного наблюдения в течение не менее 2-х месяцев. Транспортировку больных из ПМГ в специализированную клинику проводят в первые-вторые сутки, а при большом количестве пострадавших - в течение первой недели до периода разгара ОЛБ. Нетранспортабельных больных (коллапс, шок, неукротимая рвота) эвакуируют в специализированную клинику после стабилизации состояния пациентов.

При неустановленном факте РА (как правило, аварии с РНИ) первичное выявление пораженных из числа вовлеченных лиц основано на их обращаемости к медицинским работникам. При этом поводом могут явиться, как симптомы ПР, так и синдромы манифестации лучевой болезни. Таковыми чаще являются развитие лучевых дерматитов, инфекционные осложнения, проявления геморрагического синдрома. При отсутствии сведений о факте РА выявление лучевых поражений даже подготовленным медицинским персоналом представляет значительные трудности. Основной критерий - сопоставление объективных симптомов и синдромов с профессиональным маршрутом, анамнестически выясненной ПР, исключением иных факторов, приведших, например, к цитопении или к необычному вялотекущему дерматиту кистей рук, поражению мягких тканей в проекции карманов и т.п. При РА этого типа возможна встреча медицинского персонала с пострадавшими в периоде разгара ОЛБ или МЛП.

3.4.5. Лечебно-профилактические мероприятия среди лиц, участников ЛПА.

Уже в первые дни при крупной РА формируется большой и постоянно растущий контингент участников, требующий наблюдения и обязательной регистрации. Состояние здоровья участников ЛПА контролируют в динамике с выдачей на руки копий результатов исследований и заключений. Особенностью организации работы ПМГ в этих условиях будет усиление противоэпидемических мероприятий в связи с прибытием и размещением больших групп участников ЛПА, живущих, как правило, в приспособленных помещениях.

3.4.6. Организация оказания медицинской помощи населению.

В зону крупной РА может быть вовлечена значительная территория. Это обусловливает необходимость организации профилактических медицинских осмотров, лабораторных исследований и дозиметрического обследования большого числа людей. На рис. 3.4.1. представлена возможная схема организации работы лабораторно-диагностического комплекса для массового обследования населения с привлечением СМРБ.

Планирование и организация медицинской помощи населению базируется на информации о состоянии и развитии радиационной обстановки в конкретных населенных пунктах. При возникновении РА прогноз медицинских последствий основывается на предварительной оценке доз облучения населения. Медицинские мероприятия осуществляются в соответствии с общим планом проведения защитных мероприятий и ликвидации последствий аварии.

При оказании медицинской помощи населению в случае его эвакуации следует предусмотреть ее организацию в выездных условиях, в приспособленных помещениях, выделяемых в местах временного размещения.

Медицинский персонал на всех этапах эвакуации населения должен быть готов к оказанию неотложной помощи и другим видам лечения на маршруте эвакуации и вне госпитальной базы.

Во всех случаях необходимо четкое ведение и хранение медицинских документов и их передача по назначению.

3.4.7. Развертывание ПМГ в полевых условиях.

Выбор площадки для развертывания ПМГ в условиях РА помимо общих критериев и задач имеет две специфических особенности. С одной стороны ПМГ должен размещаться на минимально возможном расстоянии от места аварии, с другой, радиационная обстановка в районе его размещения не должна представлять прямой угрозы для здоровья медицинского, технического и вспомогательного персонала ПМГ.

В случае РА, сопровождающейся выбросом радионуклидов в атмосферу, развертывать ПМГ следует после завершения формирования радиоактивного следа на местности. В этом случае оценка мощности дозы (в основном от поверхности земли в результате выпадений) позволяет установить контрольные уровни облучения персонала ПМГ, не превышающие регламентированные для условий планируемого повышенного облучения в соответствии с НРБ-96. Планируемое повышенное облучение выше установленных основных дозовых пределов может быть оправдано лишь спасением жизни людей. Планируемое повышенное облучение допускается только для мужчин старше 30 лет лишь при их добровольном письменном согласии, после информирования о возможных дозах облучения и риске для здоровья. Персонал ПМГ должен быть обучен для работы в зоне РА и пройти медицинский осмотр.

1 - прием пораженных

2 - раздевалка

3 - моечная

4 - одевальня

5 - дозиметрический контроль

6 - лаборатория

7 - аптека

8 - перевязочная, рентген

9 - операционная

10 - реанимационная

11, 12 - терапевтические койки

13 (13а) - психоприемник (изолятор)

14 - место сбора грязной одежды

15 - место сбора стоков

16 - морг

Принципиальная общая схема развертывания ПМГ представлена на рис. 3.4.1. При развертывании ПМГ в условиях РА необходимо организовать санитарно-пропускной режим с соответствующим дозиметрическим контролем. Территория ПМГ и его помещения разделяются на "условно грязную" и "условно чистую" зоны. Между этими зонами должен быть организован санитарный пропускник (санитарный барьер). Организация санитарно-пропускного режима должна соответствовать требованиям ОСП-72/87. При организации работы отделений ПМГ следует исключить пересечение "грязных" и "чистых" потоков пораженных и персонала. Следует предусмотреть специальные технические решения, обеспечивающие эффективную защиту поверхностей и оборудования от радиоактивного загрязнения (временные покрытия из легко дезактивируемых материалов), вентиляционный режим помещений, сбор и временное хранение твердых радиоактивных отходов (одежда, медицинские материалы и оборудование и др.). Жидкие стоки, образующиеся в результате санитарной обработки больных и персонала ПМГ, дезактивации поверхностей и оборудования, вряд ли потребуют специальных решений, отличных от общих санитарных требований удаления стоков лечебных учреждений общего профиля. Во всяком случае, вопросы конструкции и оснащения ПМГ, работающего в условиях РА, требуют своего решения. При этом необходимо иметь в виду их экономическую целесообразность, поскольку использование ПМГ в таких условиях может носить даже разовый характер.

Развертывание сортировочно-диагностического и эвакуационного отделения и отделения специальной обработки показано на рис. 3.1.2 и 3.1.3. Персонал этого отделения, как и отделения частичной специальной обработки, должен работать в средствах индивидуальной защиты.

