"МР 2.4.8.0076-13. 2.4.8. Гигиена. Гигиена детей и подростков. Состояние здоровья детей и подростков в связи с состоянием среды обитания и условий жизнедеятельности. Алиментарная профилактика нарушений антиоксидантной, конъюгационной и элиминационной функций глутатионовой системы у детей, ассоциированных с воздействием ароматических углеводородов. Методические рекомендации"
(утв. Роспотребнадзором 20.08.2013)

1. Разработаны Федеральным бюджетным учреждением науки "Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения".

2. Утверждены руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 20 августа 2013 г.

3. Введены впервые.

1.1. Профилактическое питание организуют для детей дошкольных и других детских организованных коллективов, расположенных на территориях, где содержание ароматических углеводородов в атмосферном воздухе населенных мест выше установленных предельно допустимых концентраций. Решение по организации профилактического питания принимают специалисты органов Роспотребнадзора.

1.2. Профилактическое питание детей в организованных коллективах организуют юридические лица или индивидуальные предприниматели в соответствии с правилами оказания услуг общественного питания, санитарными правилами и настоящими методическими рекомендациями.

1.3. Проведение лабораторных исследований антиоксидантной, конъюгационной и элиминационной функций глутатионовой системы у детей на территориях с содержанием ароматических углеводородов в атмосферном воздухе населенных мест выше установленных предельно допустимых концентраций выполняется по запросу органов Роспотребнадзора. К исследованиям могут привлекаться научно-исследовательские организации и лечебно-профилактические учреждения, аккредитованные в установленном порядке для проведения исследований биологических объектов, материалов и сред, а также имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.

1.4. Исследования проводятся в соответствии с Национальным стандартом Российской Федерации ГОСТ Р 53434-09 "Принципы надлежащей лабораторной практики".

1.5. Требования к используемому оборудованию.

1.5.1. Измерительное оборудование должно соответствовать требованиям ИСО 10012:2003 "Системы менеджмента измерений. Требования к измерительным процессам и измерительному оборудованию".

1.5.2. Эксплуатация оборудования проводится в соответствии с техническим паспортом и руководством пользователя. Выполнение измерительных процессов должно проводиться при нормальных значениях климатических факторов внешней среды в соответствии с ГОСТ 15150-69 "Исполнение для различных климатических районов".

1.6. Требования к используемым реактивам и тест-системам.

Используемые реактивы и тест-системы должны иметь государственный сертификат соответствия и гарантированного срока использования. Исследования на тест-системах должны проводиться строго по инструкции производителя или специально разработанным стандартным операционным процедурам и исключать воздействие внешних факторов, способных повлиять на качество выполнения исследований.

1.7. Требования к оформлению отчета.

Отчет о результатах проведенного исследования является основным документом, подтверждающим результаты исследования и оценки функций глутатионовой системы, нарушение которых связано с воздействием ароматических углеводородов. Отчет должен содержать разделы: название исследования, название и адрес организации, даты начала и завершения исследований, цель и задачи исследования, схему проведения лабораторных исследований, перечень использованного оборудования, методы статистической обработки результатов, результаты исследования, представленные в виде обобщающих таблиц и графиков с соответствующей статистической обработкой и комментариями к ним, заключение. Отчет составляется ответственным исполнителем, утверждается руководителем организации и скрепляется печатью организации.

1.8. Требования к обеспечению качества лабораторных исследований.

Лабораторные исследования проводятся в соответствии с требованиями ГОСТ Р ИСО 15189-09 "Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности".

1.9. Требования к контрольным материалам и стандартным образцам.

Для контроля качества проводимых количественных лабораторных исследований используются стандартные образцы, контрольные материалы в стабилизированной форме. Каждый стандартный образец и контрольный материал должны иметь паспорт с указанием типа матрицы, диапазонов значений определяемых показателей в соответствии с методом анализа, срока годности материала, условий хранения.