Пораженные (больные), подлежащие частичной специальной обработке, направляются с сортировочной площадки сразу в отделение частичной специальной обработки и дезактивации одежды и обуви. Нуждающиеся в неотложной медицинской помощи, поступают в сортировочно-диагностическое и эвакуационное отделение после проведения им лишь частичной специальной обработки (лица, не нуждающиеся в частичной специальной обработке, поступают непосредственно в сортировочно-диагностическое и эвакуационное отделение, пораженные с психомоторным возбуждением и инфекционными заболеваниями - в соответствующие изоляторы).

Сортировочные палатки, развертываемые в зимнее время и в непогоду, предусматривают размещение не менее 50 - 60 ходячих и до 100 носилочных пораженных. Эвакуационные палатки оборудуются местами для размещения пораженных (больных), хозяйственным уголком, столом для медицинского инструментария и имущества. В приемно-сортировочной для ходячих пораженных развертывается стерильный стол для перевязок лиц, имеющих травматические повреждения, и первичной обработки ран легкораненых (может самостоятельно в отдельном помещении развертываться перевязочная для ходячих легкопораженных).

В сортировочно-эвакуационном отделении работают, как правило, 2 врачебные бригады:

- для носилочных пораженных - в составе врача, 2 медицинских сестер, 2 медицинских регистраторов и бригады санитаров-носильщиков;

- для ходячих пораженных - в составе врача, медицинской сестры и медицинского регистратора.

Одна из врачебных бригад работает в приемно-сортировочной для носилочных (тяжелой и средней тяжести поражения), другая - в приемно-сортировочной для ходячих (легкопораженных). В период массового поступления пораженных для ускорения медицинской сортировки и оказания им медицинской помощи сортировочно-диагностическое и эвакуационное отделение максимально усиливается персоналом за счет других подразделений госпиталя. После завершения массового потока прибывшие из других подразделений специалисты возвращаются в свои подразделения.

В сортировочно-диагностическом и эвакуационном отделении проводится:

- прием, регистрация пораженных, поступающих в госпиталь, и размещение их в отделении временной госпитализации;

- внутрипунктовая и эвакотранспортная медицинская сортировка (с учетом локализации, характера и тяжести поражения) и доставка пораженных в другие функциональные подразделения госпиталя;

- профилактика осложнений в связи с отсроченной хирургической обработкой с целью профилактики осложнений и обеспечение ухода за ними (комбинированные поражения);

- подготовка пораженных к эвакуации в специализированные отделения местных ЛПУ и специализированные радиологические центры.

Специальную обработку пораженных в моечной следует проводить до уровня несмываемой активности (показатели активности кожных покровов не будут меняться после очередной обработки). После специальной обработки пораженные в комнате (палатке) для одевания осматриваются врачами-специалистами и здесь же им проводят неотложные медицинские мероприятия (купирование первичной реакции и др.), затем только их переводят в госпитальное или иное отделение.

В случае подозрения на поступление в организм радиоактивных веществ в приемном отделении собирают от пораженного все доступные материалы (кровь, мочу, кал, промывные воды, рвотные массы и т.д.). Собранные материалы маркируют, помещают в герметические упаковки и передают для проведения радиохимического и спектрального анализа экспресс-методом в биофизическую лабораторию. При получении первых анализов биологических проб даются рекомендации по деконтаминации инкорпорированных радионуклидов.

Для контроля радиоактивного загрязнения пораженных и дозиметрического контроля медицинского персонала необходима соответствующая аппаратура. Весь медицинский персонал, принимающий участие в ликвидации медико-санитарных последствий, должен находиться под постоянным медицинским контролем и получать медикаментозную терапию, стимулирующую повышение неспецифической резистентности и иммунитета организма и снижение психоэмоциональной напряженности.

Обеспечение радиационной безопасности персонала, в том числе сортировочно-диагностического и эвакуационного отделения, строится по общим принципам радиационной безопасности: недопущение превышения предельно допустимых доз облучения; исключение любого необоснованного облучения; снижение дозы внешнего облучения до возможно низкого уровня за счет сокращения сроков пребывания в приемном отделении.

Из приемно-диагностического и эвакуационного отделения носилочных переносят в: противошоковую; операционную; перевязочную; на койки отделения временной госпитализации; инфекционный изолятор и психоприемник; эвакуационную (ходячих пораженных в эвакуационную и перевязочную направляют самостоятельно или в сопровождении санитара).

Операционно-перевязочное отделение развертывается для обеспечения неотложной хирургической помощью пораженных с комбинированными радиационными поражениями, у которых наряду с облучением имеется травматическое повреждение, нуждающихся по показаниям в отсроченной или экстренной хирургической помощи. В составе отделения развертывается: операционная на 1 - 2 стола с предоперационной; перевязочная на 2 стола с предперевязочной (она же выполняет функции операционной для ожоговых пораженных); противошоковая (раздельно для пораженных с травматическим и ожоговым шоком).

В зависимости от выраженности симптомов ведущих компонентов (синдромов) комбинированных радиационных поражений (таблица 3.4.1) в операционной по показаниям осуществляются следующие хирургические вмешательства:

- в 1-й период - оперативные вмешательства по жизненным показаниям с интенсивной терапией первичной лучевой реакции с компонентой комбинированного радиационного поражения с ярко выраженными признаками травматической и ожоговой болезни - устранение асфиксии; остановка кровотечения; нормализация функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы и других жизненно важных функций; закрытие открытого пневмоторакса; пункция или дренирование плевральной полости; отсечение нежизнеспособной конечности, висящей на лоскуте с одновременным купированием первичной лучевой реакции (этаперазин или диметкарб, атропина сульфат, диметпрамид, диксафен в сочетании с дезинтоксикационной терапией);

- 2-й период - максимально используется для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи в полном объеме - ранняя хирургическая обработка ран в сочетании с применением антибиотиков и использованием отсроченного первичного и раннего вторичного швов (стремиться, чтобы заживление ран произошло до разгара ОЛБ); при переломах костей - ранняя репозиция и фиксация отломков; при радиационно-термических поражениях - активное хирургическое лечение ожогов может проводиться при ограниченных глубоких ожогах (не менее 3 - 5% поверхности тела) и легкой ОЛБ;

- 3-й период - хирургические вмешательства только по жизненным показаниям с применением препаратов для повышения свертываемости крови (эпсилон-аминокапроновая кислота, амбен, фибриноген, ингибиторы протеолиза, прямые переливания крови, лейкотромбовзвеси и др.); для фиксации костных отломков - компрессионно-дистракционные аппараты и гипсовая повязка (использование всех видов швов и кожной аутопластики бесполезно и опасно);

- 4-й период - период восстановления - проводится комплекс реабилитационных мероприятий (усиленное питание, общетонизирующие препараты, стимуляторы гемопоэза, ЛФК, ФТО).

Принимая во внимание специфику радиационных поражений и длительность течения ОЛБ, лечение которой должно проводиться в специализированных стационарах, основные лечебные мероприятия в ПМГ в очагах радиоактивного загрязнения должны сводиться к проведению следующих мероприятий: оказание неотложной медицинской помощи (зондовое промывание желудка; купирование первичной реакции противорвотными препаратами и психостимуляторами; обработка и лечение ран и ожогов, загрязненных РВ; назначению и проведению йодной профилактики; деконтаминация; лечение участков кожи с лучевыми поражениями; подготовка к эвакуации в специализированные клиники и центры.

Все необходимые хирургические вмешательства проводятся в операционно-перевязочном отделении. Следует отметить, что проводить все оперативные вмешательства облученным пораженным, как было отмечено выше, следует возможно раньше (в начале скрытого периода ОЛБ). Первичная хирургическая обработка ран проводится по общим правилам с удалением инородных тел. При сочетании ран с лучевой болезнью II и III степени желательно (при строгом соблюдении показаний) завершить хирургическую обработку наложением первичного или отсроченного первичного шва, если можно рассчитывать на заживление раны первичным натяжением. В период разгара ОЛБ хирургические операции проводят только по жизненным показаниям.

Лечение пораженных с ОЛБ в сочетании с механической травмой осуществляется совместно хирургами и терапевтами. Операции проводятся в общей операционной при обычном режиме. Показаниями к операции и техника первичной хирургической обработки ран, загрязненных радиоактивными продуктами, остаются такими же, как и при не загрязненных ранах. Однако в этом случае, желательно возможно полное иссечение некротических тканей и удаление из раны инородных тел с обязательным применением антибиотиков широкого спектра действия.

Весь загрязненный радиоактивными веществами перевязочный материал, иссеченные во время операции ткани и т.д. собираются в закрывающийся герметической крышкой приемник, который в дальнейшем зарывается в землю. Для дезактивации инструментария используют 0,5% растворы соляной, лимонной или щавелево-уксусной кислоты с последующим обмыванием горячей водой в 2 - 3 емкостях и вытиранием насухо. При сильном загрязнении инструментарий дополнительно протирается салфетками, смоченными 0,5% раствором теплой соляной кислоты с последующим промыванием в проточной воде. Хирургические перчатки дезактивируют тщательной механической очисткой теплой водой с мылом. Во всех случаях дезактивация проводится под радиометрическим контролем.

Особо следует остановиться на ведении пораженных с радиоактивными ожогами, полученными в результате облучения кожных покровов и слизистых оболочек бета-частицами, не способными проникать в глублежащие ткани. Такие поражения являются результатом прямого контакта радиоактивных осадков с кожей. При смешанном бета-, гамма-облучении местные радиационные поражения протекают на фоне ОЛБ. При комбинированном радиационном поражении в течении лучевых симптомов ведущих компонентов принято условно различать 4 периода:

- 1-й (острый) период - ранняя реакция на облучение выявляется через несколько часов или суток после поражения и выражается в появлении первичной эритемы различной интенсивности (иногда сопровождается петехиальными высыпаниями), сохраняющейся от нескольких часов до 2 сут. Этот период характеризуется более яркими симптомами травматической и ожоговой болезни (шок, кровопотеря, расстройства дыхания и др.). Признаки первичной лучевой реакции при тяжелой механической и ожоговой травме отходят на второй план. В этот период основные усилия должны быть направлены на оказание неотложной медицинской помощи по поводу травм (устранение асфиксии, остановка кровотечения, нормализация функций сердца, легких и других жизненно важных органов). Оперативные вмешательства и интенсивная терапия должны выполняться по жизненным показаниям. При радиационно-термических поражениях медицинская помощь заключается в обезболивании, наложении повязок и проведении интенсивной терапии. Проводится профилактика и купирование первичной лучевой реакции в сочетании с дезинтоксикационной терапией с применением сердечных гликозидов, димедрола, феназепама (объем и содержание медицинской помощи при комбинированных радиационных поражениях показан в приложении 8);

- 2-й (скрытый) период - внешних проявлений на облучение не наблюдается, длительность его течения от нескольких часов до 3 нед. Этот период определяется преимущественно характером, тяжестью и локализацией нелучевых поражений. Травматическая и ожоговая болезни в этой стадии комбинированных лучевых поражений приводят к выраженной интоксикации с высокой частотой инфекционных осложнений, нарастающей анемией и истощением. Радиационный компонент проявляется в основном гематологическими сдвигами - лейкопенией, лимфоцитопенией, снижением уровня ретикулоцитов, качественными изменениями клеток крови. Этот период, как правило, максимально используется для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи в полном объеме. Выполняют раннюю хирургическую обработку ран в сочетании с применением антибиотиков и использованием отсроченного первичного и раннего вторичного швов. Необходимо стремиться к тому, чтобы заживление ран произошло до разгара лучевой болезни. При переломах обеспечивают возможно раннюю репозицию и фиксацию отломков, так как процесс консолидации переломов в это время может протекать благоприятно. При радиационно-термических поражениях активное хирургическое лечение ожогов может проводиться при ограниченных глубоких ожогах (не более 3 - 5% поверхности тела) и легкой лучевой болезни. Следует иметь в виду, что одномоментная кожная аутопластика заканчивается приживлением трансплантатов в тех случаях, когда они пересаживаются на жизнеспособные ткани;

- 3-й период - преобладания симптомов лучевой болезни - ухудшается общее состояние; нарастают явления эндотоксикоза; развиваются некротические ангины, гингивиты, энтероколиты, пневмонии; возникают многочисленные кровоизлияния и кровотечения; активизируется раневая инфекция. В это же время увеличиваются зоны некротических изменений в области ран и ожогов, регенерация резко подавлена, нарастает и достигает максимальной выраженности панцитопения. Этот период нередко является критическим для пораженных, так как возникает множество тяжелых, опасных для жизни осложнений. В III периоде проводят комплексное лечение ОЛБ с целью купирования гематологического, геморрагического, гастроинтестинального, астеноневротического, токсемического синдромов, профилактику и лечение инфекционных осложнений, сердечно-легочной недостаточности.