1.10. Меры конфиденциальности.

Организация, проводящая исследования, и сотрудники, принимающие участие в проведении исследований, обязаны соблюдать конфиденциальность в отношении любых данных, полученных в ходе исследования, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

1.11. Требования к медико-биологическим исследованиям с участием людей в качестве субъекта.

Биомедицинские исследования с участием людей в качестве субъекта должны быть выполнены в соответствии с обязательным соблюдением этических принципов медико-биологических исследований, изложенных в Хельсинской Декларации 1975 г. с дополнениями 1983 г., с Национальным стандартом Российской Федерации ГОСТ Р 52379-05 "Надлежащая клиническая практика" (ICH E6 GCP), утвержденным Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27.09.2005 N 232-ст.

2.1. Методические рекомендации предназначены для специалистов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Настоящими методическими рекомендациями могут руководствоваться юридические лица и индивидуальные предприниматели, оказывающие услугу питания для детей в организованных коллективах.

Питание - существенный и постоянно действующий фактор, обеспечивающий поддержание нормального течения физиологических процессов жизнедеятельности, в частности, для реализации роста и развития организма, а также укрепление здоровья в детском возрасте.

Антиоксидантная защита - неспецифическая защитная реакция организма, оперативно реагирующая на чрезмерную активацию свободнорадикальных и перекисных реакций в организме.

Витамины - группа эссенциальных микронутриентов, участвующих в регуляции и ферментативном обеспечении большинства метаболических процессов.

Конъюгация - реакция синтеза чужеродного вещества с эндогенными молекулами или их группировками (аминокислоты, глюкуроновая или серная кислоты и др.), в результате чего образуются конъюгаты - более полярные, гидрофильные соединения, легко выводимые из организма.

Элиминация - удаление чужеродного вещества из организма, состоящее из двух процессов: нейтрализации путем биотрансформации и собственно экскреции.

Глутатионовая система - многокомпонентная система, включающая в себя комплекс ферментов (глутатионпероксидаза, глутатионредуктаза, глутатион-S-трансфераза, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа), осуществляющих конъюгационно-элиминационную функцию соединений во II фазе биотрансформации веществ.

Биотрансформация - биохимическое превращение проникающих в организм токсичных веществ, в результате чего образуются либо менее токсичные вещества (обезвреживание или детоксикация), либо соединения более токсичные, чем исходное вещество.

3.2.1. Исследование и оценка антиоксидантной, конъюгационной и элиминационной функций глутатионовой систем у детей проводятся в случаях, когда качество атмосферного воздуха населенных мест в отношении ароматических углеводородов не соответствует предельно допустимым концентрациям.

3.2.2. Обязательные показатели для исследования при оценке состояния антиоксидантной, конъюгационной и элиминационной функций глутатионовой системы у детей, проживающих в условиях загрязнения атмосферного воздуха ароматическими углеводородами (методы исследования показателей представлены в Прилож. 2):

а) содержание ароматических углеводородов в крови;

б) активность глутатионпероксидазы в сыворотке крови - для оценки состояния антиоксидантной функции глутатионовой системы;

в) активность глутатион-S-трансферазы в сыворотке крови - для оценки состояния конъюгационной и элиминационной функций глутатионовой системы.

3.2.3. Исследование обязательных показателей с отбором проб крови у детей выполняется по запросу органов Роспотребнадзора.

Забор крови осуществляется процедурной медицинской сестрой в специально оборудованном медицинском кабинете в соответствии с требованиями СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней".

Объем отобранной крови для выполнения исследований обязательных показателей составляет 5 куб. см.