Хирургическое вмешательство в этом периоде выполняют только по жизненным показаниям с применением препаратов для повышения свертываемости крови. Для фиксации костных отломков при переломах применяются предпочтительно компрессионно-дистракционные аппараты и гипсовая повязка (использование всех видов швов и кожной аутопластики в этот период бесполезно и опасно);

- 4-й период - восстановления растягивается от нескольких месяцев до нескольких лет. Отмечаются остаточные явления лучевых и нелучевых поражений (астенический синдром, остеомиэлиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации). Функция кроветворного аппарата, а также иммунобиологический статус организма восстанавливается очень медленно, что ограничивает хирургическую активность в процессе комплексной реабилитации пораженных. В этом периоде осуществляют терапию остаточных явлений лучевого поражения и оперативное лечение последствий травм (кожная пластика, устранение контрактур и др.). Проводится комплекс реабилитационных мероприятий, включающий усиленное питание в сочетании с анаболитиками, общетонизирующими препаратами, стимуляторами гемопоэза, лечебной физкультурой.

Хирургическое лечение комбинированных радиационных поражений (если оно показано), как было сказано выше, является обязательной составной частью общих лечебных мероприятий. Исключение может быть сделано только для лиц, находящихся в терминальном состоянии при безуспешных попытках реанимации. Показания и противопоказания к ним принимаются после совместного обсуждения хирургов, терапевтов и других специалистов. Как показал опыт ликвидации медико-санитарных последствий аварии на ЧАЭС, в том случае, если при комбинированных радиационных поражениях (травма, ожог, хирургическое заболевание и т.д.) механический компонент является "ведущим" - операция становится единственным средством спасения пораженного (за счет устранения имеющихся нарушений) и профилактики в последующем жизненно опасных осложнений. К особенностям хирургических методов лечения при комбинированных радиационных поражениях следует отнести наложение первичного и раннего вторичного швов, а также необходимость фиксации отломков при переломах трубчатых костей по методу Г.А. Илизарова. Все остальные требования к операциям в зоне радиационного загрязнения при комбинированных радиационных поражениях сохраняются в полной мере.

Принцип работы госпитального отделения подробно описан в разделе 3.1 (вариант размещения оборудования в госпитальном отделении на рис. 3.1.6 и 3.1.7).

В отделении временной госпитализации пораженным по клиническим показаниям проводятся мероприятия по этиотропной терапии, включая хирургические и токсикологические, до возможности эвакуации пораженного в специализированный стационар. При возникновении очага радиоактивного загрязнения, как показал опыт ликвидации медико-санитарных последствий аварии на ЧАЭС, наряду с острым радиационным поражением, являющимся основным поражающим фактором, может быть значительное количество комбинированных поражений (травмы, ожоги, стрессы, массовая паника и т.д.).

3.4.8. Организация работы СМРБ.

СМРБ формируется на базе специализированных научных и клинических центров, специализированных МСЧ, крупных ЛПУ и предназначены для консультативной помощи и усиления медицинских учреждений. СМРБ является неотъемлемой составной частью ПМГ, работающего в условиях РА.

В состав СМРБ входят специалисты по радиационной медицине и гигиене, физики-дозиметристы. При необходимости в состав СМРБ могут быть включены врачи и лаборанты-гематологи, эндокринологи и другие врачи и специалисты. Состав СМРБ при необходимости может быть увеличен (уменьшен), могут формироваться несколько бригад. Для экстренного выезда в район РА и предварительной оценки ее медицинских последствий хорошо зарекомендовал себя на практике следующий минимальный состав СМРБ:

- врач-терапевт (специалист по радиационной медицине) - 1 чел.;

- врач-гигиенист (специалист по радиационной гигиене) - 1 чел.;

- врач-гематолог - 1 чел.;

- врач лаборант-гематолог - 1 чел.;

- физик-дозиметрист - 2 чел.

СМРБ может быть усилена передвижной лабораторией экспрессного радиационного контроля и передвижной лабораторией СИЧ.

Персонал СМРБ и ПМГ должен иметь индивидуальные "аварийные укладки", включающие необходимые СИЗ (приложение 2), простейший дозиметрический прибор (типа ДРГ-01Т), ТЛД, предметы личного обихода. В укладку СМРБ включаются аптечка для членов бригады.

В приложении 3 представлен набор дозиметрических и радиометрических приборов, используемых ПМГ для измерения различных параметров радиационной обстановки. В зависимости от задач и условий СМРБ и ПМГ должны быть оснащены минимально необходимым набором дозиметрической аппаратуры. В приложении 4 указан перечень серийно выпускаемых отечественных средств индивидуальной защиты, рекомендуемых для населения, эвакуируемого из опасной зоны, и для медицинского персонала (медицинский комплект СИЗ). В приложении 8 дается содержание и объем медицинской помощи при комбинированных радиационных поражениях на этапах медицинской эвакуации.

4.1. Медицинский учет и отчетность в госпитале ведется в соответствии с требованиями приказов министра здравоохранения России от 7 октября 1992 года N 268 "О порядке представления информации в чрезвычайных ситуациях" и от 28 октября 1996 года N 367 "Об утверждении учетно-отчетной документации Всероссийской службы медицины катастроф".

4.2. В госпитале предусматривается ведение двух видов документов медицинского учета: учетных и отчетных (ежедневных и внеочередных).

Учетные медицинские документы обеспечивают единообразную систематическую регистрацию по строго установленной форме данных, характеризующих движение пораженных и больных (перечень обязательных учетных документов, ведущихся в ПМГ, представлен в таблице 4.1).

Отчетные медицинские документы представляют собой целесообразные формы статистической группировки и сводки учетных данных о пораженных (больных), прошедших через ПМГ, а также о работе госпиталя за определенный промежуток времени. Ежедневные отчетные медицинские документы в период работы госпиталя в районе ЧС представляются в штаб (директору) центра медицины катастроф соответствующего уровня донесениями в виде обобщенной оперативной сводки (информации) за сутки работы госпиталя по оказанию медико-санитарной помощи пораженным (больным), в которой отражают период его работы с 18.00 предыдущих суток до 18.00 текущих. В случае возникновения в районе развертывания госпиталя потерь среди персонала ПМГ (травма, заболевание) и появления в связи с этим острой необходимости производства замены специалистов, а также при других чрезвычайных обстоятельствах представляются внеочередные донесения (форма произвольная).

4.3. Ответственность за организацию медицинского учета, анализ лечебно-эвакуационной работы госпиталя в районе ЧС, составление отчетов и медицинских донесений возлагается на заместителя главного врача по лечебной работе.

4.3. Учет медицинского имущества в ПМГ и формированиях службы медицины катастроф осуществляется порядком, установленным Инструкцией по учету медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР, утвержденной приказом Минздрава СССР от 2 марта 1987 г. N 747, наркотических лекарственных средств - Правилами хранения и учета наркотических лекарственных средств и специальных рецептурных бланков в лечебно-профилактических учреждениях, введенных в действие приказом Минздрава России от 12 ноября 1997 г. N 330, ядовитых лекарственных средств списка А - приказа министра здравоохранения СССР от 3 июля 1968 года N 523 "О порядке хранения, учета, прописывания, отпуска и применения ядовитых, наркотических и сильнодействующих лекарственных средств" с последующими изменениями, внесенными приказами Минздрава СССР.

Аптека и инженер по медицинской технике (заведующий складом) ведут предметно-количественный учет наличия и движения медицинского имущества.

Бухгалтерия ведет суммовой и инвентарный учет (по инвентарным номерам) основных средств и суммовой остального медицинского имущества для чего аптека (инженер по медицинской технике) госпиталя представляют установленную отчетность с приложением всех первичных (приходных и расходных) документов.

4.4. Прием лекарственных средств, поступающих в адрес госпиталя, осуществляется аптекой в соответствии с установленным порядком по документам отдела медицинского снабжения ЦМК или поставщика (счет, накладная). При отсутствии расхождений фактического наличия с данными сопроводительных документов при приемке имущества в присутствии сопровождающего в подтверждение получения выдается штамп приемки (форма 30-ЦМК <*>). Во всех случаях поступления имущества, в том числе при выявлении расхождений фактически поступившего имущества с данными сопроводительных документов или при отсутствии последних, составляется акт приемки (форма 9-ЦМК; медицинскую технику принимает инженер по медицинской технике или заведующий складом госпиталя.

--------------------------------

<*> Здесь и далее номера форм документов приводятся в соответствии со Сборником форм учетно-плановых и отчетных документов центра медицины катастроф (утверждено Минздравом России 24 октября 1998 г.).

Накладная медицинского склада ЦМК, счет поставщика, а при их отсутствии любой сопроводительный документ, включая транспортную накладную, учитываются по журналу регистрации счетов поставщиков (форма 15-ЦМК) по группам имущества: лекарственные средства, в т.ч. весовые, перевязочные средства, вспомогательные материалы, медицинское оборудование, малоценное и быстроизнашивающиеся предметы, доставка, тара.

Все приходные документы и исполненные требования функциональных подразделений госпиталя еженедельно передаются в бухгалтерию через отдел медицинского снабжения с отчетом аптеки о приходе и расходе лекарственных и перевязочных средств и изделий медицинского назначения.

При изменениях масштаба цен производится переоценка медицинского имущества, которая оформляется актом переоценки (форма 5-ЦМК). Акт составляется на лекарственные средства и расходные материалы и отдельно - на медицинскую технику. На его основании производятся изменения цен предметов, имеющихся в наличии, и сумм их остатков по всем учетным документам на данный момент.

4.5. Отпуск лекарственных и других средств из аптеки производится по накладной (требованию <*>). Накладные выписываются отделениями по группам имущества, а ядовитые и наркотические лекарственные средства, этиловый спирт, лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, перевязочные средства - отдельно от других лекарственных средств. После подготовки к отпуску лекарственных средств все накладные аптекой таксируются по тем ценам, по которым получены аптекой (цена минеральной воды указывается без тары).

--------------------------------

<*> Форма накладной (требования) установлена Положением по организации медицинского снабжения службы медицины катастроф Министерства здравоохранения Российской Федерации (утверждено Минздравом России 14 марта 1998 года).

Сумма, на которую выдаются лекарственные средства функциональным отделениям, нарастающим итогом, подводится по каждому отделению за день (месяц, год) по группам имущества, при этом спирты и ядовитые лекарственные средства включаются в графу "лекарственные средства".

Лекарственные средства из материальной в ассистентскую выдаются по накладной. Выписка накладных производится по группам имущества. При потерях от порчи лекарственных средств списание их производится по акту списания (форма 2-ЦМК).

Все исполненные накладные (требования) ежемесячно передаются в бухгалтерию с отчетом аптеки.

В лечебных отделениях учитываются лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету.

4.6. Учет движения оборотной (возвратной) тары и вспомогательных материалов ведется по наименованиям, как и других предметов медицинского имущества, по учету наличия и движения медицинского имущества (форма 11). Учету подлежит тара, включенная поставщиком в счет на товар. Списание возвратной тары производится по накладным, по которым она сдана на медицинский склад ЦМК, поставщику или продана.

Расход вспомогательных материалов ежемесячно оформляется:

- для нужд, связанных с изготовлением и отпуском лекарственных средств - ведомостью расхода материалов на нужды учреждения;

- на хозяйственные нужды - ведомостью расхода материалов на нужды учреждения.

4.7. При работе в районе ЧС на базе местного учреждения здравоохранения госпиталь передает ему по накладной доставленное медицинское имущество. Один экземпляр накладной и доверенность на лицо, представителя госпиталя принявшего имущество, по возвращении сдается в отдел медицинского снабжения ЦМК для последующих взаиморасчетов. В случае если принимается решение о передаче местным учреждениям здравоохранения медицинской техники или другого медицинского имущества после завершения работы в зоне ЧС, оформление данных операций производится аналогично описанному. Все накладные на передачу медицинского имущества с доверенностями получателей после проводки по учету отдела медицинского снабжения с реестром передаются в бухгалтерию для выписки счета на оплату или принятие решения.