3.2.4. Дополнительные показатели для исследования при оценке нарушений функций и процессов в организме у детей, проживающих в условиях загрязнения атмосферного воздуха ароматическими углеводородами (методы исследования показателей представлены в Прилож. 3):

а) содержание гидроперекиси липидов в сыворотке крови и малонового альдегида в плазме крови - для оценки состояния окислительных процессов;

б) активность супероксиддисмутазы и общей антиоксидантной активности сыворотки крови - для оценки состояния антиоксидантных процессов;

в) содержание общего белка и альбумина в сыворотке крови - для оценки состояния белкового обмена;

г) содержание глюкозы в сыворотке крови - для оценки состояния углеводного обмена;

д) содержание лептина в сыворотке крови - для оценки состояния энергетического обмена;

е) содержание витаминов , , , C в сыворотке крови - для оценки состояния витаминного обмена;

ж) активность АСАТ в сыворотке крови - для оценки проницаемости мембраны клеток печени;

з) содержание общего и прямого билирубина в сыворотке крови - для оценки состояния моторно-эвакуационной функции желчевыводящих путей;

и) фагоцитарное число в крови - для оценки неспецифической иммунорезистентности.

3.2.5. Исследование дополнительных показателей в крови выполняется выборочно по запросу органов Роспотребнадзора. Объем отобранной крови для выполнения исследований дополнительных показателей составляет 3 куб. см.

Перечень необходимого оборудования, расходных материалов, реактивов и тест-систем для выполнения исследований представлен в Прилож. 4, 5.

Показатели и критерии для оценки нарушения антиоксидантной, конъюгационной и элиминационной функций глутатионовой системы, процессов и систем, вовлеченных в биотрансформацию ароматических углеводородов у детей 3 - 7 лет, и целесообразность проведения алиментарной профилактики с учетом установленных нарушений представлены в табл. 1.

4.1. Основы профилактического питания для детей базируются на знаниях характера изменений антиоксидантной, конъюгационной и элиминационной функций глутатионовой системы в условиях неблагоприятного внешнесредового воздействия ароматических углеводородов, а также роли отдельных компонентов пищи в защите внутренней среды организма.

4.2. Защитное действие рационов питания детей в дошкольных образовательных учреждениях, расположенных на территориях с загрязнением атмосферного воздуха населенных мест ароматическими углеводородами, направлено на:

- нормализацию процессов энзиматического превращения жирорастворимых ароматических углеводородов в водорастворимые соединения, которые выводятся из организма;

- восстановление антиоксидантной функции глутатионовой системы;

- нормализацию конъюгационной и элиминационной функций глутатионовой системы;

- нормализацию функций, нарушение которых связано с повышенным содержанием в крови ароматических углеводородов (восстановление коферментных систем биотрансформации за счет компенсации дефицита витаминов группы B и C; усиление белоксинтезирующей функции печени; мембранопротективное действие; нормализация моторно-эвакуационной функции желчевыводящих путей);

- компенсацию повышенных затрат пищевых веществ, возникающих в результате действия ароматических углеводородов;

- нормализацию неспецифической иммунорезистентности организма.

4.3. Пищевые источники биологически активных веществ для профилактики и коррекции нарушений антиоксидантной, конъюгационной и элиминационной функций глутатионовой системы, процессов и систем, вовлеченных в биотрансформацию ароматических углеводородов, представлены в табл. 2.

4.4. Рекомендуемый набор продуктов для потребления детьми дошкольного возраста с нарушением функций глутатионовой системы, процессов и систем, вовлеченных в биотрансформацию ароматических углеводородов, представлен в табл. 3.

--------------------------------

<*> Допустимы отклонения от рекомендуемых норм питания +/- 5%.

4.5. Реализация профилактического эффекта питания достигается в том случае, если в организм ребенка ежедневно будут поступать биологически активные вещества, обладающие способностью восстанавливать функции детского организма (табл. 2, 3). Поэтому ежедневно в меню должны быть включены: молоко, кисло-молочные напитки с пробиотическим фактором, сметана, мясо, картофель, овощи, фрукты, соки, инстантные витаминно-минеральные напитки, хлеб, крупы, сливочное и растительное масла, сахар, соль йодированная. Остальные продукты (творог, рыба, сыр, яйцо и другие) - 2 - 4 раза в неделю.