При автономной работе госпиталя в зоне ЧС учет медицинского имущества ведется так же как в режиме повседневной деятельности. Организуется он с момента развертывания госпиталя на основании накладных на выдачу имущества подразделениям в пункте постоянной дислокации. По завершении работы в зоне ЧС в бухгалтерию представляется товарный отчет (форма 33-ЦМК). Если срок работы госпиталя в зоне ЧС превышает один месяц, то отчеты представляются ежемесячно.

4.8. Медицинское имущество, предназначенное для оснащения специализированных медицинских бригад, хранится в резерве. При выезде для работы в район ЧС ее материально ответственному лицу вместе с имуществом выдается на него накладная (требование) и чистые пронумерованные бланки накладных. Выданное имущество списывается с учета соответствующего материально ответственного лица госпиталя (медицинского склада ЦМК) и записывается на учет бригады. По прибытии в медицинское учреждение, на базе которого бригада организует свою работу, имущество передается ему по доверенности и накладной (требованию), подписанной руководителем бригады и материально ответственным лицом, или по таким же накладным ежедневно выдается для работы специалистам бригады.

Предметы, пришедшие в негодное состояние, списываются по акту списания (форма 2-ЦМК), акту о ликвидации основных средств (форма 3-ЦМК) или акту на списание медицинского имущества (форма 4-ЦМК).

По завершении работ и возвращении из района ЧС неизрасходованное имущество и медицинская техника по накладным бригады возвращаются госпиталю (медицинскому складу ЦМК), где принимаются по акту приема (форма 9-ЦМК). Накладные на полученное имущество при выезде и дополнительный отпуск во время работы с приложением накладных на его выдачу с доверенностями получателя, актов списания (ликвидации), актов приема возвращенного медицинского имущества сдаются в отдел медицинского снабжения для таксирования, списания с учета бригады, госпиталя или склада и последующей передаче бухгалтерии с товарным отчетом (форма 23-ЦМК).

4.9. Инвентаризация медицинского имущества производится назначенными рабочими комиссиями по состоянию на 1 января или в сроки, установленные вышестоящей организацией, не реже одного раза в год.

Проверки наличия медицинского имущества производятся по каждому материально ответственному лицу с составлением инвентаризационной описи (формы 6-ЦМК, 7-ЦМК), в аптеке - по группам лекарственных средств. Затем по каждому подразделению (при наличии в аптеке нескольких материально ответственных лиц) составляется акт о результатах инвентаризации.

4.10. Итоговые данные наличия и движения медицинского имущества представляются в бухгалтерию по закрепленной номенклатуре в суммовом выражении:

- товарный отчет - аптека и инженер по медицинской технике ежемесячно;

- один раз в год в отдел медицинского снабжения в сроки, установленные ЦМК, представляется донесение о наличии и движении медицинского имущества для текущих нужд <*>, а если госпиталь содержит резерв медицинского имущества на чрезвычайные ситуации - и донесение о наличии, обеспеченности и освежения медицинского имущества резерва <**>;

--------------------------------

<*> Форма донесения объявлена Положением по организации медицинского снабжения службы медицины катастроф Министерства здравоохранения Российской Федерации (утверждено 14 марта 1998 г.).

<**> Форма донесения объявлена Положением "О резервах медицинского имущества службы медицины катастроф Министерства здравоохранения Российской Федерации" (утверждено 17 февраля 1998 г.).

5.1. В период возникновения и после прошедших стихийных бедствий и катастроф происходит, как правило, резкое ухудшение санитарно-гигиенических и социально-бытовых условий жизни населения (разрушение жилья, повреждение сетей водоснабжения и канализации, электро- и теплоснабжения), что ведет к обострению эпидемической ситуации и появлению среди пострадавшего населения района бедствия лиц с различными инфекционными заболеваниями. Для возникновения той или иной инфекции имеют значение также такие факторы, как нозогеография района бедствия, эпидемиологическая обстановка к моменту катастрофы, характер разрушений, касающийся в том числе и медицинских учреждений, время года, климатические условия и т.д. Наиболее часто встречающимися заболеваниями в районах бедствия являются такие острые кишечные инфекции, как дизентерия, сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции, брюшной тиф и вирусный гепатит.

5.2. В комплексе мероприятий по предупреждению заноса, локализации и ликвидации в госпитале высококонтагиозных инфекций важную роль играют противоэпидемические, санитарно-гигиенические и лечебные мероприятия, основными среди которых являются:

- своевременное выявление, изоляция больных и контактных лиц среди поступающих пораженных;

- проведение комплекса мероприятий по частичной или полной санитарной обработке пораженных, неспецифической и специфической защите не только пораженного населения, но и персонала госпиталя;

- обеспечение строго противоэпидемического режима в функциональных подразделениях ПМГ.

5.3. В целях обеспечения санитарного и противоэпидемического режима (предупреждения заноса инфекционных заболеваний и их распространения среди персонала госпиталя и поступивших пораженных) предусматривается комплекс режимных, изоляционно-ограничительных и медицинских мероприятий:

1. В период развертывания госпиталя в полевых условиях:

- недопущение развертывания госпиталя на участках местности, используемых ранее под свалки, поля орошения, скотомогильники, кладбища;

- устройство мусороприемников и герметических выгребных ям для сбора бытового мусора и медицинских отходов с обязательным предварительным обеззараживанием их и вывозом последних каждые 2 - 3 дня;

- устройство ежедневно обеззараживаемых крытых полевых дворовых туалетов, располагаемых ниже источников воды на расстоянии не ближе 200 м.

2. Перед началом работы функциональных подразделений госпиталя:

- недопущение к работе персонала госпиталя, непрошедшего экстренную или специфическую профилактику против видов инфекций эндемичных в районе размещения госпиталя;

- проведение двухразовой ежедневной влажной уборки полов в палатках с последующим протиранием их 1% водным раствором хлорамина, а также двухразового обеззараживания территории госпиталя в начале и в конце рабочего дня;

- установка на входе и выходе из функциональной палатки в резиновом лотке коврика, постоянно смачиваемого 1% раствором хлорамина;

- ежедневный вынос (по мере накопления) для уничтожения предварительно обеззараженных хлорамином жидких (выгребная яма) и твердых (сжигание) медицинских и бытовых отходов;

- ежедневная обработка после предварительного мытья и обеззараживания модульных помещений бактерицидными лампами; входных дверей и дворовых туалетов - из автомакса раствором хлорамина (хлорной извести);

- ежедневное двухразовое обеззараживание оборудования операционно-перевязочного блока, интенсивной терапии и других помещений.

3. В период поступления пораженных:

- тщательная медицинская сортировка пораженных, поступающих из очага бедствия, с целью выявления среди поступающих пораженных лиц, подозрительных на инфекционное заболевание и их изоляция;

- проведение опроса и осмотра пораженных в целях активного выявления среди них инфекционных больных и контактных лиц;

- мероприятия по предупреждению распространения инфекции внутри госпиталя, а также выноса ее за его пределы (частичная или полная специальная обработка в санитарных пропускниках (модулях) госпиталя);

- обеспечение временной изоляции больных, оказание им экстренной медицинской помощи и подготовка к эвакуации в ближайшие инфекционные стационары;

- проведение экстренной и специфической профилактики по эпидемическим показаниям лицам, подвергшимся риску заражения среди пострадавшего населения, спасателей и обслуживающего персонала;

- предупреждение инфицирования здоровых лиц среди поступающих пораженных и медицинского персонала, как при прямом контакте с больным, так и через факторы окружающей природной среды;

- перевод госпиталя на противоэпидемический режим работы и установление карантина;

- стерилизация медицинского инструментария и автоклавирование одежды персонала;

- эвакуация инфекционных больных в инфекционные стационары и проведение профилактической, текущей и заключительной дезинфекции, а по показанием и санитарной обработки персонала госпиталя и всей ранее занимаемой территории, свертываемого и вывозимого оборудования повторного использования.

5.4. В случае установления карантина проводимые обсервационные мероприятия дополняются режимными, которые включают:

- охрану и оцепление района размещения госпиталя;

- запрещение выезда без разрешения из района карантина и строгое ограничение въезда в него;

- организация специальной комендантской службы для обеспечения в районе карантина установленного порядка и режима организации питания, охраны водоисточников и др.;

- снабжение госпиталя, продолжающего работу в районе ЧС, через передаточные и перегрузочные пункты, развертываемые на границе зоны карантина.

5.5. Обсервация и карантин отменяются по истечении срока максимального инкубационного периода данного инфекционного заболевания с момента изоляции последнего больного, и заканчивается проведением заключительной дезинфекции и санитарной обработки обслуживающего персонала госпиталя.

5.6. Строгое соблюдение мероприятий противоэпидемического режима позволяет предотвратить возникновение внутригоспитальной инфекции, в более короткие сроки локализовать и ликвидировать эпидемический очаг и сократить количество инфицированных.

5.7. Общее руководство, организация и контроль за проведением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в госпитале возлагается на руководителя инфекционной бригадой - врача-инфекциониста.

--------------------------------

<*> Стандарты по медико-санитарному обеспечению при химических авариях (хлор, аммиак, неорганические кислоты): Пособие для врачей. М.: ВЦМК "Защита", 1998. 58 с. (Приложение к журн. "Медицина катастроф"; N 1 - 1998).

1. Препарат "Б" ("Б"-190, индралин) в таб.

- Принять самостоятельно либо по оповещению при проведении работ в зоне с высоким уровнем излучения: (при возможном облучении в дозе 25 сГр и выше, при мощности дозы 5 сГр/мин. и выше). Оптимальный срок применения - за 15 мин. до предполагаемого облучения. Допускаются повторные введения с интервалом в 1 час.

- Способ употребления: однократно 3 табл. (450 мг) тщательно разжевывают и запивают водой.

2. В случае поступления в организм радиоизотопов йода принять 1 табл. (0,125) йодида калия, запить водой.

Для населения, эвакуируемого из опасной зоны:

1. Респиратор "Лепесток-А" или "Лепесток-Апан" (при их отсутствии "Лепесток-200")

2. Пленочный плащ с капюшоном

3. Пленочные бахилы

4. Пленочные перчатки

5. Препарат йодистого калия

Для медицинского персонала (Медицинский комплект СИЗ):

1. Костюм со шлемом из хлопчатобумажной или смешанной ткани или комбинезон со шлемом из хлопчатобумажной ткани

2. Белье хлопчатобумажное

3. Носки хлопчатобумажные

4. Ботинки с верхом из лавсановой ткани

5. Респиратор РМ-2 (допускается "Лепесток-А или "Лепесток-Апан", а при их отсутствии "Лепесток-200"

6. Пленочный полухалат с капюшоном

7. Пленочные бахилы

8. Перчатки резиновые в комплекте с вкладышами

Включают:

- проверку и при необходимости исправление ранее наложенных жгутов, повязок, шин или их наложение (если это не было сделано раньше);

- проводится ранняя стандартизированная инфузионная терапия пораженным с признаками кровопотери (после остановки кровотечения временными мерами).

Задачами первой врачебной помощи являются:

- устранение факторов, непосредственно угрожающих жизни пораженных;

- поддержание функции жизненно важных органов;

- профилактика тяжелых осложнений;

- подготовка пораженных к дальнейшей эвакуации.

По срочности мероприятия первой врачебной помощи разделяются на две группы.

1. Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

- временная остановка наружного кровотечения и контроль за ранее наложенными жгутами;

- устранение асфиксии всех видов;

- наложение герметических повязок при открытом пневмотораксе;

- введение обезболивающих средств и выполнение новокаиновых блокад при шоке;

- катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;

- отсечение конечности, висящей на лоскуте;

- устранение недостатков транспортной иммобилизации при угрозе развития шока или при уже развившемся шоке;

- введение антибиотиков подкожно или внутрь;

- специальные мероприятия при комбинированных радиационных и химических поражениях.

2. Мероприятия первой врачебной помощи, выполнение которых может быть вынуждено отсрочено:

- устранение недостатков транспортной иммобилизации, не угрожающих развитием шока;

- новокаиновые блокады при повреждениях конечностей без выраженных явлений шока;

- введение антибиотиков в окружность раны.

К мероприятиям по выведению пораженных из травматического шока относятся:

- новокаиновые блокады при переломах костей, обширных ожогах и травмах мягких тканей;

- введение анальгетиков;

- переливание крови и кровезаменителей;

- устранение острой дыхательной недостаточности, ингаляции кислорода;

- транспортная иммобилизация.

По срочности мероприятия квалифицированной хирургической помощи разделяются на три группы.