4.6. В каждом учреждении должно быть примерное цикличное меню, рассчитанное не менее чем на 2 недели, составленное на основе рекомендуемого ассортимента продуктов питания, возраста и времени пребывания детей в дошкольном учреждении.

4.7. Меню должно содержать информацию о химическом составе каждого блюда, приемах пищи за каждый день и в целом за период его реализации. Наименования блюд и кулинарных изделий, указываемых в примерном цикличном меню должны соответствовать их наименованиям, указанным в использованных сборниках рецептур.

4.8. Распределение энергетической ценности (калорийности) суточного рациона питания детей на отдельные приемы пищи в зависимости от времени их пребывания в дошкольных организациях представлены в СанПиН 2.4.1.2660-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы в дошкольных организациях".

- Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

- ГОСТ 8.207-76 "Государственная система обеспечения единства измерений. Прямые измерения с многократными наблюдениями. Методы обработки результатов наблюдений. Основные положения".

- СанПиН 2.4.1.2660-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы в дошкольных организациях".

- МР 2.3.1.1915-04 "Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ".

- МР 2.3.1.2432-08 "Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации".

- Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25.10.2010 N 1873-Р "Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года".

- Постановление Правительства Российской Федерации от 15.08.1997 N 1036 "Правила оказания услуг общественного питания".

АОА - антиоксидантная активность

АСАТ - аспартатаминотрансфераза

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГН - гигиенический норматив

ГОСТ - Государственный стандарт

ИФА - иммуноферментный анализ

ИСО - Международная организация по стандартизации (от анг. ISO, International Organization for Standardization)

МДА - малоновый диальдегид

- предельно допустимая концентрация среднесуточная

ФАО - продовольственная сельскохозяйственная организация ООН (от англ. FAO, Food and Agricultural Organisation)

Количественное определение ароматических углеводородов (бензол, толуол, этилбензол, о-, м-, п-ксилол) в крови осуществляется методом газохроматографического анализа в соответствии с методическими указаниями, действующими в Российской Федерации (МУК 4.1.765-99, 4.1.764-99).

Определение массовой концентрации фенола в крови осуществляется газохроматографическим методом в соответствии с методическими указаниями, действующими в Российской Федерации (МУК 4.1.2108-06, 4.1.2107-06).

2.1. Определение активности глутатионпероксидазы в сыворотке крови

Активность глутатионпероксидазы в сыворотке крови определяется фотометрическим методом, основанным на принципе "сэндвич" иммуноферментного анализа, в соответствии с инструкцией к тест-системе ИФА.

3.1. Определение активности глутатион-S-трансферазы в сыворотке крови

Активность глутатион-S-трансферазы в сыворотке крови определяется фотометрическим методом, основанным на принципе твердофазного иммуноферментного анализа, в соответствии с инструкцией к тест-системе ИФА.

1.1. Определение содержания гидроперекиси липидов в сыворотке крови

Содержание гидроперекиси липидов в сыворотке крови определяется колориметрическим методом, основанным на измерении общей концентрации перекиси в образце сыворотки крови, в соответствии с инструкцией к тест-системе ИФА.

1.2. Определение содержания малонового диальдегида в плазме крови

Содержание малонового диальдегида в плазме крови определяется колориметрическим методом, основанным на взаимодействии тиобарбитуровой кислоты с низкомолекулярными диальдегидами (главным образом, малоновым) с образованием окрашенного комплекса, имеющего максимум светопоглощения при длине волны 532 нм, в соответствии с методикой определения содержания малонового диальдегида в плазме крови (Лифшиц В.М., Сидельников В.И. Биохимический анализ в клинике: Справочник. М.: МИА, 1998. 303 с.) или аналогичной.