1-я группа - неотложные мероприятия по поводу повреждений, создающих реальную угрозу жизни пораженных, отказ от выполнения которых ведет к смерти или развитию крайне тяжелых осложнений:

- устранение асфиксии всех видов и обеспечение адекватной вентиляции легких;

- окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения любой локализации;

- комплексная терапия тяжелого шока, острой кровопотери, травматического токсикоза;

- декомпрессивная трепанация черепа при его повреждении с признаками сдавления головного мозга;

- операции (торакоцентез, торакотомия) при ранении груди с открытым и напряженным пневмотораксом, ранении сердца, ушивание открытого пневмоторакса;

- операции при ранении магистральных сосудов: наложение лигатуры, временное шунтирование или (при соответствующих условиях) шов сосуда;

- лапаротомия при проникающих ранениях и закрытых повреждениях живота, внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря и прямой кишки;

- ампутация при отрывах и разрушениях конечностей;

- операции по поводу анаэробной инфекции;

- некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди, шеи и конечностей, сопровождающихся нарушениями дыхания и кровообращения.

2-я группа - мероприятия, выполнение которых может быть вынуждено отсрочено (их выполняют для предупреждения тяжелых осложнений, создания благоприятных условий для скорейшего излечения пораженных и возвращения их к трудовой деятельности, когда вынужденная задержка их выполнения неминуемо ведет к тяжелым осложнениям):

- ампутация конечности при ишемическом некрозе вследствие ранения магистральных сосудов;

- первичная хирургическая обработка ран со значительным разрушением мягких тканей, длинных трубчатых костей, магистральных сосудов, а также ран, зараженных отравляющими и радиоактивными веществами;

- наложение надлобкового свища при повреждении внебрюшинного отдела мочевого пузыря и уретры;

- наложение колостомы при внебрюшинных повреждениях прямой кишки.

3-я группа - мероприятия, включающие хирургические вмешательства, которые могут быть отсрочены, хотя это угрожает развитием ряда осложнений. Опасность их возникновения и распространения может быть уменьшена максимально ранним применением антибиотиков (по возможности внутривенно):

- первичная хирургическая обработка ран мягких тканей;

- некротомия при глубоких циркулярных ожогах шеи, груди и конечностей, не вызывающих расстройства дыхания и кровообращения;

- первичная обработка (туалет) сильно загрязненных ожоговых ран;

- обработка ран лица при лоскутных ранениях с наложением пластиночных швов;

- лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти.

- сосудистый шов (ручной или аппаратный);

- остеосинтез аппаратами внешней фиксации при сочетанной травме конечностей и таза;

- первичная хирургическая обработка ран кисти с выполнением пластических операций;

- первичный шов уретры при ранениях висячей части;

- торакотомия при острой эмпиеме плевры и массивном свернувшемся гемотораксе;

- декомпрессионная ламинэктомия при синдроме сдавления спинного мозга;

- наложение направляющих швов при разрывах и отрывах век с большим дефектом ткани;

- закрытие прободных ран глазного яблока;

- хирургическая обработка ранений костей и мягких тканей у тяжелопораженных с обширными дефектами лица и челюстей.

- устранение асфиксии (освобождение ротовой полости и верхних дыхательных путей от рвотных масс, искусственная вентиляция легких способом "изо рта в рот" или "изо рта в нос", использование воздуховода ТД-1);

- остановка наружного кровотечения (жгут, давящая повязка, закрутка), контроль за ранее наложенными жгутами и повязками;

- наложение и исправление ранее наложенных повязок;

- иммобилизация при переломах и обширных ранениях с помощью стандартных шин;

- введение анальгетиков и антибиотиков;

- прием внутрь противорвотных средств (диметкарб, диметпрамид, атропина сульфат);

- эвакуация пораженных на этап первой врачебной или квалифицированной медицинской помощи (ПМГ, ближайшее стационарное лечебное учреждение).

- устранение асфиксии всех видов;

- временная остановка наружного кровотечения, контроль за ранее наложенными жгутами;

- наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;

- новокаиновые блокады по показаниям;

- переливание плазмозамещающих растворов при травматическом и ожоговом шоке;

- катетеризация или пункция мочевого пузыря;

- транспортная иммобилизация поврежденных конечностей;

- введение антибиотиков, анальгетиков, столбнячного анатоксина;

- купирование первичной лучевой реакции (внутрь диметкарб, внутримышечно диметпрамид, диксафен, 0,1% раствор атропина сульфата, димедрол, феназепам);

- эвакуация пораженных на этап квалифицированной медицинской помощи.

Первая группа (хирургические пособия по жизненным показаниям):

- устранение всех видов асфиксии;

- остановка кровотечения любой локализации;

- комплексная терапия травматического и ожогового шока;

- лапаротомия при повреждении органов живота и таза;

- торакотомия при ранениях органов средостения, продолжающемся внутриплевральном кровотечении, открытом пневмотораксе, напряженном пневмотораксе при невозможности его устранения плевральными дренажами;

- трепанация черепа при нарастающем сдавлении головного мозга;

- операции по поводу анаэробной инфекции.

Вторая группа:

- операции по поводу некровоточащих ранений магистральных сосудов, особенно сопровождающихся ишемией конечностей;

- ампутации конечностей при ишемической гангрене, вызванной ранением магистральных сосудов;

- эпицистостомия при повреждении уретры и мочевого пузыря;

- наложение противоестественного заднего прохода при ранении прямой кишки;

- первичная хирургическая обработка ран, зараженных РВ и ОВ;

- туалет ожоговых ран, загрязненных РВ и ОВ.

Третья группа (хирургические вмешательства, которые могут быть отсрочены без опасности развития тяжелых осложнений):

- первичная хирургическая обработка необширных ран;

- репозиция закрытых переломов.

- восстановление и замещение функции кроветворения;

- переливание крови, костного мозга, лейкотромбовзвеси;

- уменьшение проявлений геморрагического синдрома - прямые переливания крови, переливание эпсилон-аминокапроновой кислоты, фибриногена, тромбоцитарной взвеси;

- детоксикация организма - переливание плазмозамещающих растворов, стимуляция диуреза;

- повышение иммунобиологических факторов защиты - переливание белковых растворов (альбумин, глобулин), введение витаминов, гормонов, ингибиторов протеолиза, усиленное питание);

- профилактика инфекционных осложнений и их лечение (антибиотики и сульфаниламиды).