1.3. Определение активности супероксиддисмутазы в сыворотке крови

Активность супероксиддисмутазы в сыворотке крови определяется фотометрическим методом, основанным на связывании образцов сыворотки крови человека с сорбированными в ячейках планшета антителами, специфичными к супероксиддисмутазе, в соответствии с инструкцией к тест-системе ИФА.

1.4. Определение антиоксидантной активности плазмы крови

Определение общей антиоксидантной активности плазмы крови осуществляется фотометрическим методом, основанным на реакции антиоксидантов, присутствующих в образце, с определенным количеством экзогенной перекиси водорода анализа, в соответствии с инструкцией к тест-системе ИФА.

2.1. Определение общего белка в сыворотке крови

Определение общего белка в сыворотке крови проводится фотометрическим методом, основанным на реакции ионов меди с белком в щелочной среде с образованием фиолетового комплекса, в соответствии с инструкцией к тест-системе.

2.2. Определение содержания альбумина в сыворотке крови

Содержание альбумина в сыворотке крови определяется фотометрическим методом, основанным на реакции бромкрезолового зеленого с альбумином в цитратном буфере окрашенного комплекса, в соответствии с инструкцией к тест-системе.

2.3. Определение содержания глюкозы в сыворотке крови

Содержание глюкозы в сыворотке крови определяется гексокиназным методом по конечной точке без депротеинизации в соответствии с инструкцией к тест-системе для определения глюкозы в крови.

2.4. Определение содержания лептина в сыворотке крови

Содержание лептина в сыворотке крови определяется фотометрическим методом, основанным на принципе "сэндвич" иммуноферментного анализа, в соответствии с инструкцией к тест-системе ИФА.

2.5. Определение содержания витамина в цельной крови

Содержание витамина в крови определяется микробиологическим тестом в микропланшетном формате с последующим турбидиметрическим анализом в соответствии с инструкцией к тест-системе ИФА.

2.6. Определение содержания витамина в сыворотке крови

Содержание витамина определяется микробиологическим тестом в микропланшетном формате с последующим турбидиметрическим анализом в соответствии с инструкцией к тест-системе ИФА.

2.7. Определение содержания витамина в сыворотке крови

Содержание витамина в сыворотке крови определяется микробиологическим тестом в микропланшетном формате с последующим турбидиметрическим анализом в соответствии с инструкцией к тест-системе.

2.8. Определение содержания витамина C в плазме крови

Содержание витамина C в плазме крови определяется микробиологическим колориметрическим тестом в микропланшетном формате в соответствии с инструкцией к тест-системе ИФА для определения витамина C в моче.

2.9. Определение содержания общего билирубина в сыворотке крови

Содержание общего билирубина в сыворотке крови определяется фотометрическим методом, основанным на взаимодействии общего билирубина с диазокомплексом 3,5-дихлорфенил-диазоний-тетрафлюороборатом с образованием окрашенного комплекса азобилирубина, в соответствии с инструкцией к тест-системе.

2.10. Определение содержания прямого билирубина в сыворотке крови

Содержание прямого билирубина в сыворотке крови определяется фотометрическим методом, основанным на взаимодействии прямого (конъюгированного) билирубина со стабилизированной солью диазония 3,5-дихлорфенил-диазоний-тетрафлюороборат (DPD) в кислой среде с образованием окрашенного комплекса азобилирубина, в соответствии с инструкцией к тест-системе.

2.11. Определение активности АСАТ в сыворотке крови

Активность АСАТ в сыворотке крови определяется кинетическим методом без активации пиридоксальфосфатом в соответствии с инструкцией к тест-системе.

2.12. Определение фагоцитарной активности лейкоцитов крови

Определение фагоцитарной активности лейкоцитов крови осуществляется методом световой микроскопии, основанным на регистрации поглощения объектов фагоцитоза, в соответствии с методикой определения фагоцитарной активности лейкоцитов (Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник под редакцией В.В. Меньшикова. М.: Медицина, 1987, 368 с.) или аналогичной.